1、中國高血壓防治指南 解讀,（2012基層版）,江蘇省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 徐東杰 2012年4月,主要內(nèi)容,基層版指南出臺(tái)的背景和意義 基層版指南的主要內(nèi)容解讀 考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 如何遵循基層版指南,全球高血壓狀況 (WHO),全球10億高血壓患者 (中國2億人） 全球710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬人） 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 中國每年300萬人死于心血管病 全國高血壓人群知曉率30%，治療率25%，控制率6%,我國高血壓的負(fù)擔(dān),全國2億高血壓患者（每10個(gè)成人中有2人是高血壓） 全國每年由于血壓升高而過早死亡150萬人 中國每年300萬人死于心血管病，其中一半與

2、高血壓有關(guān) 亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān) 顧東風(fēng)報(bào)道2005年我國233萬人由高血壓過早死亡（77%） 全國每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元 高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%，居首位,2003年心血管病醫(yī)療費(fèi)用(億元),病種 門診 住院 合計(jì) 高血壓 279 87 366 冠心病 133 131 264 腦卒中 207 199 405 肺心病 29 21 50 風(fēng)心病 23 11 34 糖尿病 94 74 168,中國每年新增加高血壓病患者1000萬 每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者 2006年中國高血壓人數(shù)約為2億,中國心血管病報(bào)告2006,中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告200

3、2綜合報(bào)告,中國高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低,主要心血管疾病現(xiàn)患人數(shù),腦卒中 700萬 心肌梗死 200萬 心力衰竭 400萬 肺心病 500萬 風(fēng)心病 250萬,中國心血管病報(bào)告2005,心血管疾病是頭號(hào)殺手,我國約80%的城市居民和70%的農(nóng)村居民死于心腦血管疾病、惡性腫瘤和呼吸系統(tǒng)疾病，僅心腦血管疾病每年導(dǎo)致300萬人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我國居民的頭號(hào)殺手。,主要心血管疾病死亡,主要心血管疾病醫(yī)療費(fèi)用,2003年我國心血管疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300億元人民幣，占同期我國醫(yī)療總費(fèi)用和衛(wèi)生總費(fèi)用的比例分別為22.65%和19.74%。,中國心血管病報(bào)告2005,冠

4、心病治療 全國冠心病介入性治療病例數(shù)注冊(cè)登記情況（例）,醫(yī)療費(fèi)增長速度,中國心血管病報(bào)告2005,心血管病事件鏈,危險(xiǎn)因素 血脂異常 高血壓 糖尿病 吸煙 肥胖 (中心性肥胖),心室擴(kuò)大,動(dòng)脈粥樣硬化和左心室肥厚,冠心病,心肌缺血,冠脈血栓形成,心肌梗塞 （腦卒中）,終末期心臟病,心力衰竭,心源性 猝死,重塑,心律失常和心肌壞死,Victor Dzau, Braunwald E, 1991,造成的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)的6個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (WHO) （歸因危險(xiǎn)度）,SBP115mmHg 45% 膽固醇3.8mmol/L 28% 水果和蔬菜21kg/m2 15% 煙草 12% 不活動(dòng) 11%,收縮壓

5、大于115mmHg 45%,膽固醇超過3.8mmol/L 28%,煙草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,中國35-64歲人群隊(duì)列人群31728人（1992-2002） 基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)(RR),SBP 110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP 50%,35-45%,20-25%,MI,Stroke,

6、CHF,-0,-20,-40,-60,單純收縮壓升高,(%),(%),腦卒中,冠心病,總死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致殘事件,死亡率,收縮壓和舒張壓均升高,腦卒中,冠心病,總死亡,心血管 死亡,非心血管 死亡,致死和致殘事件,死亡率,降壓治療的臨床獲益,ESH-ESC Hypertension Guidelines. J Hypertens. 2003.,0.01,0.01,0.001,NS,0.001, 5.2 mmol/L; LDL-C 3.64 mmol/L; TG 1.7 mmol/L,Morbidity of Hypertension according to age,

7、age,Standard morbidity of hypertension is 27.4% for male and 20.6% for female,Morbidity of metabolic syndrome in rural population,HCC：高血壓社區(qū)管理后血壓控制率（%）,首鋼地區(qū)控制高血壓 心腦血管病標(biāo)化發(fā)病率(1/10萬）,(年),CHIEF 研究階段結(jié)果（2009-12） 兩組8周時(shí)的雙期血壓控制率均超過70%（未加其他藥），治療1年血壓控制率均超過85%,Control rate,weeks,80% 70%,CCB+替米沙坦,CCB+利尿劑,TO：2009/

