1、一、 靜脈溶栓治療流程 （一）、靜脈溶栓治療缺血性卒中時(shí)間窗：1、3 小時(shí)內(nèi)：診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。（1）在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生3 h。（2）年齡18歲2、3-4.5 小時(shí)內(nèi)：選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為缺血性卒中，有可測(cè)的神經(jīng)功能缺損。（2）在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生在 3-4.5 h之間（二）適應(yīng)癥：（三）1、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的癥狀嚴(yán)重的缺血性卒中，建議進(jìn)行靜脈溶栓治療。盡管出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍可從溶栓中獲益（I類推薦，A級(jí)證據(jù)） 2、發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型且致殘性缺血性卒中，可考慮靜脈溶栓治療。靜脈溶栓不排除輕癥但可能致殘的卒中患者，因?yàn)榭梢詮娜芩ㄖ蝎@益（I類推薦，A級(jí)證據(jù)）3、對(duì)于發(fā)病3小時(shí)

2、內(nèi)輕型且非致殘性缺血性卒中患者，可考慮治療。治療需考慮可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。有必要進(jìn)一步研究這部分患者的風(fēng)險(xiǎn)獲益比（IIb推薦，C級(jí)證據(jù)）4、仍然缺乏足夠的證據(jù)來(lái)確定影響對(duì)阿替普酶治療反應(yīng)的急性CT低密度嚴(yán)重程度或范圍的閾值。急性低密度或早期缺血性改變的范圍和嚴(yán)重程度不應(yīng)作為排除治療的標(biāo)準(zhǔn)。 5、對(duì)既往MRI發(fā)現(xiàn)有少量 （110個(gè)）微出血灶的患者進(jìn)行靜脈溶栓是合理的。 6、既往MRI發(fā)現(xiàn)大量（10個(gè)）微出血灶的患者，阿替普酶靜脈溶栓與癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，且臨床獲益不明確，如果有顯著潛在獲益，靜脈溶栓可能是合理的。 7、對(duì)于合并鐮狀紅細(xì)胞病的急性缺血性卒中患者進(jìn)行靜脈阿替普酶溶栓是合理的。8、

3、阿昔單抗不能和靜脈阿替普酶同時(shí)應(yīng)用。9、不應(yīng)對(duì)24h內(nèi)應(yīng)用過(guò)治療劑量的低分子量肝素的患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓。10、在制定治療決策時(shí)應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡靜脈溶栓的潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益。11、考慮到普通人群中出現(xiàn)血小板異常和凝血功能異常的發(fā)生率很低，在沒(méi)有理由懷疑化驗(yàn)結(jié)果異常時(shí)，不應(yīng)因?yàn)榈却夯?yàn)而延誤靜脈溶栓治療。 12、高血糖或低血糖會(huì)有類似卒中的表現(xiàn)，治療醫(yī)師應(yīng)檢測(cè)溶栓治療前的血糖水平。阿替普酶靜脈溶栓不適用于非血管性病因的卒中。 13、發(fā)病到治療的時(shí)間會(huì)明確影響到預(yù)后，阿替普酶靜脈溶栓不能因?yàn)橛^察到癥狀改善而延誤。 14、靜脈溶栓治療過(guò)程中，醫(yī)師應(yīng)充分準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)緊急的不良反應(yīng)，包括出血并發(fā)癥和可能

4、引起氣道梗阻的血管源性水腫。 15、靜脈阿替普酶溶栓治療后24h內(nèi)血壓應(yīng)180/105mmHg。 16、阿替普酶靜脈溶栓后24h內(nèi)進(jìn)行抗栓治療風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無(wú)論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。應(yīng)用與否需要考慮到是否會(huì)帶在實(shí)質(zhì)性的獲益或風(fēng)險(xiǎn)。 17、 阿替普酶靜脈溶栓治療獲益是時(shí)間依賴性的，應(yīng)盡早開(kāi)始治療。 （四）靜脈溶栓相對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡80歲（2）嚴(yán)重卒中（NIHSS25）（3）口服抗凝劑無(wú)論INR數(shù)值為何？（4）同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史（五）靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥：下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌證，但并非絕對(duì)不能溶栓）1、輕微卒中或快速改善的卒中2、妊

5、娠3、癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損4、最近2周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷5、最近3周內(nèi)胃腸道或尿道出血6、最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死（六）、靜脈溶栓禁忌癥：1、有顱內(nèi)出血史2、癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤4、最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或卒中5、最近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺6、近期顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓高：收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg8、活動(dòng)性內(nèi)出血9、急性出血素質(zhì)，包括血小板計(jì)數(shù)100109/L或其他情況10、最近48h 內(nèi)接受肝素治療，APTT高于正常范圍的上限11、正在口服抗凝劑；INR1.7或PT15秒12、正在使用凝血酶抑制劑或a因子抑制劑，敏感的實(shí)驗(yàn)

6、室指標(biāo)升高（如：APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)和蛇靜脈酶凝結(jié)時(shí)間（ECT）；凝血酶時(shí)間（TT）；或適當(dāng)?shù)囊蜃觓測(cè)定）13、血糖2.7mmol/L14、CT 提示多腦葉梗死（低密度范圍1/3 大腦半球。（八）靜脈溶栓藥物的劑量：1、阿替普酶：（1）建議阿替普酶靜脈溶栓治療（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開(kāi)始時(shí)靜脈團(tuán)注10%，1分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（2）也建議靜脈阿替普酶溶栓（0.9mg/kg，最大劑量90mg，60分鐘輸完。開(kāi)始時(shí)靜脈團(tuán)注10%，1分鐘推完）用于仔細(xì)篩選的發(fā)病34.5h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對(duì)照靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)決定患者是否適合靜脈溶栓。（3）符合其他標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病34.5h的輕型卒中患者，阿替普酶靜脈溶栓是合理的。應(yīng)評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)及獲益。（4）AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可以選擇靜脈給予低劑量rt-PA。用法：rt-PA0.6 mg/kg（最大劑量為60 mg），其中總量的15%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，剩余的85%以輸液泵，持續(xù)滴注1 h（a類推薦， B級(jí)證據(jù)）。2.