1、.,1,濕疹的安全治療問(wèn)題,李林峰 北京大學(xué)第三醫(yī)院,.,2,基本概念,濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國(guó)的中譯名“濕疹”則完全忠實(shí)了原文。,.,3,祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí),2000多年前，我國(guó)的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。 繡球風(fēng)、四彎風(fēng)、鵝掌風(fēng) 中醫(yī)并無(wú)“濕疹”這一診斷名稱。,.,4,濕疹,由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥 具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈 容易復(fù)發(fā) 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,.,5,濕疹是臨床診斷,臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚

2、等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。,.,6,對(duì)皮炎濕疹的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一,濕 癢 過(guò)敏 IV型變態(tài)反應(yīng) 發(fā)物 濕毒,.,7,ICD-10濕疹與皮炎,1. 特應(yīng)性皮炎。 2. 脂溢性皮炎。 3. 尿布皮炎。 4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。 5. 刺激性皮炎。 6. 非特異性接觸性皮炎。 7. 剝脫性皮炎。 8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。,.,8,9. 慢性單純性苔蘚和癢疹。 10. 瘙癢癥。 11. 其他：包括盤狀濕疹、汗皰疹、自身敏感性皮炎、感染性皮炎、間擦紅斑、白色糠疹、其他特異性皮炎和未分類濕疹。,ICD-10,.,9,流行病學(xué),本病是皮膚科常見(jiàn)病 中國(guó): 患病率約為7.5% 美國(guó)

3、:10.7%,.,10,多不致命，但影響生活質(zhì)量,缺乏自信或沮喪：83.7 對(duì)日常生活有影響：76.7 影響衣著：87.2 影響社交活動(dòng)：82.6 影響工作學(xué)習(xí)：84.9,.,11,預(yù)后差,85%復(fù)發(fā) Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.,.,12,皮炎濕疹的病因復(fù)雜,內(nèi)部因素: 免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等) 系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等) 遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙 外部因素:

4、過(guò)敏原、刺激原、微生物 環(huán)境溫度或濕度變化、日曬 社會(huì)心理因素,.,13,診斷,臨床表現(xiàn),必要時(shí)實(shí)驗(yàn)檢查 特殊類型的濕疹 根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹 非特異者 根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹,.,14,診斷流程,（1）排除類似濕疹的其它疾病，如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤、嗜酸細(xì)胞增多癥、培拉格病等； （2）排除具有濕疹皮損的先天性疾病，如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；（3）排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎，

5、如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、淤積性皮炎、多形性日光疹等。,.,15,治療,主要目的是控制癥狀、減少?gòu)?fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量。治療必須從整體考慮，重視長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)療安全。,.,16,安全治療,明確診斷 規(guī)范治療 選擇相對(duì)安全的療法或藥物,.,17,病例,病例，男，30歲，因瘙癢，起皮疹在外院診為濕疹，常規(guī)治療1月無(wú)效，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素內(nèi)用后加重，來(lái)診,.,18,.,19,分析,表現(xiàn)符合濕疹 治療無(wú)效？ 診斷？,.,20,仔細(xì)查體：疥瘡結(jié)節(jié)和隧道,.,21,修正診斷：1.疥瘡 2.疥瘡性濕疹 治療：同時(shí)治療疥瘡和濕疹,.,22,病例,男性，60，顏面部紅斑間斷發(fā)作4年，一直按照脂溢性皮炎治療

6、，用藥有效，但反復(fù)復(fù)發(fā)，最后因?yàn)轭伱?、頸部、雙手、雙上肢均出現(xiàn)皮損，劇烈瘙癢，持續(xù)數(shù)日不褪住院治療。 查體顏面、頸部、雙手、雙上肢大片紅班、滲出。 脂溢性皮炎？,.,23,治療后斑貼試驗(yàn)：環(huán)氧樹脂,.,24,職業(yè)史：工作中接觸乙酸乙酯、環(huán)氧樹脂、丙酮等多種化學(xué)物質(zhì)，雖然現(xiàn)癥可以經(jīng)治療消退，但不能控制復(fù)發(fā)，每每于進(jìn)工作間后發(fā)作。 終診斷：氣源性接觸性皮炎（環(huán)氧樹脂） 職業(yè)性接觸性皮炎,.,25,病例,男，29歲，骨科醫(yī)生，因手背部起皮疹伴瘙癢3天來(lái)診?；颊邚臉I(yè)8年，雙手起皮疹，漸重3年，多于手背，可延至腕部；用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥外用可控制癥狀，但復(fù)發(fā)，不上班則不發(fā)作。無(wú)藥物過(guò)敏史及家族史；同事

7、中無(wú)類似患者。 皮膚檢查見(jiàn)雙手背皮膚紅，散在粟粒大小紅丘疹，手掌部及全身未見(jiàn)皮損。,.,26,診斷：手部濕疹 病因：接觸性皮炎？手套？刷手液？,.,27,皮損消退后2周行斑貼試驗(yàn)，結(jié)果秋蘭姆混合物、重鉻酸鉀及對(duì)苯二胺為強(qiáng)陽(yáng)性； 進(jìn)一步用秋蘭姆混合物成分做斑貼試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)四甲基秋蘭姆硫化物及四甲基秋蘭姆二硫化物為強(qiáng)陽(yáng)性。,.,28,查明原因后采用不含過(guò)敏成分的手套，至今仍在原崗位工作，未見(jiàn)復(fù)發(fā) 泌尿科病例,.,29,病例,年輕女性，足部皮疹2年 初發(fā)一側(cè)足背，后累及雙側(cè)足底及足趾 足癬？,.,30,斑貼試驗(yàn)：常規(guī)(-) 經(jīng)常穿的鞋(+) 用過(guò)的抗真菌藥陽(yáng)性,.,31,規(guī)范治療,.,32,病例,女，4

