1、下肢動脈血栓閉塞介入術(shù)后溶栓護理,科室：中心ICU 主講人：孫湘,目 錄,概念,適應(yīng)癥,工作原理,健康宣教,護理,5,是指自心臟或近側(cè)動脈壁脫落或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體缺血以至壞死的一種病理過程，一般為急性。 動脈栓塞： 一般都是急性發(fā)作的，來源于心臟或動脈壁脫落的血栓或粥樣斑塊等栓子隨血流向遠端動脈流動，卡在口徑比栓子小的動脈并堵塞管腔，發(fā)生肢體、器官和組織的缺血和壞死。,概念,下肢動脈血栓：,高危人群及好發(fā)部位,動脈栓塞 高危人群： 中老年人，有高血壓、高血脂、高（血液）粘度、高煙癮的人，特別對于有冠心病、發(fā)作心梗的人、房顫的人、動脈粥樣硬化和腹主動脈瘤的人是

2、高發(fā)動脈栓塞的人群。另外，動脈損傷、惡性腫瘤和心臟粘液瘤，也是發(fā)生動脈栓塞的原因。 好發(fā)部位： 根據(jù)統(tǒng)計，動脈栓塞高發(fā)于下肢，最常見的是股動脈，其次是髂動脈和腹主動脈分叉，上肢動脈有3/4發(fā)生于肱動脈，另外，腹腔內(nèi)臟動脈也可能發(fā)生，最常見的表現(xiàn)是腸系膜動脈栓塞引起的小腸壞死。,1心源性：最常病因是心源性，過去，以風濕性心臟病為主。在風濕性心臟病中，尤其是二尖瓣狹窄時，心房內(nèi)血流滯緩加上內(nèi)膜的風溫病變，血液中纖維易附著心房壁形成血栓；近年來，心臟源的性質(zhì)和相應(yīng)的發(fā)病率有變化，風濕性心臟病不像以前占絕對優(yōu)勢，相反動脈硬化和心肌梗塞起了更重要作用，冠狀動脈心臟病，特別當心肌梗塞，左心室擴大，收縮乏力

3、，血液不能排空時，更易發(fā)生血栓形成。 2血管源性：動脈瘤、動脈硬化時動脈硬化粥樣物質(zhì)形成的栓塞，近來有所增加。大的栓塞可來源于大的動脈粥樣物質(zhì)、血栓和膽因醇結(jié)晶的混合物，脫落到動脈循環(huán)。小的栓塞由于膽因醇結(jié)晶的釋放或由于潰瘍性動脈硬化斑點脫落引起。 3醫(yī)源性：心臟人工瓣膜置換和人工血管移植、動脈造影、血液透析的動靜脈瘺、動脈內(nèi)留置導(dǎo)管，動脈疾病的腔內(nèi)治療，都可能引起動脈栓塞。,病因,臨床表現(xiàn),1、疼痛：突然發(fā)生劇烈的患者疼痛，為最早出現(xiàn)的癥狀。部分病人僅感酸痛或呈鈍痛，少數(shù)病人疼痛并不明顯，而是感覺喪失與麻木。肢體遠端疼痛是最為劇烈，活動時產(chǎn)痛加重，因而使活動受限。靜息痛，在休息時間也可感到肢

4、體疼痛、麻木和感覺異常，尤以夜間最為明顯 2、感覺異常和運動障礙：栓塞部位遠端由于周圍神經(jīng)的缺血而引起感覺及運動的障礙。出現(xiàn)感覺的喪失或感覺異常，自覺患肢麻木，有針刺樣感；栓塞近端有感覺過敏區(qū)或感覺減退區(qū)，感覺異樣為襪套式；下肢易麻痹，活動無力，可出現(xiàn)足下垂。在活動或行走一段距離后出現(xiàn)肌肉疼痛、痙攣和疲乏無力，這時患者常需要停止活動或行走休息數(shù)分鐘后才能繼續(xù)活動和行走，這種現(xiàn)象醫(yī)學(xué)上稱之為“間歇性跛行 ,血流受阻血供減少后，局部組織出現(xiàn)缺血缺氧，生理生化技能發(fā)生紊亂而致疼痛抽筋 .腿抽筋 3、皮色蒼白：動脈栓塞后，由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血液排空，皮膚呈蠟樣蒼白。若皮下淺血管仍有少量血

5、液存留，亦可出現(xiàn)青紫色斑塊及條紋，病久發(fā)生壞死呈紫黑色，以足遠端明顯。淺表靜脈萎邉，毛細血管充盈緩慢，腓腸肌呈生面團樣。 4、皮溫降低：皮膚溫度明顯降低，觸之冰涼，受累肢體皮溫降低比栓塞部位低一個關(guān)節(jié)面，越遠降低越明顯，而且界限清楚。腹主動脈末端栓塞者，皮溫改變約在雙側(cè)大腿和臀部，髂總動脈約大腿下部，股總動脈約在大腿中部，動脈約在小腿下部。 5、動脈搏動減弱或消失：栓塞動脈處常有壓痛，其遠端脈搏減弱或消失。栓塞肢體嚴重缺血4-6小時，即可發(fā)生壞死。,下肢動脈急性栓塞 均有患側(cè)肢體“5P”征：即疼痛（Pain）、麻木（Parasthsia）、運動障礙（Paralysis）、厥冷蒼白（Palor）

