1、,中心靜脈置管術(shù) 重癥醫(yī)學(xué)科,目 錄,概述 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項(xiàng),一、概述,（一）概念,中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)并進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，同時(shí)也可建立長(zhǎng)期的輸液途徑。 目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測(cè)與治療必不可少的技術(shù)。,（二）適應(yīng)證,外周靜脈穿刺困難 長(zhǎng)期輸液治療 大量、快速擴(kuò)容通道 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術(shù) 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) 放置起搏器電極,（三）相對(duì)禁忌證,上腔靜

2、脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷； 嚴(yán)重出、凝血障礙的患者； 嚴(yán)重的感染性疾病及糖尿病患者； 穿刺部位皮膚存在感染、破潰等； 麻醉劑及肝素過(guò)敏者； 意識(shí)不清不能配合操作者； 合并嚴(yán)重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過(guò)高的患者等。,二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù),（一）頸內(nèi)靜脈的解剖,頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動(dòng)脈伴行。全程由胸鎖乳突肌（SCM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方；中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方。 后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動(dòng)脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。

3、 內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈。 頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。,右側(cè)頸動(dòng)脈,迷走神經(jīng),右側(cè)胸鎖乳突肌,右側(cè)頸內(nèi)靜脈,皮瓣,頭側(cè),氣管,明顯膨隆,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,甲狀軟骨,正常成人男性手指,扎了個(gè)側(cè)枝,（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑,前路法：SCM前緣向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，SCM中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈，旁開(kāi)0.51.0cm。針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。,中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點(diǎn)，約距鎖骨上緣23橫指，頸總動(dòng)脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)

4、緣進(jìn)針，直指同側(cè)乳頭。 一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。 。,后路法：SCM外側(cè)緣中、下13交點(diǎn)作為進(jìn) 針點(diǎn)（鎖骨上緣23橫指）針干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩 針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。,（三）穿刺方法（中路法）,病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)； 首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點(diǎn)； 局部消毒后進(jìn)行麻醉，并進(jìn)行試穿，可以初步判定穿刺方向及進(jìn)針深度；,進(jìn)針?lè)?/p>

5、向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見(jiàn)回血；置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。,三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù),（一）鎖骨下靜脈的解剖,在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過(guò)肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達(dá)胸膜頂?shù)那跋路?，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。 在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動(dòng)脈及

6、臂叢神經(jīng)經(jīng)過(guò)并與其并行。,鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?；在?dòng)、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒(méi)有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。 根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時(shí)進(jìn)針?lè)较虻臉?biāo)志； 按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進(jìn)針。,（二）穿刺方法,鎖骨下徑路 (1) 病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生； (2) 以鎖骨中點(diǎn)下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；,（3）鋪無(wú)菌巾，戴手套

7、（如有條件穿手術(shù)衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打開(kāi)中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負(fù)壓； （4）選擇穿刺點(diǎn)，鎖骨中點(diǎn)下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進(jìn)針?lè)较蛑赶蛐毓巧锨雄E，進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針。,（5）一般進(jìn)針約4cm左右可見(jiàn)回血，見(jiàn)到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測(cè)壓），再輕輕推進(jìn)0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個(gè)刻度標(biāo)記點(diǎn)，固定局部穿刺點(diǎn)皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出；,（6）置入中心靜脈導(dǎo)管

8、，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm； （7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門(mén)，肝素鹽水回吸確認(rèn)充分回血后再以肝素帽或可來(lái)福接頭封閉；必要時(shí)局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無(wú)菌紗布等待輸液。,（三）鎖骨下路優(yōu)點(diǎn),穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備； 穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換； 不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的； 利于置管后護(hù)理； 只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。,（四）鎖骨下路缺點(diǎn),穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。 如果針干與胸壁

9、皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。,四、股靜脈穿刺置管術(shù),（一）股靜脈的解剖,股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。,（二）穿刺方法,病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045 進(jìn)針點(diǎn):腹股溝韌帶中點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1 2cm； 進(jìn)針?lè)较颍合蛏?、向后、指向?nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進(jìn)針深度2 5cm； 余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。,五、穿刺置管注意事項(xiàng),

10、1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵； 2、嚴(yán)格無(wú)菌操作； 3、應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位 反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng) 傷和血腫； 4、穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針 尖退至皮下，以免增加血管的損傷；,5、用細(xì)針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗 穿刺針?lè)磸?fù)試穿，以避免損傷局部組織和血 管； 6、誤穿動(dòng)脈后一定注意局部給予較長(zhǎng)時(shí)間持久 的壓迫止血； 7、有時(shí)候負(fù)壓進(jìn)針的時(shí)候沒(méi)有見(jiàn)血但退針的時(shí) 候倒有回血，所以退針的時(shí)候要盡量緩慢一 點(diǎn)，避免見(jiàn)血的時(shí)候針已出血管了；,8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面角度， 當(dāng)回抽血十分通暢時(shí)，固定針頭不動(dòng)。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時(shí)不能有阻力； 9、中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對(duì)于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的發(fā)生；,10、要充分?jǐn)U皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤 其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時(shí)，使導(dǎo)管通過(guò) 皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力； 11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插 至上腔靜脈與右心房交界處即可，