1、妊娠合并心臟病,發(fā)生率：1%-4% 死亡率：0.5-1 為孕產(chǎn)婦死亡原因第二位,一、妊娠合并心臟病種類,先天性心臟病 風(fēng)濕性心臟病 病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥 妊高癥性心臟病 圍產(chǎn)期心肌病,1.先天性心臟病,右向左分流型紫紺型心臟病 如法樂氏四聯(lián)癥，艾森曼格氏綜合征 對(duì)妊娠期血容量增加和血流動(dòng)力學(xué)改變耐受差， 不宜妊娠或孕早期終止妊娠,左向右分流型無(wú)紫紺型心臟病 如房缺，室缺，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 小可耐受妊娠及分娩 大肺動(dòng)脈高壓，右左分流，紫紺,無(wú)分流型 肺動(dòng)脈口狹窄，主動(dòng)脈縮窄， 輕者可耐受，重者孕前手術(shù) 馬方綜合征 主動(dòng)脈中層囊性退變，死亡率4-50（血管破裂） 避孕,2.風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹

2、窄，占2/3 左房壓力增大，易發(fā)肺水腫和左心衰 聯(lián)合瓣膜病 如主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全,3.病毒性心肌炎及 心肌炎后遺癥,感染源：腸道病毒，柯薩奇病毒B，風(fēng)疹病毒，巨細(xì)胞病毒 診斷： 有呼吸道或消化道感染史； 2-3周后出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心肌收 縮率降低甚至心力衰竭 患病6個(gè)月以上仍未治愈心肌炎后遺癥 急性心肌炎控制良好者，密切監(jiān)護(hù)下可繼續(xù)妊娠,4.妊高癥性心臟病,全身小血管痙攣心肌組織缺血缺氧，細(xì)胞損壞收縮力下降易心衰 治療過(guò)程中補(bǔ)液、擴(kuò)容循環(huán)血量增加易心衰,5.圍生期心肌病 peripartum cardiomyopathy, PPCM,病因不明 妊娠前無(wú)心臟病史 妊娠

3、期28周至產(chǎn)后6月內(nèi) 擴(kuò)張性心肌病 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝腫大 查體：心臟擴(kuò)大，肺淤血，心電圖心肌缺血、心律失常、心腔增大 曾有圍生期心肌病，心衰且遺留心臟擴(kuò)大者，避免再次妊娠,二、心臟病孕婦血液動(dòng)力學(xué) 改變,妊娠期 分娩期 產(chǎn)褥期,1.妊娠期,子宮增大、膈肌上升、心臟向左移位、大血管扭曲、右心室壓力增加 血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加 孕32-34周達(dá)到高峰,2.分娩期,第一產(chǎn)程 宮縮300ml血液回心血量增加心排出量、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓增加 第二產(chǎn)程 腹肌、骨骼肌周圍血循環(huán)阻力增加，肺循環(huán)壓力增加內(nèi)臟血液涌向心臟 第三產(chǎn)程 胎兒娩出，子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管淤血，回

4、心血量減少 胎盤血循環(huán)中斷，血容量增加，血容量時(shí)多時(shí)少極易誘發(fā)心衰,3.產(chǎn)褥期,產(chǎn)后2-3天，子宮收縮，大量血液進(jìn)入體循環(huán) 孕期潴留于組織間水分回流到血循環(huán)， 血容量增加，易誘發(fā)心衰,孕婦易發(fā)心衰的三個(gè)時(shí)期,孕32-34周 分娩期 產(chǎn)褥期最初3天內(nèi),三、妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響,流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎窘、新生兒窒息的發(fā)生率增高 剖宮產(chǎn)率增加 藥物對(duì)胎兒的毒性反應(yīng) 遺傳（室缺，肥厚性心肌病，馬方綜合征等）,四、診斷要點(diǎn),病史 各種心臟病原發(fā)癥狀和體征 心臟聽診 EKG、Holter 彩色心臟超聲 病原學(xué)檢查 心肌受損程度測(cè)定 心功能檢查 X線檢查,五、心臟代償功能分級(jí),1994年 紐約心

