1、第五節(jié)椎管內(nèi)麻醉，概念：椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥注入椎管(硬膜外腔/蛛網(wǎng)膜下腔)，阻斷脊髓神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，并在其優(yōu)勢區(qū)域產(chǎn)生麻醉的方法。硬膜外腔硬膜外腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊柱/腰部)。1。脊髓麻醉解剖學(xué)，(1)脊柱和椎管： 1。組成：脊柱由包圍椎孔的椎體和椎弓組成，所有椎孔連接在一起形成椎管。椎管從枕骨孔升起，終止于骶骨孔。脊柱7C、12T、5L、5S、1Co(30根)椎管椎體、孔、椎間孔、椎弓、脊神經(jīng)C8、T12、L5、S5、Co1(31對)。2。脊柱生理曲度：正常脊柱有四個(gè)生理曲度，即頸部和胸部。當(dāng)患者仰臥時(shí)，C3和L3的位置最高，而T5和S4的位置最低。(2)脊柱-韌帶的連接，脊柱

2、通過椎間盤和韌帶連接棘上韌帶、棘間韌帶、前縱韌帶和后縱韌帶。1。脊柱韌帶：從外到內(nèi)。2.黃韌帶：它是韌帶中最堅(jiān)硬的一層。針尖穿過時(shí)會(huì)有阻力，穿過后會(huì)感到沮喪。3.穿刺針穿過的層：皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔。如果它穿過硬腦膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔。黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶、脊髓、脊髓膜和腔隙：1。脊髓下端的成年人終止于L1錐的下邊緣或L2的上邊緣。兒童處于較低的位置，而新生兒處于L3的較低邊緣。2.脊髓囊：從內(nèi)到外，它是緊密附著在脊髓表面的軟膜，透明而薄的蛛網(wǎng)膜，由堅(jiān)硬堅(jiān)韌的蒂組織形成的硬脊膜。嘿。脊髓的末端位置，硬膜囊的末端。軟腦膜，蛛網(wǎng)膜，硬腦膜。3。空洞：(1)蛛網(wǎng)膜

3、下腔：軟腦膜和蛛網(wǎng)膜之間的空洞。其中有腦脊液，與大腦的蛛網(wǎng)膜下腔相通，其下端止于S2水平。(2)硬膜下腔：硬膜附著在蛛網(wǎng)膜上，兩層之間有一個(gè)潛在的空洞，即硬膜下腔。(3)硬膜外間隙：硬膜、黃韌帶和骨膜之間的間隙稱為硬膜外間隙。硬膜外腔在枕骨孔處封閉，靠近顱腔，其末端在骶骨裂孔處結(jié)束。脊髓麻醉定義：蛛網(wǎng)膜下腔注射局麻藥阻斷脊神經(jīng)前、后根的麻醉方法，硬膜外阻滯定義：硬膜外腔注射局麻藥阻斷脊神經(jīng)根的麻醉方法。(4)根硬腦膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和軟腦膜沿脊神經(jīng)根向兩側(cè)延伸，包裹脊神經(jīng)根。(5)骶管，(6)脊神經(jīng)1。脊神經(jīng)：31對。共有8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)和1對尾神經(jīng)

4、。每對脊神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維組成。2.前根和后根：前根起源于脊髓的前角，由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)傳出纖維組成。后根由進(jìn)入脊髓后角的感覺神經(jīng)纖維和交感傳入神經(jīng)纖維組成。3.神經(jīng)纖維的厚度不同，交感神經(jīng)纖維和副交感神經(jīng)纖維最薄，其次是感覺纖維，最厚的是運(yùn)動(dòng)纖維。脊髓麻醉的機(jī)理和生理學(xué)(1)腦脊液：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔25-30毫升的腦脊液。比重：1.003-1.009。(2)藥物作用部位：1。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(脊髓麻醉):它直接作用于脊髓表面和脊神經(jīng)根。2.硬膜外阻滯麻醉1。脊神經(jīng)根通過蛛網(wǎng)膜絨毛進(jìn)入根的蛛網(wǎng)膜下腔，并作用于脊神經(jīng)根。(2)脊神經(jīng)：滲出椎間孔，阻斷椎旁脊神經(jīng)。(3

5、)脊髓表面：它直接穿過硬腦膜和蛛網(wǎng)膜進(jìn)入蜘蛛的室管膜下間隙，并起作用麻醉(阻滯)平面：感覺神經(jīng)阻滯后，通過針刺測量疼痛消失的范圍，其上限和下限稱為麻醉(阻滯)平面。脊神經(jīng)體表分布：胸骨柄上緣為T2，兩側(cè)乳頭線為T4，T6肋緣為T8，扁平臍帶為T10，恥骨聯(lián)合為T12，大腿前部為L1-2，腿前部和足后部為L4-5，大腿和腿后部及肛交區(qū)為S1-5骶神經(jīng)支配。(4)脊髓麻醉對機(jī)體的影響：1但只要膈神經(jīng)(C3-5)不被阻斷，基本肺通氣仍可維持。對循環(huán)功能的影響，對其他系統(tǒng)的影響：神經(jīng)功能亢進(jìn)、胃腸蠕動(dòng)增加、惡心和嘔吐。肝腎功能無明顯影響。骶神經(jīng)阻塞容易尿潴留。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，定義：將局部麻醉注入蛛網(wǎng)膜