8、5歲，染發(fā)2天后頭面部瘙癢，紅腫，流水1天，診斷為染發(fā)皮炎 治療地塞米松5毫克三天，皮損明顯消退，停藥，一周后全身出皮疹，流水，劇烈瘙癢，來(lái)我院門診,.,33,查體：頭面全身散在分布紅斑、丘疹、水皰滲液、結(jié)痂，融合成片，部分膿皰，膿痂，抓痕明顯 診斷？,.,34,診斷：泛發(fā)性濕疹繼發(fā)細(xì)菌感染 染發(fā)皮炎？ 皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng),.,35,治療：確定無(wú)使用腎上腺糖皮質(zhì)激素禁忌后，潑尼松20毫克，日三次；羅紅霉素0.15日二次；滲出皮損外用抗菌液濕敷，其他皮損使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物。 一周后皮損明顯消退，皮損分泌物細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌陽(yáng)性；改潑尼松10毫克日三次，一周后改日二次，一周后皮損消

9、退停用。,.,36,停藥3周后斑貼試驗(yàn)： 對(duì)苯二胺陽(yáng)性 診斷： 染發(fā)皮炎，泛發(fā)性接觸性皮炎伴 金黃色葡萄球菌感染,.,37,重癥接觸性皮炎（明顯水腫的染發(fā)皮炎，或由已知強(qiáng)變應(yīng)原導(dǎo)致的接觸性皮炎，如漆樹皮炎）使用腎上腺糖皮質(zhì)激素必須足量，足療程。 一周后，甲醛及釋放劑,.,38,病例,男性，50歲，退休1年，泛發(fā)性濕疹,.,39,安全治療藥物,抗組胺藥 外用激素 內(nèi)用激素,.,40,開瑞坦無(wú)心臟毒性 特殊的化學(xué)結(jié)構(gòu),氮他定的衍生物 大分子結(jié)構(gòu)、強(qiáng)極性-避免中樞鎮(zhèn)靜作用 親水性氮取代基-沒(méi)有心臟毒性,N,COOCH2CH,N,Cl,.,41,開瑞坦無(wú)心臟毒性源于其多酶代謝途徑,在肝臟同時(shí)可經(jīng)細(xì)胞色

10、素P450酶 CYP3A4和CYP2D6途徑進(jìn)行代謝,氯雷他定,P450 CYP3A4,P450 CYP2D6,.,42,開瑞坦心臟安全性總結(jié),接受了嚴(yán)格的臨床前研究和臨床試驗(yàn)的考察 已對(duì)藥物不良反應(yīng)進(jìn)行廣泛的監(jiān)測(cè) 開瑞坦的“安全使用病人日”已超過(guò)100億 開瑞坦與室性心律失常間沒(méi)有因果關(guān)系 開瑞坦治療后，室顫發(fā)生率極低（僅為0.0000007%） 低于室顫在普通人群中的發(fā)生率（0.013%至7.769%）,.,43,EAACI/ARIA恩理思 (地氯雷他定): 安全性和不良反應(yīng)評(píng)價(jià),無(wú)鎮(zhèn)靜作用，不影響認(rèn)知和精神運(yùn)動(dòng) 無(wú)抗膽堿效應(yīng) 不引起體重增加 無(wú)心臟不良反應(yīng) 在年輕人和老年患者中使用安全

11、前瞻性的上市后市場(chǎng)調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià),Bousquet. Allergy. 2003;58:192.,.,44,外用皮質(zhì)激素新評(píng)價(jià) （治療指數(shù)概念）,療效評(píng)價(jià)（過(guò)去） 血管收縮試驗(yàn) 血管收縮能力越強(qiáng)，臨床上抗炎能力越大。 綜合治療指數(shù)（目前）：療效與全身不良反應(yīng)的比值 治療21天后癥狀改善75-100%的病人數(shù) 治療指數(shù)= HPA軸受抑制的病人數(shù),.,45,“軟性”激素(Soft topical steroid),概念的提出： 1997年英國(guó)人M.W. Greaves 定義： 某些具有高效局部作用，而不良反應(yīng)輕微的外用激素。 原理：這類激素外用后在局部被酯酶迅速代謝為無(wú)活性的降解產(chǎn)物，因而吸收后不良反應(yīng)輕微，減少了對(duì)HPA軸的抑制和局部的副作用。,.,46,艾洛松的特點(diǎn),受體親和力強(qiáng) 血管收縮相對(duì)活性高 有效抑制細(xì)胞因子 有效抑制炎癥介質(zhì),應(yīng)用范圍廣 臨床療效良好 安全性高 局部不良反應(yīng)小,.,47,艾洛松的特點(diǎn),C17糠酸酯 提高抗炎作用 降低經(jīng)皮吸收率 增強(qiáng)皮膚穿透力 加速生物轉(zhuǎn)化(在局部和肝臟滅活) 提高療效 降低副作用,.,48,艾洛松的特點(diǎn),乙烯乙二醇 , 硬脂酸丙烯乙二醇 皮膚穿透力強(qiáng) , 作用時(shí)間長(zhǎng) 形成封包樣作用 , 療效持續(xù)24小時(shí),.,4