1、1,腹膜透析,2,腹膜透析定義,利用患者腹膜的半滲透膜特性，向腹腔內(nèi)灌入一定量的生理性腹膜透析液，通過彌散、對流和超濾的原理，清除體內(nèi)過多的代謝廢物和水分，糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,3,腹膜透析液的常見配方組分,葡萄糖、鈉、氯、乳酸鹽、碳酸氫鹽、鎂、鈣、氨基酸等 （1）透析液用水必須嚴(yán)格無菌和無內(nèi)毒素。 （2）透析液電解質(zhì)濃度與正常血漿相近，并可按臨床情況予以調(diào)整。 鈉離子濃度為132mmol/L，略低于正常血漿濃度，有利于糾正腎功能衰竭時鈉潴留； 氯離子濃度為103mmol/L； 鈣離子濃度為1.251.75mmol/L； 鎂離子濃度為0.250.75mmol/L。,4,腹

2、膜透析液的常見配方組分,透析液中一般不含鉀離子，有利于清除體內(nèi)過多鉀離子，維持正常血鉀濃度，但有低鉀血癥時，可臨時在透析液中加入鉀鹽，每升腹膜透析液加10%氯化鉀溶液3ml，其鉀離子濃度近4mmol/L。 （3）透析液濃度一般略高于血漿滲透濃度，有利于體內(nèi)水清除，故可根據(jù)體內(nèi)水潴留程度適當(dāng)提高透析液的滲透濃度。目前多以葡萄糖維持滲透濃度，一般用1.5%葡萄糖腹膜透析液作為基礎(chǔ)，其滲透濃度為346mOsm/L；若需增加體內(nèi)水分清除，可用2.5%葡萄糖濃度。每升透析液中每提高1%葡萄糖濃度可增加滲透濃度55mOsm/L。現(xiàn)有腹膜透析液中最大葡萄糖濃度為4.25%，其滲透濃度最高者為490mOsm/

3、L（一般每日限用一次或不用。 （4）腹膜透析液pH值為5.05.8。目前均以乳酸鹽為堿基，它進(jìn)入體內(nèi)后經(jīng)肝臟代謝為碳酸氫根離子。,5,腹膜透析的優(yōu)點,安全、簡便、有效，易于操作 利用自身腹膜，生物相容性好 有效地延緩殘存腎功能的下降 緩慢持續(xù)透析，血流動力學(xué)穩(wěn)定 受地點、空間和人員的限制相對較小 透析治療后生活和工作自由度較高 居家治療，交叉感染機(jī)率低,6,腹膜透析的缺點,如操作不當(dāng)，有發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險 會丟失較多的蛋白質(zhì)，尤其是發(fā)生腹膜炎時 糖尿病患者有升高血糖的風(fēng)險 居家治療衛(wèi)生要求相對較高 病人、家屬及相關(guān)人員均須培訓(xùn),7,腹膜透析的適應(yīng)癥,急性腎衰竭：若無禁忌證均可選擇腹膜透析 慢性腎

4、衰竭: 若無絕對禁忌證均可行腹膜透析 下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析 嬰幼兒和兒童 血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗 凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向 殘余腎功能較好 偏好居家治療，或需要白天工作、上學(xué)者 農(nóng)村地區(qū)和遠(yuǎn)離中心城市的邊遠(yuǎn)地區(qū)患者,8,腹膜透析的適應(yīng)癥,中毒性疾病 對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析禁忌證或無條件進(jìn)行血液透析患者，可腹膜透析治療 其他 充血性心力衰竭 急性胰腺炎 肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療 經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持,9,腹膜透析的禁忌癥,慢性或反復(fù)發(fā)作性腹腔感染或腹腔內(nèi)腫瘤廣泛腹膜轉(zhuǎn)移導(dǎo)致患者腹膜廣泛纖維化、粘連 硬化性腹膜炎、腹膜缺損 嚴(yán)重皮膚病，腹壁廣