6、下腔并直接阻斷部分脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)功能而引起的相應(yīng)優(yōu)勢區(qū)域的麻醉稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，也稱為脊髓麻醉或脊髓麻醉。分類，1。給藥方式：單一方法(常用)連續(xù)方法(很少使用或不使用)2。麻醉平面：低平面(常用)、中平面(很少使用)、高平面(不用)3。局麻藥比重：重比重(常用)、輕比重(常用)2。定位：兩個(gè)髂嵴最高點(diǎn)與脊柱中線連線的交點(diǎn)為L4棘突或L3-4間隙，成人一般選擇L3-4。定位，3。穿刺：直入法和側(cè)入法，穿刺路徑示意圖。腰椎穿刺，成功穿刺的標(biāo)志：(3)影響麻醉水平的常用因素：劑量：最重要的液體藥物的比重和體積：如果這些因素保持不變，以下是調(diào)整水平的重要因素：1.穿刺間隙：由于脊柱的生理曲度，L2-

7、3空間穿刺的麻醉水平較高，L4-5空間穿刺的麻醉水平較低。2.病人體位：病人體位在麻醉水平的調(diào)整中起著非常重要的作用，因?yàn)楸戎剌^大的藥液會(huì)擴(kuò)散到腦脊液的下部。一般情況下，平面調(diào)整應(yīng)在藥物注射后5-10分鐘內(nèi)進(jìn)行。3.注射速度：一般注射速度為1毫升/5秒。(5)脊髓麻醉并發(fā)癥1)麻醉期間并發(fā)癥1)血壓下降和心動(dòng)過緩原因：治療：快速輸注：200-300毫升以擴(kuò)大血容量。血管收縮劑：麻黃堿6-12毫克。心動(dòng)過緩：阿托品0.3-0.5毫克。呼吸抑制：原因：麻醉水平過高、低血壓、全脊髓麻醉等。癥狀：胸悶、氣短、咳嗽無力、說話困難，以及全脊椎麻醉引起的呼吸停止。治療：吸氧、面罩下氧氣輔助呼吸、氣管插管人工

8、呼吸。3)惡心嘔吐：原因：1 .腦缺血缺氧：低血壓和呼吸抑制引起腦供血不足和缺氧，并興奮嘔吐中樞；過度營養(yǎng)和胃腸蠕動(dòng)增加；三、拉腹腔臟器：治療：根據(jù)病因采取治療措施；2.術(shù)后并發(fā)癥；(1)腰麻后頭痛：原因：顱內(nèi)壓降低，顱內(nèi)血管擴(kuò)張。特點(diǎn)：女性多于男性，隨著頭和座位的增加，躺下后減少。治療：臥位，止痛劑，額外輸液，硬膜外填充。(2)尿潴留：原因：治療：穴位、熱敷膀胱區(qū)、導(dǎo)尿或?qū)颉?3)化膿性腦脊髓膜炎：加強(qiáng)無菌操作可預(yù)防(4)脊髓麻醉后的神經(jīng)并發(fā)癥：a .腦神經(jīng)麻痹：給予維生素B，對癥治療。粘連性蛛網(wǎng)膜炎：可避免嚴(yán)格的無菌操作和正確使用藥物。馬尾綜合征：(6)脊髓麻醉的適應(yīng)癥和禁忌癥，適應(yīng)癥：

9、下腹、盆腔及下肢肛門會(huì)陰手術(shù)2-3h內(nèi)。禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病穿刺部位或穿刺部位附近的皮膚感染敗血癥(以上為絕對禁忌癥)、脊柱畸形、外傷或結(jié)核病、急性心力衰竭或冠心病發(fā)作、兒童及精神病人(親屬)、靜脈注射。硬膜外阻滯麻醉，定義：將局部麻醉劑注入硬膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)，在其控制的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。(1)硬膜外穿刺：穿刺針穿過皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶到達(dá)硬膜外腔。(直入法、側(cè)入法)方法：單次法(很少使用)連續(xù)法(常用)。(1)體位：類似于脊髓麻醉。(2)定位：根據(jù)操作要求選擇相應(yīng)的間隙。嘿。(3)穿刺，類似于脊髓麻醉，也有側(cè)入法和直入法。用于椎管穿刺的針，成功穿刺的關(guān)鍵不是打破硬