5、臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí) 級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制 級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)癥狀，日常體力活動(dòng)時(shí)有疲勞、心慌、氣急等 級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，稍作日?；顒?dòng)時(shí)即有疲勞、心慌、氣急或輕度心力衰竭表現(xiàn) 級(jí)：作任何輕微活動(dòng)時(shí)均感不適，休息時(shí)仍有心慌、氣急等心力衰竭表現(xiàn) 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行 缺點(diǎn)：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致,2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）心衰分組最新指南 階段A：有發(fā)展為心力衰竭可能的高度危險(xiǎn)的病人，但沒有心臟結(jié)構(gòu)性病變的病人 階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，但從來(lái)沒有心力衰竭癥狀的病人 階段C：過(guò)去或目前有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變的病人 階段D：終末

6、期病人需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷,新分類法,強(qiáng)調(diào)疾病的演變和進(jìn)展 客觀地評(píng)價(jià)心臟疾病的程度 旨在補(bǔ)充和完善NYHA心功能分級(jí) 提高對(duì)心衰預(yù)防重要性的認(rèn)識(shí),六、妊娠合并心臟病的并發(fā)癥,心力衰竭 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 缺氧和發(fā)紺 靜脈血栓和肺栓塞,七、心力衰竭的早期診斷,輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短 休息時(shí)心率110/min，呼吸20/mim 夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣 肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失,八、心衰的防治,三性二戒 三性：原則性 主動(dòng)性 靈活性 二戒：戒盲目觀察 戒輕舉妄動(dòng),預(yù)防,1.減輕心臟負(fù)擔(dān) 限制體

7、力活動(dòng)，增加休息時(shí)間，保證足夠睡眠 左側(cè)臥位 情緒穩(wěn)定 合理營(yíng)養(yǎng)和飲食，低鹽，控制體重增加5.6mmol/L 任意1次血糖 11.1mmol/L,妊娠合并糖尿病分期,White分類法 1994年ACOG推薦 改良的 White分類標(biāo)準(zhǔn),妊娠合并糖尿病的White分類,改良的糖尿病分類,妊娠期糖尿病 飲食控制 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)6.7mmol/L 母兒合并癥低，產(chǎn)后多恢復(fù)正常 需胰島素治療 空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)6.7mmol/L 母兒合并癥高，胎兒畸形發(fā)生率增加,五.妊娠合并糖尿病的處理,控制血糖 產(chǎn)科處理,血糖控制標(biāo)準(zhǔn),妊娠期血糖控制,飲食控制 胰島素 適

8、量運(yùn)動(dòng),飲食控制,熱量 3035kCal/(Kg.d) 碳水化合物 40%50% 蛋白質(zhì) 20% 脂肪 3040% 少量多餐,胰島素應(yīng)用,指征 用量 0.50.9U/Kg.d 用法 初始：正規(guī)胰島素，三餐前 穩(wěn)定后：正規(guī)胰島素中效胰島素 早餐前2/3量、晚餐前1/3量 中效:短效 2:1 1:1,適量運(yùn)動(dòng),可改善血糖，提高組織對(duì)胰島素的敏感性 定期、有規(guī)律運(yùn)動(dòng) 量力而行,分娩期的血糖控制,特點(diǎn) 分娩期血糖波動(dòng)大，很難控制 易導(dǎo)致酮癥酸中毒 易新生兒低血糖,分娩期的血糖控制,方法： 胰島素持續(xù)靜脈滴注 每12小時(shí)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管血糖 血糖維持95% 單獨(dú)HCV感染的母親，母嬰傳播發(fā)生率5%，合并AI

9、DS感染時(shí)傳播率增高 臨床表現(xiàn)與乙肝相似，但癥狀輕微，極易慢性化，約50%經(jīng)肝活檢為慢性活動(dòng)性肝炎，2025%發(fā)生肝硬化。,4.丁型肝炎的特點(diǎn),有缺陷的病毒，不能單獨(dú)感染人體 與乙肝病毒重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，與乙肝病毒混合感染促使病情加重,5.戊型肝炎的特點(diǎn)：,腸道傳染 多見于青壯年，1539歲占70%，孕婦易感性高。 臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)槁裕∏橹?，重癥肝炎發(fā)生率高，死亡率達(dá)1020%。,三.妊娠對(duì)肝炎的影響,孕婦患肝炎時(shí)病情較非孕婦為重 妊娠期越晚，越易發(fā)展為重癥肝炎,原因,妊娠期肝內(nèi)血循環(huán)量相對(duì)較少，血清蛋白、血糖、糖原儲(chǔ)備均較非孕期低，而孕婦需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)增加，