6、、動脈搏動消失（Pulseless），就診時間為發(fā)病后822h。,溶栓技術(shù)要求及時機選擇,技術(shù)要求：送入導(dǎo)管后，作診斷性血管造影，明確阻塞程度、部位，將導(dǎo)管插至血栓上方或是導(dǎo)管頭盡可能包埋在血栓內(nèi)注藥。（導(dǎo)管接近血栓，可提高局部藥物濃度，提高溶栓效果，尿激酶直接激活血栓表面的纖維蛋白溶解酶原）注入尿激酶溶栓，剛開始溶栓時，最少5-10min造影監(jiān)測一次，再次造影觀察血栓溶解情況。（情況1：如完全再通，再注入50萬單位，拔管回病房繼續(xù)治療。如血栓沒有融開或動脈閉塞，保留溶栓導(dǎo)管，回病房繼續(xù)用微量泵） （情況2：保留導(dǎo)管回病房，將導(dǎo)管接輸液泵以每小時尿激酶10萬U連續(xù)溶栓。觀察患肢血運情況，24h

7、后再次去介入導(dǎo)管室造影。了解血栓是否溶解，如果未完全溶解繼續(xù)原方案治療，一般導(dǎo)管保留2-5d后拔除。）低分子肝素5000U皮下注射，每日2次。導(dǎo)管操作一定要輕柔，以免損傷動脈壁，引起術(shù)后下肢滲出水腫。 溶栓時機選擇：對于新鮮血栓，病程在3d以內(nèi)者，溶栓有效率高達100%。急性血栓形成的溶栓療效優(yōu)于慢性。從理論上講，病程越長，血栓機化的可能性越大，而機化的血栓不能為尿激酶所溶解。但近來臨床實踐表明，病程較長的髂股動脈阻塞并不意味著阻塞段一定機化，溶栓后仍有較高的再通率。,工作原理,1穿刺部位選擇： （1）對單側(cè)下肢病變患者，采用健側(cè)股動脈穿刺逆行插管，主要是因為溶栓術(shù)后穿刺部位壓迫時間長（最少3

8、0min），術(shù)后加壓包扎時間長（最少24h），這些措施若發(fā)生在患側(cè)易引起新的血栓形成。 （2）其次是局部穿刺及長時間導(dǎo)管操作對穿刺動脈造成損傷，也可成為誘發(fā)血栓形成的因素。如在患肢對側(cè)股動脈或左側(cè)肱動脈穿刺，導(dǎo)管插至髂外動脈。行健側(cè)股動脈穿刺，用導(dǎo)絲試探穿過閉塞段，如阻力較大，可能為斑塊狹窄，切忌用暴力，以免造成血管夾層或斑塊脫落致形成新的阻塞。遠端阻塞可能影響有效側(cè)支循環(huán)的建立。如導(dǎo)絲通過血栓，用導(dǎo)管反復(fù)穿插及抽取血栓，建立潛在通道，為溶栓 “鋪路”，對于大動脈如股動脈或合并髂外動脈血栓，可用球囊反復(fù)拖拽、將大血栓裂為小血栓，對于狹窄段，可用球囊擴張，如閉塞段較長，可用長導(dǎo)絲可深入到足背動脈

9、。 （3）雙下肢病變，采用左腋動脈穿刺。因為首先此部位術(shù)后易加壓包扎；其次從左側(cè)腋動脈進入導(dǎo)管后，易進入降主動脈，導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎少，易操作，而右側(cè)腋動脈送入導(dǎo)管后再向下進入降主動脈時需通過主動脈弓，轉(zhuǎn)彎多，不易操作；再者，右側(cè)鎖骨下動脈起源于頭臂干，若導(dǎo)管在體內(nèi)操作時間長，其上有血栓脫落時易進入腦內(nèi)，而左側(cè)相對機會較少。穿刺時盡量采用單壁穿刺，同時使用動脈鞘，以減少對局部血管損傷，降低溶栓后穿刺點血腫、滲血發(fā)生。,心理護理：肢體動脈栓塞患者，由于起病急，病情發(fā)展快及患體劇烈疼痛，表現(xiàn)為極度恐懼、焦慮，讓患者認識手術(shù)的重要性和拖延的風險，并向其介紹成功病例增加患者的信心，配合治療。 指導(dǎo)患者絕對臥床休

