1、急診醫(yī)學 課件模板-62,急診醫(yī)學：參考文獻,參考文獻：,1 鄧家棟主編：臨床血液學，上?？茖W技術出版社，上海，1985 2沈迪、宋善俊主編：彌散性血管內(nèi)凝血，上海科學技術出版社，上海，1985 3 陳娟：DIC的若干進展。國外醫(yī)學內(nèi)科學分冊1984；11：234 4Nossel HL：Relativeproteolysis of the fibrinogen B Chain by thrombin and plasmin as a determinentof thrombosis. Nature 1981;291:165 5Feinstein DI: Diagnosis and manage

2、ment of DIC:The role of heparin therapy.Blood1982;60:284 6Colman RW:DIC-An approach review.Am J Med 1972;52:679 7單淵東等：播散性血管內(nèi)凝血的診斷和治療。,急診醫(yī)學：參考文獻,參考文獻：,中華內(nèi)科雜志。1983：22：512。,急診醫(yī)學：第43章 急診的輸血問題,第43章 急診的輸血問題：,輸血是急救治療中重要組成部分之一。由于合理而科學地使用血液成分，可使一些危重患者免于死亡。急診工作者應了解什么情況下應立即輸血，各種血液成品和制品的特點，知道如何恰當?shù)剡x擇灌注各種血液制品，及時發(fā)

3、現(xiàn)和處理常見的輸血反應，以及在特殊病情中如何掌握輸血問題。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,失血是指血細胞與血漿丟失。有的疾病是以血細胞丟失為主，有的則是血漿喪失為突出，更多的是兩者同時失卻。在急診中以創(chuàng)傷、燒傷為最常見的失血病因，其次是消化道出血、婦產(chǎn)科病理性失血，較少見的為血友病及其他出血性疾病等引起的出血。 由于出血的速度、量與機體素質(zhì)生理代償限度的差異，臨床表現(xiàn)可有很大不同。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,輕者僅失去全血容量的10%13%，并無不適感覺。若原有缺陷如嚴重貧血與心肌損害則對急性失血之

4、代償可迅速達到極限。與全血喪失相比，患者對失血漿耐忍性較佳。但失血的共同特點為血容量不足引起血液動力學改變。 在血管內(nèi)流動之血液，以體重為70kg的成年男性為例，約為4.55.0L，紅細胞壓積45%。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,其中65%75%分布在靜脈系統(tǒng)內(nèi)；動脈系內(nèi)約為11%20%，余者在毛細血管床及細胞周圍?？梢婌o脈系具有極強的代償能力。當出血量不超過1000ml時，可通過靜脈系的適當收縮作用，使血容量在短期內(nèi)無多大改變。另一方面，組織內(nèi)液、細胞內(nèi)液、血管內(nèi)液三者之間保持著動態(tài)平衡。當血管內(nèi)液急劇下降，即出血量為總血容量的15%時，細胞內(nèi)

5、液通過組織內(nèi)液進入血管內(nèi)液，往往經(jīng)24h之后又達到新的平衡。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,此時發(fā)生血液稀釋，血細胞壓積降低10%，這也是出血初期的一種代償，又稱之為“自體輸血”。若能及時止血，經(jīng)36h后，血容量可恢復正常。當上述液體之移動不能使血容量恢復時，機體利用壓力感受器反射性引起外周血管收縮，心臟血管擴張，血流重新分布：皮膚、骨骼肌、腎、內(nèi)臟血流下降而保證心臟、腦等重要臟器之血容量。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,由于收縮后外周血管阻力增加，迫使心率加快、心肌收縮力加強以維持足夠的輸血量，因此血

6、壓仍正常或稍高。只有當心輸出量降低25%時，血壓才開始下降7%。當失血量為20%時，心輸出量降低45%，血壓降低15%。因而失血初期，血壓的變動并不能正確估計失血的程度。 若失血未能控制或血容量未恢復，毛細靜脈擴約肌收縮，組織缺氧，血管滲透值增加，血液粘稠度增高，使紅細胞凝集性增加。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,血液淤滯更助長了靜脈回流阻力，心搏出量更為下降，使組織缺氧，而此舉又使細胞受損，導致細胞膜的鈉泵失控，細胞外鈉離子與氯離子進入細胞內(nèi)，同時帶進相應細胞外液，造成細胞內(nèi)液積聚。機體為保持平衡又迫使血管內(nèi)液外流，其結(jié)果又使心輸出量急劇下降、血

7、壓減低，組織灌注更差。無氧酵解加速，酸性產(chǎn)物大量積聚形成酸中毒，毛細血管通透性增高，血管內(nèi)失液加重。,急診醫(yī)學：第一節(jié) 失血時血液動力學的變化,第一節(jié) 失血時血液動力學的變化：,如此惡性循環(huán)，最終導致不可逆改變。 臨床人員就應盡可能及時地抓住患者自身代償期短暫過程，盡早恢復血容量，糾正組織缺氧，阻斷惡性循環(huán)，是失血性休克治療成功的關鍵。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,一、治療全血或血漿丟失的基本目標 基本目標為阻止繼續(xù)丟失；恢復并維持血容量以保證組織灌流；保證血循環(huán)有足夠的攜氧能力。 不同病情，此三項目標有不同側(cè)重點。出