10、一旦感染肝炎病毒，不利于肝功能恢復(fù)。 妊娠 和分娩的負(fù)擔(dān)：胎兒的代謝和解毒作用，依靠母體的肝臟來(lái)完成，使肝臟負(fù)擔(dān)加重；分娩時(shí)疲勞、出血、手術(shù)和麻醉均加重肝損害。 孕期內(nèi)分泌改變：雌激素產(chǎn)生顯著增多，而雌激素在肝內(nèi)滅活，使肝臟負(fù)擔(dān)加重。 妊娠期肝炎患者約有40%合并妊娠期高血壓疾病，兩者相互影響病情加重，極易發(fā)生大塊性肝壞死。,四、肝炎對(duì)孕產(chǎn)婦的影響,早孕反應(yīng)加重。 妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增高。肝功能損害使肝臟對(duì)血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激素滅活能力下降。 產(chǎn)后出血增多。 孕產(chǎn)婦死亡率上升。孕晚期的黃疸型肝炎易發(fā)展為重癥肝炎。,五、肝炎對(duì)圍生兒的影響,致畸作用：孕早期患病毒性肝炎，胎兒畸形率升高2

11、倍，近年有報(bào)道肝炎與Downs綜合癥有關(guān)。 流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率升高，黃疸型肝炎影響更大。 母嬰垂直傳播。,母嬰垂直傳播,母嬰傳播的危險(xiǎn)度取決于母親血中病毒含量和有無(wú)導(dǎo)致胎盤裂隙形成的因素有關(guān)。 母嬰傳播主要發(fā)生在分娩期 分娩方式：大三陽(yáng)不是剖宮產(chǎn)指征 關(guān)于哺乳：有可能，但不是主要途徑,母嬰傳播,尤以乙肝危害最大。 3050%的慢性HBsAg攜帶者是由母嬰傳播造成的。 當(dāng)孕婦HBeAg（）時(shí)，新生兒感染率8090%。 乙肝三個(gè)抗體（），部分孕婦仍有傳染性。 包括種系傳播、宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播和產(chǎn)后傳播四種途徑,1.種系傳播,近年有報(bào)道，在卵細(xì)胞和精子中存在HBV，已有報(bào)道在父親H

12、BV（）而母親HBV（）的引產(chǎn)胎兒中發(fā)現(xiàn)HBV感染。,2.宮內(nèi)傳播,占936% 可能由于胎盤屏障受損或通透性增強(qiáng)引起母血滲漏造成 影響因素有三： 孕晚期肝炎易傳播； 孕婦HBeAg（）者易傳播； 羊水HBsAg（）者易傳播。,3.產(chǎn)時(shí)傳播,占4060% 出生時(shí)臍血HBsAg（），新生兒在3個(gè)月內(nèi)HBsAg（）者，可能是產(chǎn)時(shí)感染造成的。 原因：胎兒經(jīng)過(guò)產(chǎn)道時(shí)吞咽含肝炎病毒的羊水、母血和陰道分泌物，或?qū)m縮使胎盤絨毛血管破裂，母血漏入胎兒循環(huán)，導(dǎo)致新生兒感染。 影響因素： 孕婦HBeAg（）； 產(chǎn)程9小時(shí)； 孕婦HBsAg滴度越高，產(chǎn)時(shí)感染率越高。,4.產(chǎn)后傳播,與接觸母乳及母親唾液有關(guān) 當(dāng) HBs

13、Ag、HBeAg、HBcAb均陽(yáng)性時(shí)，母乳HBV-DNA檢出率100% 單純HBsAg（）時(shí)，母乳HBV-DNA檢出率46% 一般認(rèn)為， HBeAg（）者不宜哺乳，僅HBsAg（）或伴HBcAb（）者母乳喂養(yǎng)與人工喂養(yǎng)之間感染率無(wú)明顯差別，故提倡母乳喂養(yǎng),母嬰傳播的預(yù)防,暴露前預(yù)防：婚檢時(shí)如果男方有傳染性，女方乙肝標(biāo)記物全陰，打疫苗0，1，6，待HBsAb陽(yáng)轉(zhuǎn)后結(jié)婚。 暴露后預(yù)防：孕期注HBIG 28、32、36W各200u，也可加疫苗。新生兒出生不久注射疫苗和HBIG并完成0,1,6計(jì)劃，能使垂直傳播降低70-90%。,六、診斷,病史 癥狀 不能用妊娠反應(yīng)或其他原因解釋的消化道癥狀 流感樣癥

