1、a,北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi),慢性腎臟病. I （Chronic Kidney Disease),a,概念的轉(zhuǎn)變,Acute Renal Failure,Chronic Renal Failure,Acute Kidney Injury,Chronic Kidney Disease,a,a,慢性腎臟?。–KD）,腎損害或GFR60ml/min.1.73m2持續(xù)3個月以上 腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常,15或透析,腎衰竭（“尿毒癥”）,5,1529,GFR嚴重,4,3059,GFR中度,3,6089,腎損傷，GFR輕度,2,90,腎損傷，GFR正?；?1,腎小球濾過率（GFR）,

2、描述,分期,a,血肌酐= 133mol/L，GFR？,基于肌酐的GFR估計公式,a,基于肌酐的GFR估計公式 推薦應(yīng)用,eGFR (ml/min/1.73m2) 175 血肌酐（mg/dL）-1.234 年齡 -0.179 女性0.79 專用計算軟件,以下情況不適宜應(yīng)用GFR估計公式 高齡 嚴重營養(yǎng)不良或肥胖 肌病 癱瘓患者 素食者 急性腎衰竭 嚴重水腫,影響Scr和GFR間關(guān)系模型的因素,a,7,“兩種族水平CKD-EPI公式”,a,幾個名詞間的關(guān)系,Chronic kidney disease Chronic renal failure End stage renal disease,a,

3、9,中外指南腎功能分期關(guān)系,腎小球濾過率GFR（ml/min per 1.73m2）,肌酐清除率（占正常之%）,1.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2) 2.陳灝珠.實用內(nèi)科學M.第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.,ESRD,a,Chronic Renal Failure,Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation diagnosis Treatment,a,66,700,40,022,43,

4、520,47,458,53,020,58,970,11,新世紀以來我國腎臟替代治療人數(shù),2020/6/28,a,12,調(diào)查對象：中國18歲以上的戶籍居民； 應(yīng)用復(fù)雜的設(shè)計（多階段分層抽樣），獲得代表18歲以上居民的樣本； 定義CKD的指標：估計腎小球濾過率（eGFR），白蛋白尿,中國慢性腎臟病患病率的橫斷面調(diào)查 張路霞等。柳葉刀2012,379:815-822,eGFR 60 1.7% + 白蛋白尿 9.4% CKD患病率 10.8% CKD1-2期患者（早期）占85%，遠遠高于美國的38%； CKD知曉率：12.5%。,a,Etiology,1、Primary kidney diseases

5、: Chronic - Glomerular Nephritis 2、Secondary kidney diseases: DM, Hypertension, Autoimmune Disease 3、Inherited kidney diseases: Inherited nephritis, ADPKD,a,病因,a,新進入血液透析患者的病因構(gòu)成 截止2010年12月31日（含）新進入血液透析的7474例患者,北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進中心,a,Pathogenesis,腎小球高灌注、高濾過 -腎小球結(jié)構(gòu)損傷 -毛細血管通透性、蛋白尿濾出 - 血管活性物質(zhì)和細胞因子 （Ang II，TG

6、F） 腎間質(zhì)損害 （活性氧產(chǎn)物，細胞因子） 其他：脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓、蛋白尿等,腎功能惡化機制,a,Pathogenesis,與水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān) 與尿毒癥毒素有關(guān) 小分子毒素(500D) 與腎臟內(nèi)分泌功能障礙有關(guān),尿毒癥狀發(fā)生機制,a,Clinical Manifestation,血液系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 礦物質(zhì)代謝紊亂及骨代謝異常,胃腸道癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 皮膚表現(xiàn) 易于感染 呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 內(nèi)分泌代謝失調(diào) 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),a,血液系統(tǒng)表現(xiàn),貧血：ESRD必有的癥狀,出血傾向 白細胞異常,EPO缺乏或相對不足 RBC生長抑制因子 RBC壽命縮短 鐵和葉酸、蛋白的缺乏失

7、血,a,心血管系統(tǒng)表現(xiàn),接受透析治療的ESRD人群心血管疾病死亡率是一般人群的10到30倍； ESRD患者死因中50為心血管疾??； 即使在早期慢性腎臟病患者，也可以觀察到心血管并發(fā)癥的增加。,NEJM, 2008,a,左心室肥厚：壓力容量負荷，體液因子 缺血性心臟病：AS性/非AS性 心功能障礙：舒張/收縮，癥狀性心力衰竭,兩大類 心肌疾??；動脈血管疾病,瓣膜病變 心包炎,a,CKD患者心血管疾病的危險因素,a,關(guān)于心和腎的兩個名詞,Cardio-Renal Syndrome Cardio-Kidney Damage,a,礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）,礦物質(zhì)代謝紊亂：高磷、低鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺

8、功能亢進,礦物質(zhì)代謝紊亂,a,本病致殘的主要原因之一 臨床表現(xiàn):骨痛、自發(fā)性骨折與畸形 病理分型:需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷 發(fā)生機制： 鈣、磷代謝紊亂；維生素D代謝異常；繼發(fā)性甲旁亢，代謝性酸中毒等,腎性骨營養(yǎng)不良 Renal Osteodystrophy,礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（MBD）,a,更大的威脅：,病例77/F，不穩(wěn)定心絞痛，高膽固醇血癥，有冠心病家族史，慢性腎衰竭。展示病人在五年內(nèi)，冠脈鈣化的持續(xù)加重。圖中為右冠狀動脈。,1993 1995 1997,a,最常見的癥狀 表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹瀉、出血等 發(fā)生機制： （1） 毒物刺激胃腸道粘膜 （2） 水、電、酸堿平衡紊亂,胃腸道癥

9、狀,a,皮膚干燥、瘙癢，尿素霜 “uremic frost” 尿毒癥面容：貧血、色素、浮腫 皮膚和血管鈣化,皮膚表現(xiàn),a,易于感染,僅次于心血管疾病的ESRD患者死亡原因； 原因：免疫功能異常； 感染部位：血管通路，呼吸道，泌尿道 特殊感染：結(jié)核，肝炎病毒,a,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),尿毒癥腦病 精神癥狀：失眠、注意力不集中抑郁、幻覺等 撲翼樣震顫，運動異常 尿毒癥神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變 認知功能障礙,a,呼吸系統(tǒng)表現(xiàn),口有氨味 Kussmaul呼吸 尿毒癥肺 胸膜炎,a,內(nèi)分泌代謝失調(diào),腎臟產(chǎn)生減少：活性維生素D，EPO 腎臟降解減少：胰島素，胰高血糖素 性功能障礙 其他代謝障礙：蛋白質(zhì)

10、，糖，脂肪，高尿酸血癥,a,水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),脫水或水腫 低鈉血癥和鈉潴留 低鉀血癥和高鉀血癥 低鈣血癥和高磷血癥 高鎂血癥 代謝性酸中毒,a,Laboratory examinations,血常規(guī)（Hb） 尿常規(guī) 腎功能（小球功能、小管功能） 電解質(zhì)（ K、Ca、P、CO2CP） 腎臟B超 血氣分析 X線、ECG和UCG,a,a,誤診疾病 消化科：胃十二指腸炎或腫瘤 血液科：貧血待查 內(nèi)分泌科：糖尿病酮癥酸中毒 心血管科：高血壓心臟病、高血壓腦病,Do not forget to examine renal function!,a,思考題,慢性腎臟病的診斷及分期？ 慢性腎臟病的主要臨床

11、表現(xiàn)？,2020/6/28,a,謝 謝,a,a,北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科 張路霞,慢性腎臟病. II （Chronic Kidney Disease),a,Chronic Renal Failure,Introduction Etiology Pathogenesis Clinical Features Laboratory examinations Diagnosis and differentiation diagnosis Treatment,a,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是

12、什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？,a,慢性腎臟?。–KD）,腎損害或GFR60ml/min.1.73m2持續(xù)3個月以上 腎損害:腎臟出現(xiàn)病理改變或血、尿、影像學檢查異常,15或透析,腎衰竭（“尿毒癥”）,5,1529,GFR嚴重,4,3059,GFR中度,3,6089,腎損傷，GFR輕度,2,90,腎損傷，GFR正?；?1,腎小球濾過率（GFR）,描述,分期,a,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？,a,ARF or CRF? or A on C?

13、,病史 貧血/鈣磷代謝紊亂 雙腎大小和結(jié)構(gòu) 指甲肌酐,a,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？,a,What Is the Cause of CRF,檢查原發(fā)病的意義 檢查手段 病史、癥狀、體征 化驗 影像 腎活檢,a,Diagnosis and Differential Diagnosis,是否腎功能不全及分期？ 是否慢性腎功能不全？ 慢性腎功能不全的原發(fā)病是什么？ 有沒有促進腎功能惡化的因素？,a,感染 高血壓和低血壓 腎毒性藥物 脫水和血容量不足

