1、.,1,小兒腸套疊護理查房 白梓萌2017.1,.,2,定義,腸套疊是指一段腸管套入與其相連的腸腔內(nèi)，并導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過障礙。 本癥狀是嬰兒期最常見的急腹癥之一,.,3,腸套疊的分類及發(fā)病率,1、急性：多見于嬰兒期，以410個月嬰兒多見，2歲以后隨年齡增長發(fā)病逐年減少。男女之比為23:1。腸套疊一年四季均有發(fā)病，以春末夏初發(fā)病率最高，可能與上呼吸道感染及病毒感染有關(guān)。在我國發(fā)病率較高，占嬰兒腸梗阻的首位。 2、慢性：是指病程延續(xù)在兩周以上至幾個月之久的病例，一般多發(fā)于成年兒或成年人,.,4,病因,一、急性腸套疊 1）飲食改變 生后410個月，為添加輔食及增加乳量的時期，也是腸套疊發(fā)病高峰期。由

2、于嬰兒腸道不能立即適應(yīng)所改變食物的刺激，導(dǎo)致腸道功能紊亂，引起腸套疊。 （2）回盲部解剖因素 嬰兒期回盲部游動性大，回盲瓣過度肥厚，小腸系膜相對較長，嬰兒90%回腸瓣呈唇樣凸入盲腸，長達1厘米以上，加上該區(qū)淋巴組織豐富，受炎癥或食物刺激后易引起充血、水腫、肥厚，腸蠕動易將回盲瓣向前推移，并牽拉腸管形成套疊。 3）病毒感染 系列研究報道急性腸套疊與腸道內(nèi)腺病毒、輪狀病毒感染有關(guān)。 （4）腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào) 由于各種食物、炎癥、腹瀉、細菌毒素等刺激腸道產(chǎn)生痙攣，使腸蠕動功能節(jié)律紊亂或逆蠕動而引起腸套疊。 （5）遺傳因素 有些腸套疊患者有家族發(fā)病史。 6）先天性腸管畸形和其他器質(zhì)性疾病 如梅克爾憩

3、室、先天性腸重復(fù)畸形等都會成為急性腸套疊的誘因。,.,5,2.慢性復(fù)發(fā)性腸套疊 多見于年長兒及成人，其發(fā)生原因常與腸道存在氣質(zhì)型病變而引起的繼發(fā)性套疊，腸管器質(zhì)病變常見有腸息肉、憩室、重復(fù)畸形、紫癜血腫、腫瘤及結(jié)核等。,.,6,腸套疊的構(gòu)成,頭部 套入部 頸部 鞘部,.,7,腸套疊的病理類型,回盲型：約50-60% 特點：回盲瓣是頭部，回腸套入回腸。盲腸、闌尾套入結(jié)腸內(nèi) 回結(jié)型：約30% 特點：回腸是頭部，穿過回盲瓣進入結(jié)腸 回回結(jié)型：約10% 特點：復(fù)套后再套入結(jié)腸,.,8,病理改變：,血液循環(huán)障礙，充血水腫，壞死穿孔,腸 套 疊,鞘部收縮,頸部壓迫,血循 障礙,套入部腸管充血水腫,時間,發(fā)

4、黑壞死,過度膨脹,小動脈受壓,鞘部腸管呈小塊缺血性壞死,穿孔,.,9,臨床表現(xiàn),1.嬰兒腸套疊多為原發(fā)性腸套疊，臨床特點如下： 1）陣發(fā)性哭吵：（占90%）常見既往健康肥胖的嬰兒，突然出現(xiàn)陣發(fā)性有規(guī)律的哭鬧，持續(xù)約1020分鐘，伴有手足亂動、面色蒼白、拒食、異常痛苦表現(xiàn)，然后有510分鐘或更長時間的暫時安靜，如此反復(fù)發(fā)作。腸套疊晚期合并腸壞死和腹膜炎后，患兒表現(xiàn)萎靡不振，反應(yīng)低下。 2）嘔吐 早期癥狀之一，初為奶汁及乳塊或其他食物，以后轉(zhuǎn)為膽汁樣物，12天后轉(zhuǎn)為帶臭味的腸內(nèi)容物，提示病情嚴重。 3）腹部包塊 在2次哭鬧的間歇期檢查腹部，可在右上腹肝下觸及臘腸樣、稍活動并有輕壓痛的包塊，右下腹一

5、般有空虛感，腫塊可沿結(jié)腸移動，嚴重者可在肛門指診時，在直腸內(nèi)觸到子宮頸樣腫物，即為套疊頭部。,.,10,（4）果醬樣血便 嬰兒腸套疊發(fā)生血便者達80%以上，為首要癥狀就診，多在發(fā)病后612小時排血便，早者在發(fā)病后34小時即可出現(xiàn)，為稀薄黏液或膠凍樣果醬色血便，數(shù)小時后可重復(fù)排出。 5）肛門指診 有重要臨床價值，有些來診較早患兒，雖無血便排出，但通過肛門指診可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有黏液血便，對診斷腸套疊極有價值。 （6）全身狀況 依就診早晚而異，早期除面色蒼白，煩躁不安外，營養(yǎng)狀況良好。晚期患兒可有脫水，電解質(zhì)紊亂，精神萎靡不振、嗜睡、反應(yīng)遲鈍。發(fā)生腸壞死時，有腹膜炎表現(xiàn)，可出現(xiàn)中毒性休克等癥狀。,.,1