14、狀 其他 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 急性期：WBC稍低或正常，LC相對(duì)增高，但17.7mol/L sALT 和sAST 谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）在重癥肝炎時(shí)升高最早，有助于早期診斷 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)或總膽固醇、膽固醇酯明顯降低，提示肝損害嚴(yán)重 血氨測(cè)定117mmol/L有助于肝性腦病的診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物甲肝： 抗HAV-IgM（+）可確診 抗HAV-IgG在急性期后期和恢復(fù)早期出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)年,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物乙肝 血HBV-DNA：（+）HBV活動(dòng)性復(fù)制，血循環(huán)中有HBV顆粒，傳染性大 HBsAg：（+）表示存在現(xiàn)癥HBV感染，但（）不能排除HBV感染 HBs

15、Ab： （+）表示對(duì)HBV有免疫力 HBeAg：持續(xù)（+）表示HBV活動(dòng)性復(fù)制，傳染性大，容易轉(zhuǎn)為慢性 HBeAb：持續(xù)（+）表示HBV低水平復(fù)制，傳染性較小 HBcAb： （+）低滴度提示過(guò)去感染，高滴度提示HBV活動(dòng)性復(fù)制,實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物丙肝 1. 抗HCV： 是有傳染性的標(biāo)記，不是保護(hù)性抗體 感染后48周血中才能檢出，或治愈后仍持續(xù)存在， 不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染 HCV-RNA： 感染后12周血即可檢出，治愈后很快消失 是診斷HCV現(xiàn)癥感染的最重要指標(biāo),實(shí)驗(yàn)室檢查,肝炎標(biāo)志物丁肝 混合感染HBV和HDV：抗-HDV IgM和抗-HBc IgM同時(shí)（+） 重疊感染HBV和H

16、DV：抗- -HBc IgM（-），抗-HDV IgM（+），抗HBc IgG（+） 慢性HDV感染時(shí)抗-HDV IgG持續(xù)升高,實(shí)驗(yàn)室檢查,戊肝 HEV-IgG持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1年， 故HEV-IgM和HEV-IgG均可作為近期感染的指標(biāo),七、肝炎的分型,急性肝炎 慢性肝炎 慢性活動(dòng)性肝炎 慢性遷延性肝炎 重癥肝炎,重癥肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),消化道癥狀嚴(yán)重，表現(xiàn)為食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水 黃疸迅速加深，血清膽紅素171 mol/L（10mg/dL），或每日升高17.1 mol/L 出現(xiàn)肝臭，肝臟進(jìn)行性縮小。膽紅素升高而SALT下降，即膽酶分離 凝血功能障礙，全身出血傾向，凝血酶原時(shí)間（

17、PT）較正常延長(zhǎng)3秒甚或更長(zhǎng)，部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)10秒以上 迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)：煩躁不安，嗜睡，昏迷 出現(xiàn)急性腎功能衰竭即肝腎綜合征。主要表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、低血鈉、腹水與尿毒癥、酸中毒等。,重癥肝炎的分型,急性重癥肝炎：急性黃疸型肝炎，起病10天以內(nèi)出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。 亞急性重癥肝炎：病程10天以上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。 慢性重癥肝炎：在慢性活動(dòng)性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)重癥肝炎表現(xiàn)者。,八、鑒別診斷,妊娠劇吐引起的肝損： 早孕、惡心嘔吐 黃疸輕，ALT輕度 ，尿酮（+），電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 劇吐緩解或終止妊娠則肝功能恢復(fù)正常 子癇前期的肝損： 子癇前期的基礎(chǔ)上， 消化道癥狀較輕，黃疸

