1、非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表_醫(yī)院 病歷號(hào)：_ 序號(hào)： 抽樣時(shí)間：200_年 月 日至200_年 月 日 出院人數(shù)_1基本情況性別 男/女 年齡_ 體重_ 入院時(shí)間 年 月 日 出院時(shí)間 年 月 日2診 斷1、 2、 3、4、 5、 6、3過敏史有（抗菌藥品通用名： ） 無4科別（請(qǐng)?zhí)畈∪司唧w所屬科室）5用藥目的治療 （感染診斷 ） 預(yù)防 未用藥 7用藥情況（注射用藥請(qǐng)同時(shí)寫清溶媒名稱及用量）治療在P預(yù)防在P通用名用量 次數(shù)/日途徑總用量起止時(shí)間（月日 時(shí)分） 累計(jì)使用抗菌藥 種 _天 8費(fèi)用（元）住院總費(fèi)用： 住院藥品總費(fèi)用： 住院抗菌藥物總費(fèi)用：9用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查體溫： （/） （/

2、） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/）病原學(xué)檢測(cè)：做（/）：標(biāo)本- ( 檢出- 菌/未檢出 ) 未做 藥敏試驗(yàn)：做（/）： (相符/不相符) 未做 10治療結(jié)果治愈 好轉(zhuǎn) 無效 繼發(fā)（醫(yī)院）感染 有 / 無11用藥合理性單位評(píng)價(jià)合理P不合理 P 適應(yīng)證（如選合理，請(qǐng)繼續(xù)填寫下列各項(xiàng)） 藥物選擇 單次劑量 每日給藥次數(shù) 溶媒 用藥途徑 治療用藥療程 更換藥品 聯(lián)合用藥（品種多/有拮抗/無指征/增加毒性/理論上無協(xié)同/重復(fù)/其它_）13備 注填表人_說 明 抽樣方式：將2007年3月12日18日與6月11日1

3、7日出院病歷，分成非手術(shù)組（表41）與手術(shù)組（表42），然后各隨機(jī)采樣15份病歷，進(jìn)行病歷用藥調(diào)查（每月30份，兩月60份）。病歷號(hào)：一份病歷填2張以上表時(shí)，其第二份表的病歷號(hào)可在原病歷號(hào)上加 “2”，以示區(qū)別。序號(hào)：一份病歷填2張以上表時(shí)，請(qǐng)按自然順序編號(hào)。如，第一份病歷須填2張表，序號(hào)填1和2；紙質(zhì)表格與電子表格序號(hào)必須一致。抽樣時(shí)間：200 年 月 日 至 200 年 月 日：指抽取病歷的具體時(shí)間范圍。出院人數(shù)：指抽取病歷的時(shí)間范圍內(nèi)出院的病人數(shù)（即抽取15份病歷的底數(shù)）。1、 基本情況：在性別項(xiàng)上劃“”；年齡填實(shí)際年齡是？歲/月/天（如35歲可填35歲；1月可填1月；10天可填10天）

4、；體重填kg數(shù)；實(shí)際入院時(shí)間及出院時(shí)間填具體年、月、日。2、 診斷：填寫本次住院的最后診斷（與細(xì)菌感染有關(guān)的診斷以及一些慢性基礎(chǔ)疾病應(yīng)重點(diǎn)填寫）。3、過敏史：既往（本次住院前）對(duì)某一抗菌藥曾發(fā)生過過敏反應(yīng)，請(qǐng)?jiān)凇坝小鄙稀啊保懗鏊幤吠ㄓ妹?；如無抗菌藥過敏史，請(qǐng)?jiān)凇盁o”上“”。4、科別：指該患者具體所屬科室。5、用藥目的：指本次使用抗菌藥物的臨床目的，在“治療”或“預(yù)防”項(xiàng)上選一項(xiàng)劃“”，治療用藥者寫明細(xì)菌性感染診斷。未用藥者在“未用藥” 上劃“”。若一個(gè)患者既有“治療”又有“預(yù)防”，請(qǐng)?zhí)?張表，并分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。預(yù)防：針對(duì)有或無潛在細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素而使用抗菌藥物，以防止感染的發(fā)生。包括無感染

