1、乳 糜 胸,南京市第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 趙瑩,Chylothorax,-病例分享,病 史,現(xiàn)病史：患者孫XX，男性，49歲， 因“胸悶氣喘一周”入院，入院前一周無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，夜間可平臥，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無盜汗乏力，門診全胸片提示“右側(cè)胸腔積液”收入院。飲食睡眠二便正常。 既往史：有“牛皮癬”病史10余年，平素服用中藥，易反復(fù)發(fā)作，有“黃疸性肝炎”病史，有“青霉素、先鋒霉素”過敏史。 個人史：有吸煙史二十余年，每日20支。 家族史：無特殊。,入院查體及入院前輔檢,全身皮膚可見散在形態(tài)不一淺紅色皮疹，表面可見有脫屑，以額頭，胸背部為著，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇不紺，氣管居中，胸廓無畸形

2、，右側(cè)語顫減弱，右肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，心律齊，率70次/分，腹膨軟，移動性濁音陰性，下肢不腫。 輔助檢查：全胸片（2011-01-21）右側(cè)胸腔積液。,輔助檢查,胸腔積液（01-21）右側(cè)胸腔積液，液深69mm 心電圖：正常 血常規(guī)（01-21）WBC 9.33 X 109, N 0.78 , Hb 158 g/L, Plt 267X109 尿糞常規(guī)基本正常 血生化：電解質(zhì)，腎功能，心肌酶正常 血沉：正常,輔助檢查,肝功能血脂（01-22）：肝酶正常，總蛋白：54 g/L,白蛋白 36g/L, 球蛋白17.2 g/L ，膽固醇3.26 mmol/L，甘油三酯0.70mmol/L 肺癌三

3、項(xiàng)（血清）：CEA 、CYFRA 211正常，NSE 17.58 消化道、前列腺腫瘤指標(biāo)：正常 凝血常規(guī)正常 輸血前四項(xiàng)正常,輔助檢查,ENA、ANA抗體普正常 T細(xì)胞及NK細(xì)胞亞群正常 CRP 、MP-Ab 正常 風(fēng)濕三項(xiàng)正常 PPD 陽性，結(jié)合效應(yīng)T細(xì)胞陰性，痰涂片未及抗酸桿菌 胸部CT 提示為右側(cè)胸腔積液，右肺膨脹不全 腹部B超：少量腹腔積液,胸水化驗(yàn)結(jié)果,2011-01-24 予以右側(cè)胸膜腔穿刺及胸膜活檢術(shù)，穿刺400ml乳糜樣胸水 術(shù)后胸水化驗(yàn)結(jié)果： 常規(guī)：灰白色，渾濁，不自凝，李凡他實(shí)驗(yàn)弱陽性，細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.33 X 109 淋巴 0.67 胸水生化：LDH 78 U/L，總蛋白1

4、33g/L, Glu 6.17，Cl 109.80，ADA 30 U/L,胸水化驗(yàn)結(jié)果,乳糜試驗(yàn)：陽性 胸水脂分析：總膽固醇：4.45 mmol/L 甘油三酯：32.36 mmol/L 胸水肺癌三項(xiàng)：CEA 、NSE正常，CYFRA211偏高 胸水CRP1.53 胸水未及抗酸桿菌，培養(yǎng)陰性 胸水送檢胸科醫(yī)院ADA，干擾素均正常,胸水化驗(yàn)結(jié)果,胸水病理（三次送檢）：未見腫瘤細(xì)胞，可見多量淋巴細(xì)胞，及間皮細(xì)胞。 胸膜活檢結(jié)果:纖維結(jié)締組織，見多量間皮細(xì)胞,診斷,乳糜胸 腹腔積液 牛皮癬 病因：結(jié)核？腫瘤？創(chuàng)傷？其他？,文獻(xiàn)檢索診治總結(jié),乳糜胸于1633年首次報告。隨著胸腔手術(shù)的增加，發(fā)病率逐年上升