14、 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 心衰和容量超負荷 尿路梗阻 妊娠,促進腎功能惡化的因素,a,Diagnosis Workflow,Underlying kidney Disease,Renal Failure,CRF,Stage of CKD,A on CRF,CRF,Accelerating factors,a,Treatment,是指能夠延緩腎功能惡化以及緩解病人癥狀的、以飲食與藥物治療為主的治療方法，貫穿CRF患者治療的全過程。,非腎臟替代治療,a,非腎臟替代治療,I.延緩腎功能惡化速度 II.積極去除誘因 III.CRF并發(fā)癥的治療,a,I. 延緩腎功能惡化速度,N=3510 Mean: -

15、1.8 mL/min/1.73m/yr,a,I.延緩腎功能惡化速度,Treatment of underlying disease; Diet therapy Controlling blood pressure; Others.,a,Diet Therapy,足夠熱量攝?。?5大卡/kg體重） 低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.6g蛋白質(zhì)/kg體重） 配合必需氨基酸治療 低鹽飲食（30ml/min, 首選ACEI或ARB 當Ccr 1g/day),a,Others,Lipid-lowering: LDL100mg/dL (Statins) Controlling blood glucose:HbA1c7%

16、,綜合性、個體化的治療,a,感染 高血壓和低血壓 腎毒性藥物 脫水和血容量不足 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 心衰和容量超負荷 尿路梗阻 妊娠,II. 積極去除誘因,a,II. 積極去除誘因,腎功突然惡化，血壓不 納差、惡心、嘔吐、腹瀉、過度利尿 體位性低血壓，心率加快 消化道大量出血,有效循環(huán)血容量不足,處理 飲水、補液、不限鹽,a,II. 積極去除誘因,尿路感染最常見，且大多沒有尿路感染的癥狀，僅有尿白細胞增多及細菌尿 常見的腎外感染在呼吸道、消化道,感 染,處理 非腎毒性抗菌藥物的有效治療,a,II. 積極去除誘因,高血壓時常有腎小動脈尤其入球小動脈的痙攣，使腎血流量下降。 高血壓可導致心力衰

17、竭,嚴重高血壓,處理 限鹽、利尿、透析； 擴血管治療； 長期高血壓降壓勿過快過急。,a,II. 積極去除誘因,左心衰或全心衰的表現(xiàn) 或僅表現(xiàn)為尿量減少，水腫加重 心衰和腎衰同時存在，竟相加速,心力衰竭,處理 一般心衰處理 強調(diào)包括透析在內(nèi)的脫水治療 有效治療心衰對避免腎功惡化加重至關(guān)重要,a,III. CRF并發(fā)癥的治療,1）促進毒物排泄 ：吸附劑治療和腸道清除治療； 2）糾正貧血 目標：Hb 11-12g/dL； 治療：EPO（高血壓，頭痛，癲癇） 補充造血原料（鐵，葉酸）,a,III. CRF并發(fā)癥的治療,3）糾正礦物質(zhì)代謝紊亂、防治腎性骨??； 碳酸鈣，活性維生素D 2）糾正水電解質(zhì)平衡紊

18、亂 代謝性酸中毒：碳酸氫鈉,a,67,CKD的一體化治療 （Integrated Therapy),控制原發(fā)病,避免或糾正誘因,延緩CKD進展,防治并發(fā)癥,透析準備適時透析,a,Treatment,對CKD 5期的病人實施的血液透析、腹膜透析及腎移植治療的統(tǒng)稱。,腎臟替代治療 Renal Replacement Therapy,a,RRT when？,廣義上講：內(nèi)科保守治療不能解決 非糖尿病Ccr10ml/min,糖尿病Ccr15ml/min 或Ccr雖高于此標準，但出現(xiàn)嚴重的尿毒癥癥狀,2000年NKF-K/DOQI 尿素清除指數(shù)2.0/w,相當于： GFR10.5ml/min.1.73m2，或 Ccr14ml/min.1.73m2,a,血液透析 Hemodialysis,a,腹膜透析 Peritoneal Dialysis,a,a,供腎：尸體，親屬 成功率：1年85%-90%， 5年60% 免疫抑制劑應(yīng)用的伴發(fā)問題,腎移植 Kidney Transplantation,a,思考題,慢性腎功能不全的診斷思路？ 促使慢性腎臟病患者腎功能惡化的因素？ 慢性腎臟病的主要治療原則？,2020/6/28,a,謝 謝,a,病 例,60歲男性，主因“惡心、乏力1個月”來診。 既往高血壓病史20年，不規(guī)律用藥。5年前始發(fā)現(xiàn)尿蛋白1+ - 2+，伴輕度水腫，無血尿。2年前夜尿增多，血肌酐1