10、息，肢體禁冷、熱敷及按摩 盡快做好術(shù)前準備：急查血常規(guī)，出凝血時間，凝血酶原時間，肝功能及術(shù)野備皮等。,術(shù)前護理,術(shù)后護理,（1）體位護理：術(shù)后臥床休息，床頭適度抬高，患肢自然伸直、制動，絕對保持動脈鞘管位置不變，24h后可抬高床頭3045，適度在床上運動，但應(yīng)防止鞘管滑脫、局部出血。 （2）患肢護理：抬高患肢1530，密切觀察皮膚溫度、膚色、感覺、患肢疼痛、肌力及動脈搏動情況，并與術(shù)前比較，拔出動脈導(dǎo)管時需防止穿刺點血栓形成，致動脈栓塞?；贾珖澜洹岱?，以免血管收縮，減少血供，加重局部缺血和缺氧，或組織代謝增高。加重缺血、缺氧，發(fā)生皮膚燙傷。如皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，疼痛麻木感減輕或消失，皮膚

11、溫暖，摸到足背動脈，表示動脈血流恢復(fù)通暢。 出血的監(jiān)測和護理。出血為使用尿激酶和肝素鈉治療的主要不良反應(yīng)，在用藥過程中，監(jiān)測部分凝血活酶時間（KPTT）、凝血酶原時間（PT），注意動脈穿刺部位有無出血與腫脹情況，如發(fā)生出血或血腫，立即在無菌操作下壓迫穿刺部位上方一指處的動脈。觀察神志等神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征，觀察全身皮膚、粘摸有無出血傾向，觀察痰液、尿色、大便顏色，及時發(fā)現(xiàn)出血。減少有創(chuàng)操作，口腔護理時動作應(yīng)輕柔，以免引起或加重出血，給予易消化飲食，避免引起消化道出血。 （3）溶栓與抗凝治療的護理：藥物的使用。帶導(dǎo)管回來的要注射泵注入尿激酶。注意其用量，皮下注射肝素鈉時，囑其按壓至少15分鐘左右

12、。,（4）動脈鞘的護理：術(shù)后繃帶壓迫鞘管穿刺部位，保持鞘管通暢，尿激酶使用完畢后用肝素稀釋液封管。 介入治療期間可繼發(fā)動脈栓塞，常見原因為插管時損傷血管壁；導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時間長，使血小板在局部沉積形成血栓，拔管時造成栓塞；術(shù)后穿刺部位壓迫過緊，使血流受阻，血栓形成1。拔管后加壓包扎穿刺部位，壓迫的力度不宜過大，以可觸及動脈搏動為宜，壓迫時間不宜過長，2030min即可，密切監(jiān)測穿刺點極其周圍狀況，注意有無血腫、局部發(fā)熱、疼痛，觀察軟組織硬度等。 （5）術(shù)后予心電監(jiān)護，BP、SpO2%、R、24h出入量等，注意其并發(fā)癥，急性肢體動脈栓塞大多繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病等原發(fā)病，術(shù)后易發(fā)生心衰、腎功衰竭、

13、呼吸功能障礙、肺部感染等并發(fā)癥。觀察神志、瞳孔等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，觀察呼吸運動，注意有無胸悶和呼吸困難。做好肺部護理，指導(dǎo)病人正確咳痰，施行深呼吸訓(xùn)練，必要時行超聲霧化吸入，預(yù)防肺部感染和呼吸功能障礙。加強皮膚護理，預(yù)防褥瘡發(fā)生。,（6）心理護理：病人除因患病住院所致的工作、家庭、社會和經(jīng)濟方面的心理問題外，最大的心理問題是對治療效果的擔憂。大多數(shù)病人有焦慮、煩躁、緊張甚至恐懼的表現(xiàn)。鼓勵家屬探視，以滿足病人的親情需要，減輕和解除孤獨感，減輕心理負擔。減輕疼痛。疼痛是病人生理和心理的一種感受，精神因素可增加疼痛感，疼痛也可產(chǎn)生憂郁感。給予解釋、安慰，減輕其心理負擔，分散其注意力，并取適當?shù)捏w位，適時運用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑減輕疼痛。尊重關(guān)心病人。與病人接觸過程中態(tài)度和藹、語言和善，理解病人所經(jīng)受的痛苦。在施行治療、護理操作前，說明操作內(nèi)容、征得病人的同意與合作，使病人產(chǎn)生被接納、受到尊重與重視的感覺。 （7）功能鍛煉：術(shù)后24 h即可開始床上輕度運動，指導(dǎo)其適度改變體位，注意防止動脈鞘脫出。拔出動脈鞘后，恢復(fù)期指導(dǎo)臥床患者做足背伸曲動作，促進小腿深靜脈血液回流，防止血栓再次形成；早期運動可預(yù)防肢體靜脈血栓形成，可向病人講解運動的目的，消除顧慮和增加信心?？刂七\動量由小到大和適度運動,健康宣教