18、輕，ALT輕度 尿酸 ,可伴溶血、血小板減少 急性脂肪肝： 孕晚期持續(xù)嘔吐，上腹痛，黃疸進(jìn)行性加深 ALT和SB ，纖維蛋白原 ,低蛋白血癥，血氨 ，低血糖，尿膽紅素（） 超聲“明亮肝”,鑒別診斷,ICP： 皮膚瘙癢，消化道癥狀輕，黃疸輕， 膽汁酸 產(chǎn)后迅速緩解 藥物性肝損： 用藥后出現(xiàn)黃疸、消化道癥狀輕， ALT輕度 ，血常規(guī)中嗜酸性粒細(xì)胞 ， 常伴皮疹、瘙癢、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛等， 停藥后多可恢復(fù)。 有關(guān)藥物如氯丙嗪、巴比妥類、紅霉素、異煙肼、利福平等。,九、預(yù)防,主動(dòng)免疫：乙肝疫苗 被動(dòng)免疫：乙肝免疫球蛋白,1.主動(dòng)免疫,適宜人群： HBV標(biāo)記均（）的孕婦： 孕23周起實(shí)施0、4、12周共3

19、次，每次20g 所有新生兒： 出生24小時(shí)內(nèi)、1個(gè)月及6個(gè)月各1次共3次 每次血源疫苗10 g，或重組疫苗5 g 阻斷HBV感染率可達(dá)7885%,2.被動(dòng)免疫,適宜人群 孕婦HBsAg(+)和/或HBeAg（+）者 于妊娠28周起每4周肌肉注射1次HBIG200u， 共3次 抗體通過(guò)胎盤到胎兒體內(nèi)，免疫保護(hù)率75% 新生兒 出生24小時(shí)內(nèi)注射HBIG100200u,十、治療,一般治療 重癥肝炎的治療 產(chǎn)科處理,1.一般治療,注意休息，給予高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食 中草藥保肝：疏肝理氣、清熱解毒、健脾利濕、活血化淤。如垂盆草沖劑、茵陳沖劑、蕓芝多糖、香菇菌多糖等 退黃疸：丹參

20、20ml或茵梔黃20ml加入5%葡萄糖500ml，vgtt，qd 避免應(yīng)用可能損害肝臟的藥物，防治感染,2.重癥肝炎的治療,保肝 促進(jìn)肝細(xì)胞再生 預(yù)防和治療肝昏迷 防治出血 防治肝腎綜合征,（1）保肝,葡醛內(nèi)酯( glucurolactone，肝泰樂)： 葡萄糖醛酸的前體物質(zhì) 與肝內(nèi)毒物結(jié)合成無(wú)毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物排出 劑量為0.4g/d 谷胱甘肽( glutathion，泰特)： 為甘油醛磷酸脫氫酶的輔基，也是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶 參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，能激活多種酶，從而促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)及糖類代謝 劑量為0.6-1.2g/d,甘草酸二胺(diammonium glycyrrh

21、iznate, 甘利欣) ： 減輕炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，保護(hù)肝細(xì)胞膜及改善肝功能 劑量為30-40ml/d (50 mg/10 mL) 多烯磷脂酰膽堿(易善復(fù))： 含天然膽堿磷酸二甘油脂和多量不飽和脂肪酸， 前者在疾病狀態(tài)下能替換受損的細(xì)胞膜和其他膜性結(jié)構(gòu)上的磷脂，激活細(xì)胞膜受體，幫助膜的修復(fù) 劑量15ml/d(232.5 mg/ 5 mL),（2）促進(jìn)肝細(xì)胞再生,促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素(hepatocyte growth-promoting factors) ： 刺激肝細(xì)胞DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖，增強(qiáng)枯否細(xì)胞的吞噬功能，減輕內(nèi)毒素血癥，阻斷肝衰竭發(fā)生 通過(guò)阻斷自由基的脂質(zhì)過(guò)氧化，對(duì)肝細(xì)胞膜起保護(hù)作用。