10、腦膜。判斷方法：1。阻力消失法：當(dāng)針尖到達(dá)黃韌帶時(shí)，阻力增加，當(dāng)穿刺針突破黃韌帶一次時(shí)，阻力消失，產(chǎn)生挫折感。在氣體和液體注射中沒有阻力，沒有壓縮氣泡，并且在抽出后沒有腦脊液流出，表明針尖在硬膜外腔中。毛細(xì)吸引負(fù)壓法：當(dāng)針尖到達(dá)黃韌帶時(shí)，針蒂與裝有液體的玻璃毛細(xì)血管相連。當(dāng)針進(jìn)入硬膜外腔時(shí)，外管中的液體被吸入，除了失敗感，即硬膜外腔中的負(fù)壓現(xiàn)象。毛細(xì)血管負(fù)壓吸引法示意圖：硬膜外負(fù)壓，導(dǎo)管，硬膜外穿刺針及導(dǎo)管，導(dǎo)管，硬膜外穿刺術(shù)，(2)常用局麻藥及注射方法：1。常用局部麻醉劑：2。注射方法：試驗(yàn)一。初始劑量：試驗(yàn)劑量和附加劑量之和。c .額外劑量：在初始劑量消失之前，注射第二劑量，約為初始劑量的

11、1/2-2/3。麻醉水平的調(diào)整：a .局部麻醉劑量：b .穿刺間隙：c .導(dǎo)管方向：d .注射方式：e .患者情況：f .藥液濃度、注射速度、患者體位：(4)并發(fā)癥，1。術(shù)中并發(fā)癥：1)全脊柱麻醉：原因：治療：立即進(jìn)行人工呼吸，快速氣管插管后進(jìn)行人工通氣。如果血壓顯著下降，靜脈注射血管收縮劑可以升高血壓。局部麻醉藥的毒性反應(yīng)：見局部麻醉藥的不良反應(yīng)。3)血壓下降：原因：交感傳出纖維阻滯導(dǎo)致阻力血管和容積血管擴(kuò)張。治療：同樣的脊髓麻醉。4)呼吸抑制：與阻滯平面和局麻藥濃度有關(guān)。5)惡心嘔吐：與脊髓麻醉相同。術(shù)后并發(fā)癥1)神經(jīng)損傷：對癥治療，自愈數(shù)周或數(shù)月，預(yù)后良好。2)硬膜外血腫：原因：硬膜外間

12、隙有豐富的血管叢，在穿刺置管時(shí)難以避免損傷和出血。例如，在患有凝血障礙或抗凝治療的患者中，可能形成血腫，甚至可能導(dǎo)致截癱。治療：及時(shí)診斷，椎板切開減壓，及時(shí)清除血腫。手術(shù)應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)后難以恢復(fù)。脊髓前動(dòng)脈綜合征是由動(dòng)脈硬化、血管腔狹窄、局麻藥中高濃度腎上腺素和麻醉期間長時(shí)間低血壓引起的。4)硬膜外膿腫：5)困難或破裂的導(dǎo)管：(5)硬膜外麻醉的適應(yīng)癥和禁忌癥：1。腹部、盆腔、腰部和膈下下肢的各種手術(shù)。(常用)不受操作時(shí)間的限制。2、頸部、胸壁和上肢手術(shù)。(較少使用)麻醉操作和管理技術(shù)很復(fù)雜，所以使用時(shí)要小心。禁忌癥：與脊髓麻醉基本相同。69，脊髓麻醉和硬麻醉的綜合比較，5。骶管阻滯，是指通過骶管裂孔向骶管腔內(nèi)注射局部麻醉劑來阻滯骶神經(jīng)，稱為骶管阻滯。這是一種硬膜外阻滯。適應(yīng)癥：直腸、肛門和會(huì)陰手術(shù)。六.蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外腔聯(lián)合麻醉(腰-硬聯(lián)合麻醉)。1.含義：2。優(yōu)點(diǎn)：起效快，鎮(zhèn)痛效果好，肌肉松弛，不受手術(shù)時(shí)間限制，麻醉平面可控性好，便于減輕術(shù)后疼痛。3.缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，使用不當(dāng)有很多副作用。骶管穿刺方法：1。體位：采取側(cè)臥位或俯臥位。b定位：沿著尾骨的尖端觸摸頭部可以觸摸到一個(gè)v形凹陷，帶有一個(gè)叫做骶骨角的骨質(zhì)突起，叫做骶骨裂。骶骨、骶骨、骶骨解剖、骶骨穿刺：在骶骨裂孔中心進(jìn)行局部麻醉，穿刺針垂直于皮膚，通過骶尾部韌帶時(shí)有挫折感，注射氣體和液體時(shí)沒有