1、宮外孕 護(hù)理查房,壽光市人民醫(yī)院 婦科 2013.02.25,病案 分析,患者：蘇乃榮 女 34歲，停經(jīng)66天，陰道流血伴下腹痛12天。于2013-02-23 09:40門診以“宮外孕”收入我科。 入院查體：T 37.2 P 78次/分 R 18次 Bp120/90mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，精神正常，無(wú)痛苦面容，自主體位。 輔助檢查： 時(shí)間 檢查項(xiàng)目 結(jié)果 2013.02.22 彩超 右附件囊腫 盆腔積液 2013.02.22 血HCG 1758.84mIU/ml,診斷：1. 宮外孕 2. 右附件囊腫 治療：2013-02-23 ，在全麻下行腹腔鏡下宮外孕摘除+右側(cè)輸卵管囊腫剝除

2、術(shù)。,宮外孕定義,正常妊娠時(shí)，孕卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。如果孕卵于子宮體腔以外著床 ，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。,分類,輸卵管妊娠（壺腹部最常見） 卵巢妊娠 腹腔妊娠 子宮頸妊娠 闊韌帶妊娠 殘角子宮妊娠,a、壺腹部 b、間質(zhì)部 c、峽部 d、傘部 e、卵巢 f、闊韌帶 g、宮頸,病因,任何妨礙受精卵正常進(jìn)入子宮的因素均可造成輸卵管妊娠。 1.慢性輸卵管炎 這是引起輸卵管妊娠最常見的原因。 2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常。 3.各種節(jié)育措施 輸卵管絕育術(shù)后形成輸卵管漏管或再通，以及宮內(nèi)節(jié)育器的廣泛應(yīng)用，均可使異位妊娠發(fā)生率增高。 4.其他 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)、受精卵游走、輸卵管周圍腫瘤以及子宮

3、內(nèi)膜異位癥等都可增加受精卵著床于輸卵管的可能性。,病理,（一）輸卵管管妊娠結(jié)局： 1.輸卵管妊娠流產(chǎn) 多見于輸卵管壺腹部妊娠，流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠812周。 2.輸卵管妊娠破裂 多見于輸卵管峽部妊娠，常發(fā)生于妊娠6周左右。 3.陳舊性宮外孕 發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，如果內(nèi)出血逐漸停止，孕婦病情穩(wěn)定，胚胎可最后死亡或被吸收。但長(zhǎng)期反復(fù)內(nèi)出血所形成的盆腔血腫可不消散而逐漸機(jī)化變硬，并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性宮外孕。 4.繼發(fā)性腹腔妊娠 發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎被排入腹腔，偶爾有存活著，在腹腔中繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠。,輸卵管妊娠流產(chǎn) 輸卵管妊娠破裂,病理：,（二）子宮的變化

4、 ： 輸卵管妊娠和正常妊娠一樣，滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生的HCG維持黃體生長(zhǎng)，使甾體激素分泌增加，因此，月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。若胚胎死亡，滋養(yǎng)細(xì)胞活力消失，蛻膜自宮壁剝離而發(fā)生陰道流血或陰道排出蛻膜管型 。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 1.停經(jīng) 大多數(shù)病人有68周的停經(jīng)史，但仍有2030患者無(wú)明顯停經(jīng)史，或月經(jīng)僅過(guò)期兩三日，不認(rèn)為是月經(jīng)，有的誤將不規(guī)則的陰道流血視為月經(jīng)，因此，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史。 2.腹痛 常常是輸卵管妊娠患者就診的主要原因。輸卵管妊娠在發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，因?yàn)榕咛サ脑龃?，輸卵管膨脹而出現(xiàn)一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，患者會(huì)突然感到一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛

5、，而且常常伴有惡心、嘔吐。如果血液局限于病變區(qū)域，則疼痛的部位主要在下腹部；若血液積聚于直腸子宮凹陷處，可出現(xiàn)肛門墜脹；如未得到及時(shí)處理，血液可由下腹部逐漸流向全腹，疼痛則向全腹擴(kuò)散，如血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛。,臨床表現(xiàn),（一）癥狀： 3.陰道流血 胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，色黯紅量少，一般不超過(guò)月經(jīng)量，少數(shù)患者陰道流血量較多，類似月經(jīng)，陰道流血可伴有蛻膜碎片排出。 陰道流血的原因?yàn)樽訉m蛻膜剝離所致，在病灶去除后，陰道流血會(huì)自行停止。 4.暈厥與休克 由于腹腔急性內(nèi)出血及劇烈腹痛，輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)失血性休克。出血量越多越快，癥狀出現(xiàn)也越迅速越嚴(yán)重，但與陰道流血量不成

6、正比。,臨床表現(xiàn),（二）體征 1.一般情況：腹腔內(nèi)出血量較大時(shí)，病人可出現(xiàn)貧血貌。大量出血時(shí)，病人可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)。 2.腹部檢查 下腹部可出現(xiàn)明顯壓痛、反跳痛，病側(cè)更甚；出血較多時(shí)，叩診有移動(dòng)性濁音。 3.婦科檢查 陰道后穹窿飽滿有觸痛，宮頸舉痛或搖擺痛明顯，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)，檢查子宮有漂浮感。附件壓痛明顯，以患側(cè)為甚。,臨床表現(xiàn),（三）輔助檢查 1.陰道后穹窿穿刺 若抽出暗紅色不凝血液便可確診。若未抽出血液，也不能排除異位妊娠。 2.妊娠試驗(yàn) 用放射免疫法測(cè)定血-HCG，或酶聯(lián)免疫法測(cè)定尿-HCG。異位妊娠的陽(yáng)性率可達(dá)80%90%，但陰性者仍不能完全排除