6、1,2、兒童腸套疊 兒童腸套疊臨床癥狀與嬰兒腸套疊相比較，癥狀不典型。起病較為緩慢，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，腸壞死發(fā)生時間相對比較晚?；純阂灿嘘嚢l(fā)性腹痛，但發(fā)作間歇期較嬰兒為長，嘔吐較少見。拒統(tǒng)計兒童腸套疊發(fā)生便血者只有40%左右，而且便血往往在套疊后幾天才出現(xiàn)，或者僅在肛門指診時指套上有少許血跡。,.,12,診斷,1、腸套疊四大癥狀 腹痛 嘔吐 便血 腹部腫塊 2、對于不明原因嬰兒哭鬧應(yīng)要得到重視，早期便血尚未發(fā)生，可做直腸指檢，看手套有無血便,.,13,輔助檢查,1、血液檢查：外周血可有血象白細胞增高，也可正常;重癥休克，脫水者可有水、電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。 2、大便潛血試驗：呈現(xiàn)陽

7、性結(jié)果。 3、胸部平片：小兒腸套疊B超半數(shù)以上病例，腹部平片有可疑表現(xiàn)，如腹部包塊影、氣體及糞塊分布異常、結(jié)腸充氣減少、出現(xiàn)腸梗阻時的液氣平面。但以上均為非特異性表現(xiàn) 4、鋇或氣灌腸檢查 5、開腹探查：如小腸有多數(shù)張力性氣液面而結(jié)腸空癟時，即可按絞窄性腸梗阻診斷而進行開腹探查。 6、B超：疑患兒腸套疊，可行B超檢查協(xié)助診斷。腸套疊復(fù)位后，B超圖像可見較小的“面包圈”樣環(huán)狀回聲，這是由于回腸末端和回盲瓣水腫所致。超聲檢查沒有電離輻射，診斷較精確，但主要用于那些臨床表現(xiàn)不甚典型的腸套疊患兒。,.,14,治療,1、非手術(shù)治療（水壓灌腸復(fù)位法） 適應(yīng)癥：病程48h且身情況良好，可即刻行空氣或液體(鋇劑

8、)灌腸?？諝饣蛞后w(鋇劑)灌腸既是診斷也是復(fù)位方法。 禁忌癥：膜炎、腸穿孔、敗血癥、可疑腸壞死等。,.,15,2、手術(shù)治療 適應(yīng)癥：1）腸套疊經(jīng)空氣加壓灌腸等非手術(shù)復(fù)位未成功者。 2）發(fā)病超過2448小時，臨床疑有腸壞死者。 3）復(fù)發(fā)性腸套疊，尤其發(fā)生于兒童者。 4）成人腸套疊。 術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂，禁食水、胃腸減壓，必要時采用退熱、吸氧、備血等措施,.,16,簡要病史,姓名：楊雯月 性別：女 年齡：5個月 住院時間：2017.01.20 主因：頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時 PE：T36.5 P122次/分 R34次/分 BP小兒未測 ，神志模糊，精神萎靡，口無發(fā)紺，雙肺未

9、聞及明顯啰音，心律齊，無雜音。腹平坦，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿，觸痛（+），肌抵抗明顯。全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊。,.,17,現(xiàn)病史,患兒因頻繁惡心嘔吐伴精神萎靡6小時而入院，來后已行禁食水、氧氣吸入（3L/分）、胃腸減壓、告病重、補液等對癥處理。急診在全麻下行“剖腹探查術(shù)”于20:45送入手術(shù)室。 患兒在全麻下行“腸套疊松解術(shù)+手法復(fù)位+美克爾憩室切除術(shù)”于23:35返回病房，傷口敷料干燥，胃腸減壓器內(nèi)見少許黃色引流物，已自行解小便一次，術(shù)后已行給氧、心電監(jiān)測、補液、止血、抗感染等對癥處理 術(shù)后第一天，患

10、兒精神萎靡，口無發(fā)紺，雙肺未聞及明顯啰音，心律齊，無雜音。雙肺呼吸音清晰，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見滲血、滲液。術(shù)后行抗感染、補液等對癥治療，繼續(xù)觀察。,.,18,現(xiàn)病史,術(shù)后第二天，患兒精神萎靡，家屬代訴患兒咳嗽，痰多，腹脹，口無發(fā)紺，雙肺聞及干濕啰音，肺呼吸音稍粗，未及明顯病理性呼吸音，手術(shù)傷口未見滲血、滲液。遵醫(yī)囑行抗感染，補液，灌腸等對癥治療，必要時吸痰。 請兒科易主任及恩施州中心醫(yī)院兒外科主任會診，會診后意見為： 1、注意液體量及速度 2 注意復(fù)查電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境 3 患兒目前肺部感染癥狀較重，調(diào)整抗生素用量，建議加用氨溴索化痰 霧化，加強呼吸道管理。4 注意生命體征。5、