8、血是造成低血容量主要原因，因此必須及早地迅速止血，而休克是出血的結(jié)果，只有糾正休克才能維持生命，并為止血提供治療時間。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,一般情況下，此三項同時進行。若病人休克不重，在抗休克同時，治療重點在止血；反之，休克嚴重，并可危及生命時，應以迅速恢復血容量為重點，并兼顧止血。 （一）止血 視其病因而定。一般有手術止血與非手術止血兩種。對于由于凝血因子缺陷或減少所致出血，應輸注相應凝血因子，臨床常用的有新鮮冰凍血漿、血漿冷沉淀物、純化因子（抗血友病球蛋白）、纖維蛋白原及凝血酶原復合物等血漿制品及濃集血小板

9、，分別用于治療缺乏這些成分引起的出血。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,（二）恢復血容量 用以恢復血容量的制劑甚多，以下分述較常用者。 1.晶體溶液 包括電解質(zhì)溶液，常見的為等滲鹽水、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉林格液（后兩者又稱平衡液）。等滲鹽水在體內(nèi)存留時由于其含氯量高于血漿的50%，大劑量使用可致高氯血癥反加重酸中毒。乳酸鈉林格液的電解質(zhì)含量與血漿相似，且輸入后1/3留在血管內(nèi)擴充血容量，2/3補充細胞外液，故可恢復血容量，改善內(nèi)環(huán)境，降低血液粘稠性，疏通毛細血管灌注，從而糾正酸中毒，防止腎功能衰竭，維持腎細胞正常功能，又

10、可抑制抗利尿激素和醛固酮的分泌，同時也補充了鈉鹽，故該制劑已是目前主要擴容劑。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,但若有肝功能異常、嚴重血容量不足、長時期（超過5h）休克和嬰兒血容量低者，因有影響乳酸代謝因素，故宜改用碳酸氫鈉格林液。 2.右旋糖酐 是一種長鏈分子葡萄糖。根據(jù)分子量可分為超低分子量、低分子量、中分子量及高分子量四種。臨床用于擴容者以6%中分子量與低分子量為多。其特點是輸入后，可疏通血管內(nèi)淤滯的紅細胞，增加組織內(nèi)灌注量，促使靜脈回心血量增加，中心靜脈壓上升，末梢血管阻力下降，循環(huán)時間縮短，心搏出量增加，心與腦血

11、流增多；且能抑制細胞代謝，降低組織耗氧量。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,但排泄較快，維持膠體滲透壓及擴充血容量效果短暫；在腎血流量明顯減少時可產(chǎn)生不可逆性腎小管阻塞。大量輸用時（30ml/kg體重）可出現(xiàn)凝血機制障礙。據(jù)統(tǒng)計，有出血傾向者約為30%。另在體外有使紅細胞產(chǎn)生自凝現(xiàn)象，影響血型確定與交叉配血試驗，因此必須在輸用前抽取血標本。鑒于上述缺點，本制品常在輸電解質(zhì)液基礎上適量輸注。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,3.干血漿 混合人血漿的凍干沉

12、淀物，再經(jīng)真空升華去水制成干燥劑，內(nèi)含5.56%蛋白質(zhì)。臨用時，用相當于原血漿容積的0.1%枸櫞酸液溶解。在特殊情況下可用注射用水、5%葡萄糖液或生理鹽水溶解。此溶解劑pH大于9，大量使用不利于保持機體酸堿平衡。應于3h內(nèi)輸完，以防加溶液時可能帶入的細菌繼續(xù)生長。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,另因系ABO血型混合，可使受用者，尤其是AB型血型患者的紅細胞發(fā)生溶血。此制品已逐漸被淘汰。 4.新鮮冰凍血漿 在采集全血6h內(nèi)取自12個供血者的血漿，迅速低溫冰凍。它含有全部凝血因子，主要用于補充凝血因子。也作擴容劑。 5.血漿

13、蛋白溶液 亦由大量人血漿制得，蛋白質(zhì)含量為4.5%5%，其中92%97%為白蛋白，其余為球蛋白。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,6.全血 是未分離的血液，內(nèi)含紅細胞、白細胞、血小板及血漿。一般在枸櫞酸鹽葡萄糖（ACD）或枸櫞酸鹽磷酸鹽葡萄糖（CDD）液中保存。但血液在儲存中可發(fā)生一系列變化（詳見大量輸血反應），因此特殊情況下應采用新鮮血。所謂新鮮血的標準不一，通常是指采血后6h、24h、3天到5天內(nèi)的ACD血。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,肝素血

