1、丹江口市中醫(yī)院病程記錄住院病區(qū)：針灸科 床號(hào)：206-2 住院號(hào)：12793首次病程記錄2010年03月03日 09:30病例特點(diǎn):1、田明興，男，27歲，自由。2、主訴:右側(cè)口眼歪斜一月。3、現(xiàn)病史:患者自訴1月前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛、頭暈，三天后晨起自覺右側(cè)面部板滯，出現(xiàn)右側(cè)口角向左側(cè)歪斜、右眼瞼閉合不全，說(shuō)話漏風(fēng)、喝水漏水、進(jìn)食夾飯。病后無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)耳痛、耳鳴、耳聾及肢體麻木無(wú)力等癥。于廣州某醫(yī)院住院治療（具體不詳），患者頭痛、頭暈癥狀消失，但右側(cè)口眼歪斜癥狀無(wú)緩解，為進(jìn)一步治療，今來(lái)我院就診，門診遂以“右側(cè)面神經(jīng)麻痹”收入院。 病程中精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常；體力體重?zé)o

2、改變。4、既往史:既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史五年，平素?zé)o特殊不適。否認(rèn)“結(jié)核”病史，無(wú)手術(shù)外傷及輸、獻(xiàn)血史，無(wú)藥物及食物過敏史。5、體格檢查:T36.4 P80次/分 R18次/分 BP130/85mmHg 神志清楚，精神欠佳，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，慢性病面容，查體合作，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，無(wú)異常分泌物，耳廓對(duì)稱無(wú)畸形，莖乳突無(wú)壓痛，舌前2/3味覺減退，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）。心、肺、腹檢查無(wú)異常，脊柱四肢無(wú)畸形壓痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。6、輔助資料:

3、無(wú)。擬診討論:1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者因“右側(cè)口眼歪斜”為主癥入院，屬中醫(yī)“面癱病”范疇。青壯年男患，急性起病，病程一月余，病久正氣耗傷，氣血虧虛，氣虛則血運(yùn)遲滯，血虛則肌膚失養(yǎng)，結(jié)合舌脈屬“氣虛血瘀”之象，治宜益氣活血，化瘀通絡(luò)。2、中醫(yī)鑒別診斷:中醫(yī)與“中風(fēng)”鑒別，本證見突然昏仆，不省人事或不經(jīng)昏仆而出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言語(yǔ)蹇澀等癥，發(fā)病前多有頭暈、脹痛或肢體麻木等先兆，每因惱怒、勞累、酗酒、寒冷而誘發(fā)。與該患者病證多不符，不與考慮。3、中醫(yī)診斷:面癱?。馓撗觯?、西醫(yī)診斷依據(jù):1）青壯年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右側(cè)口眼歪斜一月”入院；3）專科檢查：舌前2/3

4、味覺減退，右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）。5、西醫(yī)鑒別診斷:西醫(yī)與“中樞性面癱”鑒別，后者常只限于病變對(duì)側(cè)下面部表情肌的運(yùn)動(dòng)障礙，額紋正常，額肌運(yùn)動(dòng)不受累。頭顱CT檢查可見病灶。與本患者病情不符，不予考慮。6、西醫(yī)診斷:右側(cè)面神經(jīng)麻痹診療計(jì)劃: 1）針灸科常規(guī)護(hù)理； 2）完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功能）； 3）口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝藥物：維生素B1、B2、B12、甲鈷胺等；4）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯及靜滴黃芪針益氣活血、改善微循環(huán)； 5）針刺治療疏經(jīng)活血通絡(luò)，取“攢竹、魚腰、陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng) 、

5、下關(guān)、太陽(yáng)、牽正、水溝、合谷、太沖、足三里”，“合谷、太沖”用瀉法，“足三里”用補(bǔ)法，余用平補(bǔ)平瀉，中強(qiáng)刺激手法，1日1次，每次留針40min，起針后配合閃罐法； 6）理療:右側(cè)莖乳孔附近超短波透熱療法，紅外線照射，局部熱敷； 7）按摩：一指禪推法重點(diǎn)按摩枕額肌額腹、眼輪匝肌、顴肌、提上唇肌、口輪匝肌、下唇方肌、指擦鼻翼等，點(diǎn)揉頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)等穴 ； 8）指導(dǎo)患者面肌功能鍛煉：抬眉、閉眼、聳鼻、示齒、嘟嘴、鼓腮等訓(xùn)練； 9）中藥湯劑益氣活血，化瘀通絡(luò)，方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，處方如下： 黃芪30g 黨參15g 當(dāng)歸20g 川芎20g 赤芍20g 桃仁20g 紅花20g 地龍15g 全蝎12g 僵