11、高流量給氧 因患兒病情危重，遵醫(yī)囑改病重為病危。,.,19,治療原則,1、禁食水 2、補液糾正水電解質(zhì)紊亂及脫水 3、使用頭孢類消炎藥抗感染（他唑） 4、輸入血漿補充蛋白，參與凝血和免疫作用、維持血漿晶體滲透壓和血漿膠體滲透壓等。 5、根據(jù)病情及時調(diào)整治療方案,.,20,護理評估,1、健康史：出生后一直混合喂養(yǎng)，按計劃接種疫苗，否認肝炎、傳染病史及遺傳病史。 2、癥狀體征：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神萎靡，未見腸型及蠕動波，腹軟，右下腹空虛，右側(cè)中上腹飽滿，觸痛（+），肌抵抗明顯。肝脾未捫及，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。雙側(cè)腹股溝區(qū)未及明顯腫塊。 3、輔助檢查：白細胞增高、D2聚體增高、中性粒細胞

12、增高、蛋白降低、低鈉、肌酐降低。 家族史：無家族性遺傳性病史。,.,21,護理診斷,1、窒息的危險 與手術(shù)麻醉及嘔吐有關(guān) 2、管道滑脫的危險 與患兒哭鬧不配合有關(guān) 3、舒適的改變 與患兒疼痛有關(guān) 4、營養(yǎng)失調(diào) 與禁食水及胃腸減壓有關(guān)、 5、潛在并發(fā)癥 與腸粘連、腸壞死、切口開裂、切口感染等,.,22,預(yù)期目標(biāo),1、患兒呼吸道通暢，無窒息的發(fā)生 2、管道未滑脫 3、未發(fā)生電解質(zhì)紊亂 4、患兒無切口感染、裂開 5、患兒皮膚完好,.,23,護理措施,一、術(shù)前護理 1、完善相關(guān)檢查 2、指導(dǎo)患兒禁食水 3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入、胃腸減壓 4、為患兒留置靜脈留置針，給予補液治療，補充血容量 5、為家長講解

13、治療方案及手術(shù)的必要性，家長能夠了解相關(guān)疾病知識，消除對手術(shù)的恐懼感,.,24,二、術(shù)后護理 1、患兒回病房后，取去枕平臥位，肩下墊一軟枕，頭偏向一側(cè)，腔及氣道分保持呼吸道通暢，以免嘔吐發(fā)生窒息， 2、給予持續(xù)低流量吸氧，觀察患兒有無呼吸困難和紫紺等癥狀，備好吸痰管，及時清除口咽部的分泌物，保持呼吸道通暢。 3、患兒在清醒初期，會出現(xiàn)躁動，此時應(yīng)注意固定好四肢，防止胃管及靜脈點滴管脫落，保持術(shù)后最佳體位，利于引流和防止刀口裂開。 4、監(jiān)測生命體征及尿量的變化，密切觀察切口有無滲血滲液，并做好相關(guān)記錄。 5、妥善固定引流管，防止其扭曲、折疊，維持有效引流，密切觀察引流物的顏色、性狀、量的變化并做

14、好相關(guān)記錄，并告知家屬做好管道的看護。 6、遵醫(yī)囑給予抗生素，氨基酸，白蛋白等治療藥（50ml/h泵入）觀察留置針穿刺皮膚有無紅腫、滲液，確保有效的靜脈補液。,.,25,胃腸減壓的護理,1、保持胃腸減壓通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量的變化。小 胃管的管腔狹窄，易被堵塞，使胃內(nèi)容物不能排出，增加胃，腸負擔(dān)，影響功能恢復(fù)，因此要經(jīng)常用生理鹽水沖洗胃管。同時應(yīng)妥善固定，防止胃管脫落、扭曲、打折造成阻塞。并隨時觀察引流液的量及顏色的變化，一般引流液的顏色為深棕色、深綠色，隨時間推移顏色逐漸變淺，量逐漸變少。如在恢復(fù)過程中出現(xiàn)顏色加深、量增多的癥狀，則應(yīng)及時通知醫(yī)生，便及早尋找病因并進行治療。另外胃腸減壓護理的同時還應(yīng)做好口腔清潔衛(wèi)生護理 2、對胃腸功能恢復(fù)的觀察和護理：由于小兒語言表達能力差，并缺乏準(zhǔn)確性，所以難以準(zhǔn)確確定排氣時間。因此護理人員應(yīng)細心觀察，通過望、觸、叩、聽來判斷腸管蠕動功能的恢復(fù)。注意排氣時間，排氣后及時通知醫(yī)生，以停止胃腸減壓護理，并根據(jù)病情給予試驗性飲水，無不良反應(yīng)可少量進母乳，以后可逐漸加餐,.,26,切口的護理,保持切口敷料清潔干燥，切口感染后應(yīng)及時更換敷料?；純郝樽砬逍押罂山o予半臥位，減輕縫線張力。術(shù)后用彈力加壓