5、指征但有污染的傷口、伴有免疫缺陷疾病或嚴(yán)重合并癥、手術(shù)操作可能污染（如手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)部位受損嚴(yán)重，各種介入性操作等）以及老年人、營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期使用激素或抗生素及長(zhǎng)期進(jìn)行放療的人。治療：指使用抗菌藥物醫(yī)治細(xì)菌性感染。即病原學(xué)檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)有細(xì)菌感染；有明確的感染部位、性質(zhì)和診斷（如外科傷口感染的局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛等以及感染的傷口存在）。6、手術(shù)情況（表41無此項(xiàng)）手術(shù)名稱：本次住院所做手術(shù)名稱。有創(chuàng)檢查、治療，如各種穿刺、活撿、造影、支架、消融等均不列為手術(shù)。手術(shù)（切口）類別：指清潔手術(shù)，為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)炎癥，也未進(jìn)入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以

6、及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。指清潔污染手術(shù)，是在控制條件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手術(shù)，且未發(fā)生意外的污染。指污染手術(shù)，此類手術(shù)包括開放性新鮮傷口或腸道有滲出物；在炎癥部位附近開刀；原有創(chuàng)傷、壞死組織；內(nèi)臟穿孔；附近有感染組織。手術(shù)開始時(shí)間：即完成麻醉，開始進(jìn)行外科手術(shù)的時(shí)間，寫明月、日、時(shí)、分。手術(shù)結(jié)束時(shí)間：手術(shù)完成的具體時(shí)間，寫明月、日、時(shí)、分。術(shù)前(初次)用藥時(shí)機(jī) 切皮前2h/2h/術(shù)前未用術(shù)后用：指手術(shù)開始前，初次用藥是在切皮前2h/2h或術(shù)前未用藥術(shù)后才用（包括術(shù)前未用藥手術(shù)開始后才用藥），選一項(xiàng)“”；術(shù)中 追加/未追加：指手術(shù)中，是否按合理用藥要求追加或未追加藥物，選一項(xiàng)“”；

7、7、用藥情況：填寫所用藥物的通用名稱，請(qǐng)勿填寫商品名；以及用量 (單劑量，以“g”為單位)、次數(shù)/日（每日用藥次數(shù)）、途徑（給藥的途徑，如靜滴、肌內(nèi)、口服、滴眼等）、總用量（單劑量每日用藥次數(shù)用藥天數(shù)）、用藥起止時(shí)間（開始用藥時(shí)間與停藥時(shí)間均應(yīng)填寫月、日、時(shí)、分）。注射用藥請(qǐng)同時(shí)寫清溶媒名稱及用量（ml），類似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素這樣的注射液，其溶質(zhì)與溶媒也要分開填寫，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），應(yīng)寫成：左氧氟沙星0.2 g0.9氯化鈉100 ml外用藥填寫清楚總用量、用法、用藥起止時(shí)間即可。如，0.25氯霉素滴眼液8ml總量16ml（2支） 用法滴眼 3次/日 起止時(shí)間

8、 6月5日 8:30至6月8日 8:30 。累計(jì)使用抗菌藥物種數(shù)：指共計(jì)使用了幾種抗菌藥物（同一通用名不同劑型與用法按一個(gè)品種統(tǒng)計(jì)）；累計(jì)使用抗菌藥物天數(shù)：開始用藥至用藥結(jié)束的天數(shù)（不含出院帶藥）。 8、費(fèi)用：住院總費(fèi)用：指本次住院的全部費(fèi)用。住院藥品總費(fèi)用：指本次住院所用中西藥品的全部費(fèi)用。住院抗菌藥物總費(fèi)用：指本次住院所用抗菌藥物的全部費(fèi)用（不含出院帶藥）。9、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查：指使用抗菌藥物前后的一些檢查項(xiàng)目。（/）填寫檢查日期，如：12月2日（12/2）；每一項(xiàng)填兩個(gè)，前面填用藥前檢查，后面填用藥后檢查。*用藥后體溫應(yīng)填基本正常較平穩(wěn)后的那一天的體溫。病原學(xué)檢測(cè)：指做細(xì)菌檢測(cè)的情況。