22、劑量為120-200 mg/d 前列地爾(前列腺素E1)： 劑量為20-40 g/d 可提高肝細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷含量，抑制磷酸脂酶活性 保護(hù)肝細(xì)胞、線粒體膜,門冬氨酸鉀鎂注射液: 可促進(jìn)肝細(xì)胞再生，降低高膽紅素血癥，使黃疸消退 每10 mL含鉀106-122 mg、鎂39-45 mg，加入10%葡萄糖溶液中靜脈滴注 劑量為20ml-40ml/d 肝腎綜合征出現(xiàn)高血鉀時(shí)慎用 高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合治療： 作用于肝細(xì)胞受體，啟動(dòng)肝內(nèi)DNA合成，促進(jìn)肝細(xì)胞再生和防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死 高血糖素1 -2mg/d，正規(guī)胰島素8-10 U/d加入10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2-3周為1個(gè)療程 因高血

23、糖素有增加食道靜脈曲張的可能，慢性重癥肝炎一般不用,胎肝細(xì)胞懸液: 含有肝細(xì)胞生長(zhǎng)刺激因子、多種重要微量元素和氨基酸 劑量為200ml/d 可引起畏寒、發(fā)熱、胸悶、氣促等不良反應(yīng) 人體白蛋白： 10-20g，biw,vgtt 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生 新鮮血漿： 200-400ml，biw-qiw。 能促進(jìn)肝細(xì)胞再生和補(bǔ)充凝血因子。,(3)預(yù)防和治療肝昏迷,去除誘因 藥物治療 防治腦水腫,去除誘因,低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食 避免使用鎮(zhèn)靜藥物及大量利尿藥 抑制胃酸分泌過(guò)多以防止消化道出血，可用奧美拉唑(洛賽克，40 mg/d靜脈注射)或法莫替丁、西咪替丁、雷尼替丁 清潔腸道與改變腸道pH值，酸化

24、腸道以減少氨的吸收，口服乳果糖(30g/d)及灌腸治療(生理氯化鈉100mL、杜秘克30mL、氟哌酸1g) 抑制腸道菌群生長(zhǎng)和易位，口服新霉素(2-4g /d)或甲硝唑(1.2g/d),藥物治療,降血氨: 堿中毒時(shí)，可選用精氨酸(15-20 g/d) 酸中毒時(shí)，可用乙酰谷酰胺(0.5-1 g/d) L-鳥氨酸-L-天冬門氨酸(阿波莫斯，10g/d)，可促進(jìn)體 內(nèi)氨的轉(zhuǎn)化與尿素的合成，減低慢性肝病時(shí)血氨水平 糾正氨基酸失衡: 補(bǔ)充支鏈氨基酸，常用制劑為15-復(fù)合氨基酸(肝安)注 射液(250ml/d) 可以糾正芳香氨基酸/支鏈氨基酸比值，促進(jìn)昏迷患者 蘇醒。,左旋多巴: 與胺類物質(zhì)相拮抗而解除神

25、經(jīng)傳遞的障礙，恢復(fù)正 常的神經(jīng)傳遞功能 同時(shí)加用卡比多巴可減輕其副作用。 用法：左旋多巴100mg+卡比多巴20mg+5%葡萄糖 500ml，ivgtt, qd-bid。 中藥治療: 醒腦靜注射液(30ml/d) 主要成分有麝香、冰片、桅子、郁金等 具有清熱、安神、促進(jìn)清醒作用,防治腦水腫,重癥肝炎時(shí)腦水腫發(fā)生率可高達(dá)50%-70% 治療措施包括： 保持頭部呈100-300前傾 限制入水量 用20%甘露醇125-250mL靜脈滴注 適度頭部低溫療法,防治出血,補(bǔ)充凝血因子 新鮮冰凍血漿(含多種凝血因子) 冷沉淀(主要含纖維蛋白原) 凝血酶原復(fù)合物(含凝血因子 , IX, X及少量肝素) 纖維蛋

26、白原 血小板 給予止血藥物 維生素K1（10-20mg/d)：促進(jìn)凝血因子 , IX, X等合成 血凝酶(立止血 1-4KU/d)：具有凝血激酶和凝血酶作用,防治DIC 小劑量肝素鈉治療：可阻斷DIC的發(fā)展，防止血小板和各種凝血因子大量消耗，從而改善凝血功能 首次劑量：3750一7500U 應(yīng)控制總劑量：因肝損害嚴(yán)重，對(duì)肝素滅活作用降低 必須補(bǔ)充凝血因子，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間 產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不宜應(yīng)用，以免發(fā)生產(chǎn)后出血,防治肝腎綜合征,限制液體入量 入量=顯性失水（尿量+嘔吐+出汗）+300ml(不顯性失水=呼吸消耗及皮膚蒸發(fā)700ml-內(nèi)生水400ml） 避免使用損害腎臟的藥物 擴(kuò)張腎