5、。自1980年至20世紀(jì)90年代初中國雜志報道130多例，乳糜胸男性多于女性。 乳糜胸是指各種原因造成的乳糜液漏入胸膜腔。慢性起病, 常表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽等不適, 急性大量的乳糜液流失可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機(jī)體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等威脅生命的嚴(yán)重病理狀態(tài)。 乳糜胸病因分為創(chuàng)傷性及非創(chuàng)傷性。創(chuàng)傷性乳糜胸常發(fā)生于外傷或術(shù)后, 非創(chuàng)傷性乳糜胸病因復(fù)雜, 臨床上常易漏診或誤診。,發(fā)病機(jī)制,當(dāng)胸導(dǎo)管受壓或堵塞時，管內(nèi)壓力增高致導(dǎo)管或其在縱隔內(nèi)分支破裂乳糜液反流、溢出而進(jìn)入縱隔，繼之穿破縱隔進(jìn)入胸腔 形成乳糜性胸腔積液也有可能因胸導(dǎo)管壓力高，發(fā)生肺內(nèi)及肋間淋巴管的擴(kuò)張反流，乳糜液不

6、經(jīng)縱隔而直接漏入胸腔由于解剖上的原因，阻塞或壓迫發(fā)生在第五胸椎以下時，僅出現(xiàn)右側(cè)乳糜胸，在第五胸椎以上時，則出現(xiàn)雙側(cè)乳糜胸。,胸 導(dǎo) 管,真性乳糜液需符合以下標(biāo)準(zhǔn): 胸水甘油三酯 2. 8 mmol /L； 胸水膽固醇/ 甘油三酯 血甘油三酯。,病史特點(diǎn),有胸部手術(shù)史、胸部閉合傷、劇烈咳嗽或嘔吐、脊柱過度伸展或骨折等少見原因也有可能導(dǎo)致胸導(dǎo)管撕裂 縱隔惡性腫瘤最多見的是淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸導(dǎo)管淋巴管炎、結(jié)核病、上腔靜脈阻塞綜合征、結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性播散性紅斑狼瘡、白塞病等）絲蟲病、腎病綜合征、肝硬化等等。Kaposi肉瘤常繼發(fā)于獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS），可致乳糜胸。 藥物性乳糜胸

7、少數(shù)先天性者，其原因是胸導(dǎo)管發(fā)育畸形，如擴(kuò)張、缺損、閉鎖或瘺管形成等。,乳狀胸水并非都是乳糜胸，而有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液。 1、乳糜(chyle)胸： 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹 染呈紅色； 甘油三脂含量較高（1.21mmol/L) ， 膽固醇含量不高 見于胸導(dǎo)管壓迫或破裂; 2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)： 胸水呈淡黃或暗褐色 含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞） 膽固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 見于各種陳舊性胸腔積液.,行放射性核素淋巴管顯像或X線淋巴管造影術(shù)，觀察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位，行胸腹部CT檢查，了解

8、胸導(dǎo)管沿途有無腫大淋巴結(jié)或其他腫物。 目前淋巴管造影術(shù)，很少有醫(yī)院開展,治療： 1、病因治療 2、低脂飲食，適當(dāng)進(jìn)食中鏈甘油三酯 3、營養(yǎng)支持，持續(xù)體位充分引流 4、胸膜粘連 5、引流量大，每日600 ml，外科手術(shù)，禁食，全胃腸外營養(yǎng),元兇,肖彩云 等. 銀屑病患者并發(fā)乳糜胸的病因探討.中華內(nèi)科雜志, 1994, 33: 320-321 .,陳聆等, 12 例非創(chuàng)傷性乳糜胸診治總結(jié),中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志Chin J Respir Crit Care Med, May 2010 , Vol. 9, No. 3,服用復(fù)方烏龍散后的劇烈腹痛是由于胃腸、胸腹肌肉以及膈肌的劇烈收縮或痙攣, 引起淋巴管受壓, 淋巴回流阻滯, 進(jìn)而造成乳糜管損傷。 此外該藥某些成分引起機(jī)體過敏, 炎癥介質(zhì)釋放, 造成淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 致使淋巴外漏, 形成胸腹乳糜。,治療,2011-01-25 閉式引流,共引流出乳糜樣胸水3700ml 低脂飲食 體位引流 中醫(yī)中藥治療 美蘭口服，未見胸水藍(lán)色顯影。引流量每天逐漸減少，未行外科手術(shù)干預(yù)，1月31日拔除引流管,20