9、標(biāo)本：填寫血、尿、糞便、痰、胸腹水、腦脊液、組織液、膽汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于檢測(cè)細(xì)菌的標(biāo)本。撿出 菌指查到或培養(yǎng)出某種細(xì)菌，請(qǐng)?jiān)趽斐錾稀啊保懗鲈摷?xì)菌的名稱；未查到細(xì)菌，在未撿出上“”。藥敏試驗(yàn)：指撿出或培養(yǎng)出細(xì)菌后是否做了藥敏試驗(yàn)，請(qǐng)?jiān)谧?未做上選一項(xiàng)“”；（相符/不相符）指經(jīng)驗(yàn)用藥品與藥敏試驗(yàn)中的敏感藥物，即”S”項(xiàng)下的藥物是否一致，請(qǐng)?jiān)冢ㄏ喾?不相符）上選一項(xiàng)“”。僅預(yù)防用藥而無治療用藥者，可不填寫病原學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)。10、治療結(jié)果：用抗菌藥物“治療”的病人應(yīng)在下列療效結(jié)果中選一項(xiàng)“”。治愈：指感染的臨床癥狀、體征改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)或接近正常、病原菌經(jīng)反復(fù)檢測(cè)后轉(zhuǎn)陰

10、。好轉(zhuǎn)：指感染癥狀基本改善，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測(cè)經(jīng)反復(fù)檢查后大多數(shù)好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)陰。無效：指感染癥狀未被改善或反而加重，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病原菌檢測(cè)經(jīng)反復(fù)檢查后未改善或轉(zhuǎn)陰，需改換抗生素治療或在原有感染基礎(chǔ)上誘發(fā)新的感染等。繼發(fā)（醫(yī)院）感染：指本次住院期間使用抗菌藥物后仍發(fā)生了新的感染。*手術(shù)患者選擇“預(yù)防”用藥者僅在繼發(fā)（醫(yī)院）感染有/無上選一項(xiàng)“”，上述三種結(jié)果不必“”。11、用藥合理性評(píng)價(jià)：根據(jù)前幾項(xiàng)填寫的病人情況，參考合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后在相應(yīng)項(xiàng)/上“”，各項(xiàng)目上/只能選一個(gè)。若聯(lián)合用藥選擇不合理，則需在括弧內(nèi)的相應(yīng)項(xiàng)目上“”。在用藥中沒有發(fā)生的過程（項(xiàng)目）則無需評(píng)價(jià)，如，“更換藥品”，患者只用一種藥，則無須評(píng)價(jià)該項(xiàng)。若“適應(yīng)證”評(píng)價(jià)選擇不合理（），則其它各項(xiàng)均不評(píng)價(jià)；若“適應(yīng)證”評(píng)價(jià)選擇合理（），則其它各項(xiàng)均要逐一評(píng)價(jià)。預(yù)防用藥者可不評(píng)價(jià)治療用藥療程。圍手術(shù)期用藥時(shí)間按合理用藥標(biāo)準(zhǔn)要求評(píng)價(jià)，術(shù)中手術(shù)時(shí)間3h即追加用藥、失血1500ml即追加用藥或手術(shù)時(shí)間3h、失血1500ml未追加用藥等情況應(yīng)評(píng)價(jià)為合理（）。12、其他說明：患者住院期間若前后分住兩