5、泛感染或大面積燒傷,10,腹膜透析的禁忌癥,相對禁忌證 新近的腹腔手術(shù) 腹部有外科引流管或新近傷口 嚴(yán)重的全身性血管病變 多發(fā)性血管炎、嚴(yán)重動脈硬化 炎癥性或缺血性腸病或反復(fù)發(fā)作的憩室炎、 腸梗阻 嚴(yán)重的椎間盤疾病 晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤或巨大多囊腎 嚴(yán)重的慢性阻塞性肺氣腫 其他 不能耐受腹膜透析、不合作或精神障礙,11,腹膜透析操作,一、腹膜透析治療模式及指征 二、間歇性腹膜透析（IPD） 三、持續(xù)性非臥床腹膜透析操作（CAPD） 四、自動化腹膜透析（APD）,12,腹膜透析概念,腹膜透析,PERITONEAL TISSUE BLOOD 腹膜組織 血液,Membrane,PERITONEAL

6、 CAVITY DIALYSATE 腹腔 透析液,腹膜,13,腹膜透析示意圖,14,腹膜透析周期,是指將一定量腹膜透析液灌入腹腔內(nèi)，停留一段時間后，又部分或全部引流出腹腔的過程。,15,腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運,16,溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差成正比 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運與物質(zhì)分子量有關(guān) 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運速度：H2O、K+、Cl-、Na+、P3+ 尿素（2h）、肌酐（8h）、尿酸（12h）,腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特征,17,腹膜透析超濾與血漿溶質(zhì)和腹透液濃度有關(guān),血漿溶質(zhì)：BUN 0.357mmol滲透壓 3.57mOsm/L 腹透液濃度： 1.5%腹透液 不超濾 2.5%腹透液 200-300ml 2h滲透壓平衡 4.

7、25%腹透液 350ml 4h滲透壓平衡,18,腹腔淋巴回流-失超濾和清除率下降的主要原因,生理鹽水1000ml，淋巴回流33ml/h 回流量主要影響因素： 腹膜靜水壓 腹膜生理狀態(tài) 透析方式 其他,19,腹膜透析治療模式,間歇性腹膜透析（IPD) 持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)； 夜間間歇性腹膜透析(NIPD) 持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析 (TPD) 日間非臥床腹膜透析（DAPD）,由自動循環(huán)式腹膜透析機(jī)操作時，又稱為自動腹膜透析(APD),20,腹膜透析治療模式的選擇,腹膜轉(zhuǎn)運功能 尿素Kt/V及肌酐清除率 營養(yǎng)狀態(tài) 殘余腎功能等,21,間歇性腹膜透析（IPD）,22,I

8、PD 選擇指征,23,IPD 注意事項及評價,一般仰臥位進(jìn)行透析，減少疝及透析液滲漏的發(fā)生。 由于透析時間較短，特別在患者殘余腎功能進(jìn)行性喪失時，易出現(xiàn)透析不充分。 由于透析液在腹腔停留時間短，對鈉的清除較差，易導(dǎo)致鈉潴留。 透析液頻繁進(jìn)出入腹腔，病人一般須臥床休息，活動受限。,24,持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）,常規(guī)CAPD透析液交換次數(shù)：3-5次/天 每次透析液量：1.5-2L/次 透析液在腹腔留置時間：4-6h/日，10-12h/夜,25,CAPD 特征,在一天24h內(nèi)，病人腹腔內(nèi)基本上都留置有透析液在與血液進(jìn)行透析交換 白天，病人只在更換透析液的短暫時間內(nèi)不能自由活動，而其它時間病

9、人可自由活動或從事日常工作 CAPD在近30年來已作為終末期腎臟疾?。‥SRD）腹膜透析病人的長期維持治療模式,26,CAPD注意事項及評價,27,持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）操作,常用的CAPD方案： 每天交換透析液4次，每周透析7天，一般根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)葡萄糖濃度透析液。 每天更換透析液的時間：早上7Am-8Am 中午12N-1pm 下午4pm-5pm 晚上8pm或睡覺前 具體時間也可彈性調(diào)整以適應(yīng)患者的生活方式。,CAPD方案需個體化，以保證病人充分透析。,28,雙連袋可棄式“Y”形管道系統(tǒng)示意圖,1、新透析液袋 2、 “Y”型管的新透析液袋分支 3、 “Y”型管引流袋分支 4、