14、是另一種新鮮血，在特殊情況下采用，應于采血后24h內(nèi)輸完。輸血前必須進行血型鑒定與交叉配血試驗，輸血應在ABO及Rh血型相同個體間進行。 （三）用于恢復紅細胞攜氧能力的制劑 1.濃集紅細胞 新鮮全血分離后移去血漿即得。根據(jù)移動血漿之多少，可分成不同濃度的紅細胞，其中以紅細胞壓積為70%者最佳。,急診醫(yī)學：第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點,第二節(jié) 治療失血所用血液制品及其他制劑的特點：,本品含有原血中大部分白細胞及血小板。 2.冰凍紅細胞 濃集紅細胞經(jīng)液氮低溫冰凍，可保存數(shù)年。輸用前需融化、洗滌、重新制成懸液。常用于稀有血型、有嚴重輸血反應史者。 3.洗滌紅細胞 濃集紅細胞，用生理鹽

15、水洗滌數(shù)次，再配成懸液。用于有輸血反應史、某些血液病及免疫性疾病患者。 4.全血 見上述。,急診醫(yī)學：第三節(jié) 輸血途徑,第三節(jié) 輸血途徑：,一般情況下輸血都經(jīng)靜脈輸入。但在急性大量出血后、休克嚴重或瀕于死亡時，毛細血管已萎陷，輸入靜脈的血液進入肺循環(huán)、排入靜脈系統(tǒng)中，多量輸用可引起右心衰竭。因此宜采用動脈灌注法，以便迅速增加有效循環(huán)血量，改善冠脈血流量、增強心搏出量。一般認為收縮壓在8kPa（60mmHg）時可考慮應用，而在5.33kPa（40mmHg）時則是絕對適應證。,急診醫(yī)學：第三節(jié) 輸血途徑,第三節(jié) 輸血途徑：,動脈灌注的途徑很多，最簡單而常用的途徑為股動脈穿刺加壓輸入法；而最可靠的方

16、法是股動脈切開，心導管插入主動脈弓處行“中心灌注”。其他還有橈動脈切開輸入。在施行動脈灌注時，動脈內(nèi)輸注壓力，開始時為6.678.0kPa（5060mmHg），以后再加壓至20.026.7kPa（150200mmHg）。,急診醫(yī)學：第三節(jié) 輸血途徑,第三節(jié) 輸血途徑：,不宜過高，以防引起內(nèi)臟血管破裂。輸注速度以100ml/min左右為好。輸注血量以400500ml即夠。而輸用之血液以室溫或37較合適，過低則引起動脈痙攣。待血壓及血液量復蘇后應改用靜脈輸血。,急診醫(yī)學：第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇,第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇：,急診中輸血用量及各種制劑的選擇并無固定公式，主要取決于病人

17、血容量丟失程度與速度及其對治療的反應。失血量估計有時是較困難的，特別是嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)創(chuàng)傷及閉合創(chuàng)傷時，而血壓、血紅蛋白及紅細胞壓積在失血初期并不能如實反映失血量。因而必須嚴密觀察，應以需要多少就補多少為原則，既需早期而有效地糾正低血容量，也需避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫，隨時調(diào)整速度與用量。,急診醫(yī)學：第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇,第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇：,一、失血量約占總血量20%（1000ml）以下 可單用電解質(zhì)溶液來恢復血容量，不必輸血。 二、失血量約為總血容量的20%40% 或原有貧血者，則首先應用電解質(zhì)溶液、膠體液（血漿或右旋醣酐）使其血容量恢復后，輸用濃集紅細胞。紅細胞用

18、量可按每輸4ml紅細胞壓積60%的濃集的紅細胞可使血紅蛋白上升10g/L來估計。,急診醫(yī)學：第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇,第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇：,若用全血，則按每輸500ml全血增加血紅蛋白812g/L來計算。要求其最終血紅蛋白在100110g/L左右（紅細胞壓積達30%以上）。電解質(zhì)溶液、膠體液與血液使用量之比例為3：1：0.5。 三、若出血量超過40% 均伴有休克癥狀。此時機體已處于缺氧狀態(tài)，酸中毒、血液淤滯與濃縮已成為主要矛盾，必須要用5%碳酸氫鈉溶液及晶體液快速推入（例如可用3000ml電解質(zhì)液，1000ml6%右旋糖酐，400ml5%白蛋白液或血漿）擴充血容量以補充細胞外液，在此基礎上輸用24單位濃集紅細胞（450ml全血中所分離的紅細胞為1單位），或全血1000ml。,急診醫(yī)學：第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇,第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇：,其電解質(zhì)溶液、膠體液及血液用量之比為3：1：1。 四、血容量減少80%90%的特大出血 此時常伴有明顯凝血因子損失，血小板減少70%或更多。除用晶體液、膠體液擴容外，每失400ml血量，就應輸用1單位紅細胞與200ml血漿，按我國現(xiàn)狀輸用500ml新鮮全血更為現(xiàn)實，必要時還須加用濃集血小板。,急診醫(yī)學：第四節(jié) 輸血用量及各種制劑的選擇,第四節(jié) 輸血用量及各種制