6、蠶15g 雞血藤20g 附子12g 上藥共12味，煎水450ml，每日1劑，分3次服； 10）根據(jù)病情調(diào)整治療。 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月04日 08：40 姚振江科主任查房記錄青年男患，因“右側(cè)口眼歪斜一月”入院，因感冒誘發(fā)，查體：T36.4、P80次/分、R18次/分、BP130/85mmHg，心肺腹無(wú)異常，舌前2/3味覺減退，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）。入院查血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常。參照針灸治療學(xué)及面神經(jīng)麻痹中面癱診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，目前診斷明確，神經(jīng)定位診斷

7、為鼓索以上面癱，較鼓索以下面癱治療難度相對(duì)大，患者急性期療效欠佳，目前病程已近1月，處于恢復(fù)期，該階段治療應(yīng)加強(qiáng)表情肌鍛煉，西藥治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，仍可采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，中醫(yī)給予針刺強(qiáng)刺激?；颊卟〕倘站?，氣虛為本，血虛為標(biāo)，治當(dāng)大補(bǔ)元?dú)?，氣旺以行，瘀血易散，故?dāng)以補(bǔ)氣為主，兼以活血通絡(luò)，中藥以補(bǔ)陽(yáng)還五湯主之，方中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓手赜弥詾橹魉?，歸尾、赤芍、桃仁、紅花、川芎和營(yíng)活血化瘀，地龍善于通行經(jīng)絡(luò)，伍黃芪助諸藥推動(dòng)之力以為功，諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血，消瘀通絡(luò)之功，使元?dú)鈺惩?，瘀消絡(luò)通。 上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月05日 09：00 張道敬主任醫(yī)師查房記錄一

8、、病史特點(diǎn)：1.患者田明興，男，27歲；2.因“右側(cè)口眼歪斜一月”入院；3.既往有“乙肝小三陽(yáng)”病史五年；4.查體：T36.5、P78次/分、R19次/分、BP125/75mmHg，心肺腹無(wú)異常，舌前2/3味覺減退，右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）；5.輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常；6.舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。二、診斷依據(jù)：中醫(yī)：面癱病（氣虛血瘀）患者因“右側(cè)口眼歪斜”為主癥入院，屬中醫(yī)“面癱病”范疇。青壯年男患，急性起病，病程一月余，病久正氣耗傷，氣血虧虛，氣虛則血運(yùn)遲滯，血虛則肌膚失養(yǎng)，結(jié)合舌脈屬“氣虛血瘀”之象

9、。西醫(yī)：右側(cè)面神經(jīng)麻痹：1）青壯年男患，感冒后起病，病程一月；2）因“右側(cè)口眼歪斜一月”入院；3）?？茩z查：伸舌居中，舌前2/3味覺減退，右側(cè)額紋消失，右眼瞼閉合不全，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角歪向左側(cè)，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）。三、鑒別診斷：中醫(yī)與“中風(fēng)”鑒別，本證見突然昏仆，不省人事或不經(jīng)昏仆而出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口眼斜、言語(yǔ)蹇澀等癥，發(fā)病前多有頭暈、脹痛或肢體麻木等先兆，每因惱怒、勞累、酗酒、寒冷而誘發(fā)。與該患者病證多不符，不與考慮。西醫(yī)：與“中樞性面癱”鑒別，后者常只限于病變對(duì)側(cè)下面部表情肌的運(yùn)動(dòng)障礙，額紋正常，額肌運(yùn)動(dòng)不受累。頭顱CT檢查可見病灶。與本患者病情不

10、符，不予考慮。四、診療計(jì)劃：參照針灸治療學(xué)及面神經(jīng)麻痹中診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者發(fā)病特點(diǎn)與臨床表現(xiàn)，目前診斷明確。青壯年男患，感冒后起病，病程近一月，病邪客于面頰肌膚，正氣耗傷，經(jīng)脈阻滯，氣血虧虛，氣虛則血運(yùn)遲滯，血虛則肌膚失養(yǎng)?！靶爸鶞?，其氣必虛”，故該病之本，實(shí)緣于素體虛弱或后天氣血化生不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)脈空虛，使病邪有可乘之隙，而因失治或久治不愈成后遺癥者更是氣血虧虛，纏綿難愈，尤應(yīng)固本培元，鼓舞經(jīng)氣，方能促進(jìn)氣血運(yùn)行，滋養(yǎng)面頰肌肉經(jīng)筋，以愈僻?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為貝爾面癱因風(fēng)寒、病毒感染等原因引起局部神經(jīng)血管水腫，出現(xiàn)髓鞘脫失，甚至軸突變性所致，并認(rèn)為早期施行抗炎、消水腫、防止神經(jīng)變性、及時(shí)修復(fù)神