8、12/15,衛(wèi)生部2010年衛(wèi)生工作要點(diǎn) -新醫(yī)改 （衛(wèi)生部網(wǎng)站）,開展慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)，推廣慢性病基層防治指南，推動(dòng)規(guī)范化管理。 國務(wù)院關(guān)于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）明確規(guī)定，制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容。從2009年開始，為高血壓、糖尿病人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)。,2009基層版指南四大特點(diǎn),2009基層版指南的組成,7大版塊,11個(gè)附件,高血壓基本概念 血壓測(cè)量規(guī)范 影響預(yù)后的因素 我國常用口服抗高血壓藥物表 基層常用口服降壓藥的名稱、使用方法、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng) 特殊人群高血壓處理 高血壓基層防治參考方案 不同人群健康教育內(nèi)容參考表 高

9、血壓患者分級(jí)管理隨訪記錄表 高血壓分級(jí)管理匯總表 基層高血壓防治管理流程圖,高血壓的檢出 高血壓的診斷與評(píng)估 高血壓的治療 高血壓的預(yù)防和教育 高血壓的管理 社區(qū)高血壓患者的雙向轉(zhuǎn)診 基層高血壓防治工作考核評(píng)估,高血壓的診斷評(píng)估,高血壓基本定義 高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。 經(jīng)非同日（一般間隔2周）三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。,初診高血壓的檢查評(píng)估（1）,病史采集 病史 個(gè)人史 既往史 家族史 社會(huì)心理因素,體格檢查 年齡、性別 測(cè)血壓，老年人坐立位 測(cè)身高體重，腰圍 心率、心律

10、大動(dòng)脈搏動(dòng)、血管雜音,初診高血壓的檢查評(píng)估（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖、 尿酸，心電圖，眼底，超聲心動(dòng)圖 必要時(shí)檢查：頸動(dòng)脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白、胸片，PWV 靶器官損害表現(xiàn) 心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動(dòng)異常 腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng),在診斷高血壓和確定治療方案之前，必須用標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量。 至少經(jīng)過兩次不同日血壓測(cè)量，每次測(cè)量三次，取其平均值，并經(jīng)一定時(shí)期的觀察，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷。 曾確診為高血壓，現(xiàn)服用降壓藥，

11、血壓值雖正常，仍為高血壓。 排除繼發(fā)性高血壓。,診斷高血壓時(shí)注意事項(xiàng),排除繼發(fā)性高血壓 （繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動(dòng)脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 大動(dòng)脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,血壓水平的定義和分級(jí),級(jí) 別

12、 收 縮 壓（mmHg） / 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血壓 140 和/或 90 1級(jí)高血壓（輕度） 140159 和/或 9099 2級(jí)高血壓（中度） 160179 和/或 100109 3級(jí)高血壓（重度） 180 和/或 110 單純收縮期高血壓 140 和 90 注：、本表與2005中國高血壓防治指南相同；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級(jí)別時(shí)，則以較高的級(jí)別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）,詢問病史和簡單體檢： 基本要求 常規(guī)要求 測(cè)量血壓，分為1、2

13、、3級(jí) 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動(dòng) 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病 病史 心臟病病史 周圍血管病 腎臟病 糖尿病 基本要求 ：最低要求完成的簡單體檢和問診 （鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）,高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）,實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h， 或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L

14、； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心,根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后 危險(xiǎn)度分層表,血壓（mmHg） 其它危險(xiǎn)因素、 1級(jí)高血壓 2級(jí)高血壓 3級(jí)高血壓 靶器官損害 SBP140159 SBP160179 SBP180 和疾病史 或DBP9099 或BP100109 或DBP110 ：無其它危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 ： 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 高危 ： 3個(gè)危險(xiǎn)因素、 高危 高危 高危 靶器官損害 并存

15、的臨床疾患 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓指南（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危,簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目內(nèi)容,簡化危險(xiǎn)分層,初診或轉(zhuǎn)診來的高血壓評(píng)估處理,1、 初診高血壓： 初診的3級(jí)高血壓： 立即藥物治療； 可疑急癥的轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院； 2周內(nèi)多次測(cè)量血壓 初診的1-2級(jí)高血壓： 伴頭暈：小劑量單藥治療 未伴癥狀：隨訪觀察412周 412周內(nèi)多次測(cè)量血壓 2 轉(zhuǎn)診來的高血壓： 了解基本情況 血壓達(dá)標(biāo)維持治療 血壓未達(dá)標(biāo)測(cè)量血壓，查明原 因調(diào)整治療藥：原藥加量或兩種 藥聯(lián)合；換藥；,初診高血壓的評(píng)估干預(yù)流程,診室或（家庭）多次測(cè)血壓,診室或（家庭） 多次測(cè)血壓,高