10、引流袋 5、“Y”型管的主干,1,2,3,4,5,29,換液操作流程,30,1,3,換液操作步驟 第一步,清潔工作臺面，準(zhǔn)備所需物品,戴好口罩,六步法洗手,2,31,打開延伸短管接頭上的小帽，將“Y”形管主干與延伸短管連接。,換液操作步驟 第二步,3,檢查透析液,移出延伸短管,1,2,32,打開延伸短管上的旋鈕，引流病人腹腔內(nèi)的液體 進(jìn)入引流袋，引流完畢后關(guān)閉延伸短管上的旋鈕,換液操作步驟 第三步,關(guān)閉與新透析液袋相連的“Y”形管分支，折斷新透析液袋輸液管內(nèi)的易折閥門桿,1,2,33,打開與新透析液袋相連的“Y”型管分支上的管夾，進(jìn)行灌入前沖冼，沖冼時間約為5秒鐘，沖冼液大約30-50ml左右

11、被引入引流液袋,換液操作步驟 第四步,1,2,灌入前沖洗完畢后，關(guān)閉與引流袋相連的“Y”型管分支上的管夾，,34,關(guān)閉與引流袋相連的“Y”形管分支上的管夾，打開延伸短管上的旋鈕，使新的透析液灌入病人腹腔，灌入完畢后關(guān)緊延伸短管上的旋鈕同時夾緊與新透析袋連接的“Y”型管分支,換液操作步驟 第五步,35,1,2,觀察引流袋內(nèi)引流液情況，稱重后棄去,“Y”形管主干末端接頭與延伸短管接頭分離，將碘伏帽擰在延伸短管接頭上,換液操作步驟 第六步,36,注意事項及評價,更換透析液時，要注意環(huán)境清潔、光線充足，交換透析液的場所要定期打掃衛(wèi)生并定期空氣消毒 應(yīng)注意檢查透析導(dǎo)管與外接管道之間的緊密連接，避免脫落并

12、腹腔外管路扭曲 每次操作前需仔細(xì)檢查管路有無破損，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即更換 注意腹膜透析導(dǎo)管保護(hù)，進(jìn)行腹膜透析操作時應(yīng)避免牽拉擺動腹膜透析導(dǎo)管 操作時不可接觸剪刀等銳利物品 在進(jìn)行接頭連接時應(yīng)注意無菌操作，避免接頭污染 碘伏帽一次性使用 每6個月應(yīng)更換一次外接短管，如有破損或開關(guān)失靈時應(yīng)立即更換,37,自動化腹膜透析 (APD),腹膜透析機(jī)是一種自動控制透析液循環(huán)進(jìn)出腹腔的機(jī)器，簡稱為循環(huán)機(jī)或腹膜透析機(jī) 西方國家利用腹膜透析機(jī)進(jìn)行自動腹膜透析已成為腎臟替代治療中增長最快的一種形式 美國新開管進(jìn)行腹膜透析病人中有33%的選擇自動腹膜透析；2007年，美國腹膜透析病人中59%選擇APD 比利時、丹麥、芬

13、蘭等歐洲國家約60%腹膜透析患者選擇APD 希臘、意大利、西班牙、荷蘭和英國：30%-40%腹膜透析患者在行APD治療 澳大利亞和新西蘭，APD占腹膜透析患者的42%,38,自動化腹膜透析 (APD),39,APD的優(yōu)勢,利用機(jī)械裝置自動完成腹膜透析過程中透析液的交換過程：操作簡單 病人可利用腹膜透析機(jī)在家里進(jìn)行自動腹膜透析，且對病人或其助手的負(fù)擔(dān)不會太重 自動腹膜透析可以在晚上病人休息時進(jìn)行，在白天，病人及助手可不受任何牽絆地從事日?；顒由踔羺⒓庸ぷ?，使病人在某種程度上恢復(fù)到健康人的作息節(jié)律，對調(diào)整病人的社會角色，緩解病人的精神壓力大有好處 降低腹膜炎的發(fā)病率,40,手工操作與自動化腹膜透析