27、血管、改善腎血流，可予多巴胺(20-80 mg/d),山莨菪堿(40-60ml/d) 利尿藥：膚塞米(60-80mg)或利尿合劑(多巴胺20 mg,酚妥拉明5mg,膚塞米20-80mg)，進(jìn)一步可以用20%甘露醇(125-250mL)加膚塞米(20-60mg)，必要時(shí)重復(fù)使用 透析療法：大量使用利尿藥后仍無(wú)尿并出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時(shí)應(yīng)考慮血液透析,3.產(chǎn)科處理,妊娠時(shí)機(jī)選擇 近年提出種系傳播可能，父系傳播不容忽視。丈夫患肝炎時(shí)避孕套避孕，在病情穩(wěn)定、肝功能正常、HBV-RNA水平較低時(shí)妊娠 患急性肝炎的婦女至少應(yīng)于肝炎痊愈后半年，最好2年后妊娠。,產(chǎn)科處理,妊娠期 妊娠早期： 甲肝病毒不通過(guò)胎

28、盤，也無(wú)致畸報(bào)道， 丙肝感染也不增加產(chǎn)科并發(fā)癥的危險(xiǎn)，積極治療病情好轉(zhuǎn)后可繼續(xù)妊娠。 急性乙肝應(yīng)積極治療，病情好轉(zhuǎn)后予人流。 慢性活動(dòng)性肝炎妊娠后對(duì)母兒威脅較大，應(yīng)適當(dāng)治療后人流，術(shù)前給予維生素K1。,產(chǎn)科處理,妊娠中期 盡量避免終止妊娠 避免手術(shù)、藥物對(duì)肝臟的損害 重癥肝炎時(shí)給予終止妊娠,產(chǎn)科處理,妊娠晚期 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù) 先兆早產(chǎn)者保胎治療 防治妊娠期高血壓疾病 預(yù)產(chǎn)期前終止妊娠 重癥肝炎時(shí)積極控制24小時(shí)后終止妊娠,產(chǎn)科處理,分娩期 分娩方式 普通性肝炎，如無(wú)產(chǎn)科指征，可陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程 重癥肝炎宜剖宮產(chǎn)，宮頸條件好或經(jīng)產(chǎn)婦，估計(jì)短期內(nèi)可陰道分娩者除外 分娩前準(zhǔn)備：分娩前數(shù)日肌注維生

29、素K1 2040mg，qd，臨產(chǎn)后加用20mg，iv。備凝血因子 胎盤娩出后，加強(qiáng)宮縮，防止產(chǎn)后出血；仔細(xì)止血，防止血腫形成,產(chǎn)科處理,產(chǎn)褥期 繼續(xù)隨訪肝功能，加強(qiáng)保肝治療，以防分娩加重肝損，誘發(fā)重癥肝炎 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染 不宜哺乳者盡早回奶，不可用雌激素等對(duì)肝臟有損害的藥物，可口服生麥芽或乳房外敷皮硝,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnary,ICP),一、概述,妊娠期特有的肝臟病變 是妊娠期黃疸最常見的原因之一 多發(fā)生于妊娠晚期，分娩后消失，4070會(huì)復(fù)發(fā) 主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、膽酸升高 主要危及胎兒vc,二、發(fā)病機(jī)理,1.遺傳

30、表現(xiàn)為本病有一定的地區(qū)性和家族性分布，為限制性顯性遺傳病 基因研究發(fā)現(xiàn)良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁郁積與進(jìn)行性家族性膽汁郁積有相同的基因變化 2.硒及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶缺乏 夏天發(fā)病率低 患者血清及胎盤硒水平低,二、發(fā)病機(jī)理,3. 雌激素水平過(guò)高 多發(fā)生于妊娠晚期（70% ），妊娠終止病愈； 雙胎ICP發(fā)生率較單胎的高5倍； 也見于口服避孕藥者； 還可與肝掌、蜘蛛痣并存； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，大量雌激素可造成可逆性 膽汁郁積，孕激素可加強(qiáng)此作用。,二、發(fā)病機(jī)理,4. 膽酸代謝異常 膽管系統(tǒng)： 相鄰兩個(gè)肝細(xì)胞凹陷成槽并互相對(duì)接形成微細(xì)的膽小管，彼此連接成網(wǎng)，向中央靜脈匯集成小葉內(nèi)膽管，再逐漸匯合成左右肝管肝總管