16、血壓治療的兩大手段,生活方式干預(yù),高血壓治療目標(biāo),高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率； 個(gè)體化目標(biāo)血壓： 在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。,降壓需長期達(dá)標(biāo),降壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下； 老年（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下； 年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80 mmHg以下。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。 血壓低限值 降壓治療的血壓低限值尚未確

17、定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時(shí)應(yīng)予以關(guān)注,如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低， 建議盡可能降至120/80mmHg以下。 冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg 時(shí)應(yīng)予以關(guān)注。,高血壓治療的目標(biāo)血壓,高?；颊?非藥物治療的意義,一定程度上降低血壓 減少抗高血壓藥物的使用量 最大程度地發(fā)揮抗高血壓效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素,高血壓非藥物治療,堅(jiān)持預(yù)防為主 非藥物治療有輕度降壓作用 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡,非藥物治療的適用范圍,所有的高血壓病人。 尤其是有早發(fā)心血管病的其他危險(xiǎn)，如脂肪代謝紊亂或糖尿病時(shí)就更要重視。 高血

18、壓病的輔助治療措施。,非藥物治療內(nèi)容,合理膳食 控制體重 進(jìn)行有規(guī)律的體育鍛煉 戒煙 減輕精神壓力，保持平衡心理,行為危險(xiǎn)因素膳食不合理,行為危險(xiǎn)因素膳食不合理,高膽固醇血癥年齡標(biāo)化患病率 （35-59歲人群）,高膽固醇血癥的知曉率、治療率和控制率 我國十省市35-74歲人群調(diào)查,超重和肥胖患病率的變化,行為危險(xiǎn)因素缺乏體力活動(dòng),行為危險(xiǎn)因素吸煙,中國煙草消費(fèi)20世紀(jì)90年代達(dá)到高峰后，一直處于高位平臺(tái)期,非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo),內(nèi) 容 目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于6克； 合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日1斤； 規(guī)律運(yùn)動(dòng) 每周35次中量運(yùn)動(dòng)； 控制體重 BMI24kg/m2；腰

19、圍男90cm；女85cm； 戒煙 堅(jiān)決戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩； 心理平衡 調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。,非藥物治療的作用,JNC7,高血壓的藥物治療,血壓是決定并發(fā)癥最基本的因素（年）。 臨床轉(zhuǎn)歸與降壓幅度有關(guān)（研究）。 嚴(yán)格控制血壓是預(yù)防心血管并發(fā)癥的關(guān)鍵。,高血壓的診斷一旦確立，盡早進(jìn)行降壓治療對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防十分重要（ ）。,高血壓藥物治療 高血壓藥物治療的原則：,小劑量開始 多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥 合理聯(lián)合、兼顧合并癥 24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥 個(gè)體化治療,常用降壓藥的種類,當(dāng)前用于降壓的藥物主要有以下五類： 鈣拮抗劑

20、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑,降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達(dá)標(biāo)率最重要的途徑。聯(lián)合治療能有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)，延長降壓作用時(shí)間，減少或抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官。,對(duì)血壓水平較高或高?；颊咂鹗悸?lián)合治療有利于減少不良反應(yīng)，有利于提供血壓控制率，有利于盡早達(dá)標(biāo)。,初始聯(lián)合治療,血壓未達(dá)標(biāo)的，可增加原用藥的劑量或加用小劑量其他種類降壓藥，將血壓控制在目標(biāo)水平。,治療中聯(lián)合治療,降壓藥物聯(lián)合治療的原則,利尿劑,-受體阻滯劑,CCB（鈣拮抗劑）,ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）,ARB(血管緊張素受體拮抗

21、劑),高血壓藥物治療步驟,第一步：單藥應(yīng)用 選擇一種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第二步：二聯(lián)用藥 選擇二種一線藥物合用，各自從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。 第三步：多聯(lián)用藥 選擇多種一線藥物，從小劑量開始，逐步達(dá)到有效劑量。,但單一用藥僅使40患者達(dá)標(biāo)。 聯(lián)合用藥可使60%-80%的患者達(dá)標(biāo)。 JNC7，2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，需聯(lián)合用藥。 ESC/ESH ，對(duì)于血壓水平在2-3級(jí)、危險(xiǎn)分層屬于高危的患者，起始治療就應(yīng)該選用聯(lián)合治療。 高血壓合并多種其他情況時(shí)，需要聯(lián)合用藥。 固定復(fù)方制劑使用方便，有利于提高治療依從性。,如何使血壓控制達(dá)標(biāo),通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。 聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控制達(dá)標(biāo)率。 固定劑量聯(lián)合制劑提高長期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。,聯(lián)合用藥方式,采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提