11、經(jīng)損傷是治療關(guān)鍵。該患者目前病程將近1月，處于恢復(fù)期，該階段治療應(yīng)加強(qiáng)表情肌鍛煉，西藥治療以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主，仍可采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，中醫(yī)給予針刺強(qiáng)刺激，中藥以活血化瘀、調(diào)氣補(bǔ)血為主，盡早使病情得到最大程度的改善。五、預(yù)后：該患者面癱神經(jīng)定位診斷為鼓索以上面癱，目前患者病程已近一月，急性期療效欠佳，預(yù)后一般。 上級(jí)醫(yī)師簽名：張道敬 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月08日 09：00 患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前患者自覺右側(cè)面部板滯癥狀有所緩解，仍存在嚴(yán)重的聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)，上額運(yùn)動(dòng)微弱，用力閉眼不能完全閉合，面部靜止時(shí)不對(duì)稱，以說(shuō)話時(shí)為甚，說(shuō)話漏風(fēng)、喝水漏水、進(jìn)食夾飯。針灸問對(duì)曰：“灸法不

12、問虛實(shí)寒熱，悉令灸之，亦有補(bǔ)瀉乎？曰：虛者灸之，使火氣以助元?dú)庖玻粚?shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也?！贝司姆ㄑa(bǔ)虛化瘀相互結(jié)合，寓攻于補(bǔ)，補(bǔ)瀉一體。治療已加用艾灸，余治療不變，繼觀病情。 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月11日 08：44 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。目前患者自覺右側(cè)面部板滯及口眼歪斜癥狀較前進(jìn)一步減輕，右側(cè)額紋顯現(xiàn)，用力閉眼尚不能完全閉合，面部靜止時(shí)稍不對(duì)稱，以說(shuō)話時(shí)為甚，喝水漏水、進(jìn)食夾飯癥狀較前緩解。查體：生命體征穩(wěn)定，舌紅、苔薄黃、脈細(xì)，右側(cè)額紋稍顯，右眼瞼閉合不全，口角歪向左側(cè)，鼓

13、腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn) （+），抬眉試驗(yàn)（+）。姚振江科主任查看該病人后認(rèn)為面癱急性期，邪居淺表，治宜宣瀉表邪，以淺刺為主結(jié)合循經(jīng)選穴進(jìn)行治療，針用瀉法；面癱亞急期，癥狀明顯，病邪由表入里，邪正相爭(zhēng)，行平補(bǔ)平瀉手法；面癱中期，外邪已去，扶正為主，針刺深度逐漸由淺入深，多以透刺，針用補(bǔ)法為主；面癱后期，癥狀遷延不愈，正虛邪戀，治宜調(diào)理氣血，患者面部和健側(cè)同時(shí)對(duì)稱取穴，針刺手法瀉患側(cè)補(bǔ)健側(cè)，意在損其有余，補(bǔ)其不足，疏調(diào)局部氣血。針對(duì)舌前2/3味覺減退癥狀建議配合針刺廉泉及金津、玉液點(diǎn)刺放血。患者舌質(zhì)轉(zhuǎn)為紅、苔轉(zhuǎn)為黃膩，建議停用黃芪針，以防過度使用傷陰礙陽(yáng)，可加用沙參、麥冬、枸杞、生地滋陰養(yǎng)血生津，

14、余治療不變，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán) 2010年03月13日 08：33 患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前患者自覺右側(cè)面部板滯癥狀較前進(jìn)一緩解，聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)減弱，上額運(yùn)動(dòng)可，用力閉眼不能完全閉合，面部靜止時(shí)不對(duì)稱，以說(shuō)話時(shí)為甚，舌前味覺減退、說(shuō)話漏風(fēng)、喝水漏水、進(jìn)食夾飯癥狀已明顯改善?；颊卟∏闈u改善，囑患者加強(qiáng)面部表情肌功能鍛煉，點(diǎn)揉下關(guān)、頰車、地倉(cāng)、翳風(fēng)等穴位，繼續(xù)積極配合治療，今起停止星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療，繼觀病情。 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月16日 08：51 姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠可，飲食、二便正常。目前右側(cè)額紋已大部顯現(xiàn)，但稍不對(duì)稱，用力閉眼時(shí)可以完全閉合，面部靜止時(shí)稍不對(duì)稱，面部聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步改善。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無(wú)異常，舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)，右側(cè)額紋顯現(xiàn)，口角稍歪向左側(cè)，抬眉試驗(yàn)（），鼓腮試驗(yàn)（），示齒試驗(yàn)（+），抬眉試驗(yàn)（）。姚振江科主任查看該病人后對(duì)目前治療無(wú)異議，患者舌苔轉(zhuǎn)為常色，中藥原處方不變，囑患者規(guī)律作息，保持平和心態(tài)，繼觀病情。上級(jí)醫(yī)師簽名：姚振江 醫(yī)師簽名：饒貞權(quán)2010年03月18日 08：37患者精神、睡眠良好，飲食、二便正常。目前右側(cè)額紋已大部顯現(xiàn)，上額運(yùn)動(dòng)可，眼輕用力可以完全閉合，面部靜止時(shí)基本對(duì)稱，面部聯(lián)動(dòng)運(yùn)動(dòng)不重?；颊卟∏楦纳屏己?，繼續(xù)鞏固治療，觀察病情變化。 醫(yī)師簽名：饒貞