7、異位妊娠。 3. 超聲診斷 早期可見子宮稍大，但宮腔空虛，妊娠囊位于宮外。 4.子宮內(nèi)膜病理檢查（診斷性刮宮）：僅見蛻膜未見絨毛組織 5. 血RBC低，HB低。,治療,（一）：手術(shù)治療 ，開腹或經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。若有休克積極糾正休克的同時(shí)急癥手術(shù)。 （二）：非手術(shù)治療 1. 中醫(yī)中藥 2.化學(xué)藥物治療: MTX； 米索,護(hù)理評(píng)估,1.病史 詳細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)史，以準(zhǔn)確推斷停經(jīng)時(shí)間；詳細(xì)了解有無(wú)不孕、絕育術(shù)、輸卵管復(fù)通術(shù)、宮內(nèi)放置節(jié)育器、盆腔炎等與發(fā)病相關(guān)的高危因素。 2.身心狀況 輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，癥狀及體征均不明顯。當(dāng)患者腹腔內(nèi)出血較多時(shí)可出現(xiàn)貧血貌，嚴(yán)重出血者可出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，脈

8、搏細(xì)弱，血壓下降等休克癥狀；體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低。下腹有明顯壓痛、反跳痛，叩診有移動(dòng)性濁音。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，腹腔內(nèi)急性大量?jī)?nèi)出血，以及對(duì)輸卵管切除的恐懼等，孕婦會(huì)出現(xiàn)激烈的情緒反應(yīng)，如哭泣、焦慮和恐懼等。,護(hù)理診斷,疼痛：與異位妊娠有關(guān) 有逆行感染的危險(xiǎn)：與導(dǎo)尿有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口有關(guān) 皮膚完整性受損：與活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床有關(guān) 恐懼：與擔(dān)心生命安危有關(guān) 潛在并發(fā)癥：出血性休克,護(hù)理診斷,.組織灌注量不足 與腹腔內(nèi)出血甚至失血性休克有關(guān)。 .營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與出血及手術(shù)后攝入量下降有關(guān)。,預(yù)期目標(biāo),1.休克癥狀得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。 2.無(wú)護(hù)理不當(dāng)出現(xiàn)的并發(fā)

9、癥。 3.患者能正視現(xiàn)實(shí)，積極配合醫(yī)護(hù)工作。,宮外孕破裂的應(yīng)急預(yù)案,立即取平臥位，保暖，給氧，測(cè)血壓、脈搏 迅速建立靜脈通道給予平衡鹽，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，抽血送血交叉、備皮、導(dǎo)尿 嚴(yán)密觀察生命體征及神志的變化，記好危重病護(hù)理記錄 觀察陰道出血和腹痛情況，監(jiān)測(cè)HCG值 心理護(hù)理：由于該病發(fā)生突然，病情發(fā)展快，患者充滿恐懼感，因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，同時(shí)做好健康宣教。,手術(shù)治療患者的術(shù)前護(hù)理,在積極抗休克的同時(shí)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。有嚴(yán)重內(nèi)出血或失血性休克者，護(hù)士應(yīng)立即建立并開放靜脈通道，做好輸血輸液準(zhǔn)備；按急診手術(shù)要求迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。 密切觀察病情變化 腹腔內(nèi)出血較多者，應(yīng)行監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

10、，并觀察患者的神志、面色、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克征象。 加強(qiáng)心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和手術(shù)方式，消除患者的緊張、恐懼心理，以及取得其積極的配合。,術(shù)后護(hù)理措施,麻醉未醒去枕平臥6小時(shí)，并用沙袋壓迫傷口6小時(shí)，腹帶保護(hù)傷口，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征，給氧 病情觀察：密切觀察生命體征，小便的顏色性狀、量，加強(qiáng)巡視，注意陰道出血量 飲食：禁食禁飲 管道護(hù)理：做好各管道標(biāo)識(shí)，保持管道通暢在位 出血的預(yù)防：觀察敷料，減少操作損傷。 感染的預(yù)防：嚴(yán)格觀察傷口、敷料。 預(yù)防壓瘡：盡早活動(dòng)，勤翻身 心理護(hù)理：主動(dòng)關(guān)心患者，做好家屬工作，調(diào)整患者心理狀態(tài)。,非手術(shù)治療患者的護(hù)理,臥床休息，減少刺激，避免增加腹部壓力的活動(dòng)，以減少異位妊娠破裂的機(jī)會(huì)。 密切觀察患者的一般情況、生命體征，并重視患者的主訴，如出血多、腹痛加劇、肛門墜脹感明顯等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血。 保證藥物按時(shí)輸入或督促患者按時(shí)服藥，并觀察藥物的毒副作用。 指導(dǎo)患者攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是富含鐵、蛋白的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，增強(qiáng)患者的抵抗力。 正確留取血標(biāo)本，以監(jiān)測(cè)治療效果。,健康宣教,注意觀察全身狀況及傷口情況 術(shù)后合理安排休息和活動(dòng) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持良好心態(tài) 及時(shí)治療盆腔炎 注意會(huì)陰清潔，禁盆浴及性生活一個(gè)月，采取有效的避孕措施，制定家庭護(hù)理計(jì)劃