14、主要優(yōu)缺點,手工操作腹膜透析 自動化腹膜透析 透析設(shè)備要求 簡 單 復(fù)雜，需要一臺腹 膜透析機(jī) 醫(yī)療費用 相對低 相對高 病人依從性 相對差 相對好 操 作 相對復(fù)雜，費時 簡單，不費時 白天活動 受限 不受限 腹膜炎發(fā)生率 相對高 相對低,41,APD透析模式選擇,夜間間歇性腹膜透析(NIPD) 持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD) 潮式腹膜透析 (TPD),42,夜間間歇性腹膜透析（NIPD）,43,NIPD 特征,適于行CAPD伴有腹內(nèi)壓升高、出現(xiàn)腰背痛、疝氣、腹膜透析管周滲漏以及腹膜高轉(zhuǎn)運者 由于透析時間較短，故對大、中分子物質(zhì)的清除較差,44,持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）,45,持續(xù)循環(huán)腹膜

15、透析（CCPD）,夜間透析液交換（2-3L/次，2.5-3h） 白天透析液一般在腹腔內(nèi)留置14-16h,46,CCPD 適用指征,47,潮式腹膜透析（TPD）,48,潮式腹膜透析（TPD）,透析開始時患者腹腔內(nèi)灌入一定容量的透析液 每個透析周期只引流出腹腔內(nèi)部分透析液，并用新鮮透析液替換 直到透析治療結(jié)束后再將腹腔內(nèi)所有的液體盡可能引流出來。,49,日間非臥床腹膜透析（DAPD）,透析劑量同CAPD，但透析只在白天進(jìn)行，夜間排空腹腔。 適合于腹膜高轉(zhuǎn)運及超濾不良患者。 具體操作流程同CAPD操作。,50,腹膜透析的充分性指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn),51,透析不充分的原因,一、透析方案 腹膜透析液存留腹腔時間過

16、短 有效透析時間過短 透析劑量不足,52,透析不充分的原因,二、患者方面 殘余腎功能減退 腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性改變 腹膜交換面積減少,53,提高透析充分性,患者透析處方個體化 在制定初始腹膜透析處方時，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運特性制定個體化透析方案。,54,提高透析充分性,保護(hù)殘余腎功能 根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時調(diào)整方案，勿長期使用高滲透析液追求過分超濾 禁用腎毒性藥物 及時控制各種感染 ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護(hù)作用 復(fù)方-酮酸片對殘腎功能有保護(hù)作用 使用生物相容性高的透析液（碳酸氫鹽、高分子多聚

17、糖、氨基酸等）,55,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,透析開始2-4周后應(yīng)行PET試驗，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每6個月復(fù)查一次PET。 如臨床懷疑腹膜功能改變時，應(yīng)及時復(fù)查PET；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。,56,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,腹膜平衡試驗（PET）的測定標(biāo)本采集 前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。 準(zhǔn)備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。 患者取坐位，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量。 患者取仰臥位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400m

18、l時，囑病人左右翻身，變換體位。,57,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,腹膜平衡試驗（PET）的測定標(biāo)本采集 在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標(biāo)本： 從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，搖動2-3次。 消毒加藥口。 用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。 留存標(biāo)本并作標(biāo)記。,58,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,腹膜平衡試驗（PET）的測定標(biāo)本采集 腹腔保留2小時時，同時抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。 腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。 搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。 測定引流量。,59,定期評估腹膜轉(zhuǎn)運特性,腹膜平衡試驗（PET）的測定標(biāo)本采集 測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，由于