31、，再與膽囊管匯合成膽總管進(jìn)入十二指腸。 肝C輸送膽酸的能力下降 膽管上皮通透性改變，膜的Na+-K+-ATP酶活性下降、膽酸受體變化。膽酸增加或膽酸樣物質(zhì)增加。,二、發(fā)病機(jī)理,5. 免疫異常 外周血抗心磷脂抗體升高 外周血免疫球蛋白降低 CD4/CD8 增高 TH1/TH2向TH1轉(zhuǎn)移 免疫抑制劑地塞米松治療有效,1. 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀不重 孕期反復(fù)發(fā)作或進(jìn)行性加重 終止妊娠后消失,三、診斷,瘙癢 由于膽鹽作用于皮膚神經(jīng)末梢以及膽鹽損傷了紅細(xì)胞的脂質(zhì)膜，釋放蛋白酶所致。 是ICP最多見的癥狀 多發(fā)生于妊娠晚期 無(wú)特異皮損 嚴(yán)重程度與膽酸水平不相關(guān) 分娩后12天癥狀很快消失 消化道癥狀 輕度惡

32、心、納差等不適 偶有脂肪痢 黃疸 約10%發(fā)生黃疸,1. 臨床表現(xiàn),2. 血生化表現(xiàn)： 血清甘膽酸升高 膽酸包括甘膽酸、?；撬幔?：1） 出現(xiàn)于瘙癢癥狀或轉(zhuǎn)氨酶升高前 值越高，病情越嚴(yán)重，出現(xiàn)瘙癢越早 血清轉(zhuǎn)氨酶多屬輕度升高。 堿性磷酸酶升高，但波動(dòng)范圍大。 血清總膽紅素和直接膽紅素均有升高， 但總膽紅素很少超過(guò)5mg/dl。 血脂升高，與病情嚴(yán)重程度有關(guān)。,3. 其它輔助檢查 肝膽B(tài)超； 肝炎標(biāo)記檢查； 自身抗體篩查排除原發(fā)性膽汁性肝病 分娩后檢查,1. 瘙癢性疾病 妊娠期正常的皮膚瘙癢 皮膚病 糖尿病 甲狀腺疾病 慢性腎炎 惡性腫瘤,四、鑒別診斷,2. 妊娠期發(fā)生的肝臟損害 HELLP綜合

33、征 肝酶升高較急性肝炎輕 急性脂肪肝 三高明顯 ，病情進(jìn)展快 急性病毒性肝炎 重癥肝炎 膽管結(jié)石 藥物性肝炎,五、ICP對(duì)孕婦的影響,產(chǎn)后出血 脂肪痢 妊娠高血壓綜合征發(fā)病率增加 OGTT異常,糖尿病發(fā)生率增加 低T3綜合征,六、ICP對(duì)圍生兒的影響,胎兒窘迫 20%35% 圍產(chǎn)兒死亡 111 早產(chǎn) 19%60% 新生兒顱內(nèi)出血，新生兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,膽汁酸影響膽固醇代謝，導(dǎo)致DHAS堆積和E2增高；膽汁酸刺激PG釋放；胎盤和臍帶NO合成減少,誘發(fā)早產(chǎn)。 高膽酸血癥引起胎盤絨毛血管痙攣；膽酸刺激胎兒腸蠕動(dòng)排出胎糞，引起缺氧。 膽酸有時(shí)間和濃度依賴性細(xì)胞毒 作用，使胎兒受到損害。,對(duì)圍生兒不利影響的原因,七、治療,目的： 緩解瘙癢癥狀 恢復(fù)肝功能 降低血膽酸水平 改善妊娠結(jié)局 重點(diǎn)： 胎兒宮內(nèi)安危監(jiān)護(hù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)