1、精選,硬膜外血腫護理查房 ICU 李雙梅 2016年11月,精選,一、概念,硬膜外血腫位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，好發(fā)于幕上半球凸面，約占外傷性顱內(nèi)血腫30%，其形成與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形，撕破位于骨溝的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血或骨折的板障出血，90%的硬腦膜外血腫與顱骨線形骨折有關(guān)。,精選,二、病因病理,硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%30%，主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管

2、和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。血腫開始為新鮮血液和血塊，幾天后血塊液化并被逐漸吸收，周圍有薄層肉芽組織形成，l個月左右形成肉芽包膜，內(nèi)含血塊液化之液體，混有柔軟凝塊，有的可機化成固體。,精選,三、發(fā)生機制,多因頭部過受外力直接打擊，產(chǎn)生費力點處的顱骨變形或骨折，傷及血管所致。出血積聚于硬膜與顱骨內(nèi)板分離處，并隨營血腫的增大而使硬膜進一步分離。 出血來源 腦膜血管是造成急性硬膜外血腫的主要原因，尤以腦膜中動、靜脈最為常見。 腦膜中動、靜脈位于顳部的同名骨溝中。顳部骨質(zhì)較薄，受外力打擊后引起骨折，刺破血管引起出血。如損傷位于動脈

3、主干或大的分支，則出血兇猛，血腫迅速增大短時間內(nèi)可形成巨大血腫，導(dǎo)致腦疝。如出血由靜脈引起，則病情發(fā)展稍緩。 靜脈竇上矢狀竇、橫竇和乙狀竇均位于同名骨溝中，如發(fā)生騎跨靜脈竇的骨骨折，即可使其受損。此種出血兇猛，與靜脈竇沒有平滑肌層，破裂后與無收縮能力有關(guān)，而血腫范圍的擴大則因出血使硬膜剝離，剝離的硬膜引致再出血。 顱骨板障靜脈顱骨骨折常有板障靜脈出血，但出血量有限，不易單獨形成巨大血腫，是成為顱后窩硬膜外血腫的主要來源。,精選,四、臨床表現(xiàn),硬膜外血腫的臨床表現(xiàn)與血腫的部位、增長速度和并發(fā)的硬膜下?lián)p傷有關(guān)。 1、意識障礙 病人受傷后的意識改變有以下5種類型。傷后一直清醒； 傷后一直昏迷 硬膜外

4、血腫；傷后清醒隨即昏迷；傷后昏迷隨即沽醒；傷后昏迷，有一中間清醒期，隨即又昏迷。中間清醒朋是指受傷當(dāng)時昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時后意識障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因為硬膜外血腫的形成，腦受壓引起再度昏迷。通常認(rèn)為這種意識狀態(tài)的變化不僅是硬膜外血腫的典型，還是其他顱腦血腫的典型表現(xiàn)。但是臨床上此類病人的比例不足1/3。病人意識狀態(tài)的改變?nèi)Q于原發(fā)腦損傷的程度、血腫形成速度和顱內(nèi)其他損傷的存在。 2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 單純的硬模外血腫，早期較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，僅在血腫壓迫惱功能區(qū)時，才表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但如血腫持續(xù)增大，引起腦疝時，則可表現(xiàn)出患側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體癱瘓等典型征象。當(dāng)出現(xiàn)此類癥狀時，應(yīng)及時手術(shù)

5、減壓，挽救生命。 3、顱內(nèi)壓增高 隨著血腫的體積增大，病人常有頭痛、嘔吐加劇，出現(xiàn)庫欣反應(yīng)。如顱內(nèi)壓持續(xù)增高，則引起腦疝，造成嚴(yán)重后果。,精選,五、輔助檢查,1、著力部位除頭皮挫傷外，常見頭皮局部腫脹，出血經(jīng)骨折線到骨膜下，或經(jīng)破裂的骨膜至帽狀筋膜下形成帽狀筋膜下血腫。 2、血腫大多位于一側(cè)大腦半球表面，故超聲波探查時，中線波移位明顯。 3、顱骨骨折發(fā)生率較高，95%顯示顱骨骨折。 4、腦血管造影在血腫部位呈示典型的雙凸鏡形無血管區(qū)。 5、CT掃描，在腦表面呈雙凸鏡形密度增高形。,精選,影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn) 硬腦膜外血腫絕大多數(shù)（85）都有典型的 CT特點：在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或硬膜外血腫梭

6、形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU100HU；有的血腫內(nèi)可見小的圓形或不規(guī)則形的低密度區(qū)，認(rèn)為是外傷時間太短仍有新鮮出血（較凝血塊的密度低），并與血塊退縮時溢出的血清混合所致；少數(shù)血腫可呈半月形或新月形；個別血腫可通過分離的骨折縫隙滲到顱外軟組織下；骨窗位?？娠@示骨折。此外，血腫可見占位效應(yīng)，中線結(jié)構(gòu)移位，病變側(cè)腦室受壓，變形和移位。靜脈源形硬膜外血腫因靜脈壓力低，血腫形成晚，CT掃描時血腫可能溶解，表現(xiàn)為略高密度或低密度區(qū)。少數(shù)病人受傷時無癥狀，以后發(fā)生慢性硬膜外血腫，這時作增強后掃描可顯示血腫內(nèi)緣的包膜增強，有助于等密度硬膜外血腫的診斷。 MRI表現(xiàn) 血腫發(fā)生的部位多位于直接接受暴力的位

7、置，多有局部骨折，頭皮血腫，一般血腫較局限，不超越顱縫的界限。硬膜外血腫的形態(tài)改變和CT相仿。血腫呈雙凸形或梭形，邊界銳利，位于顱骨內(nèi)板和腦表面之間。血腫的信號強度改變，與血腫的期齡有關(guān)。急性期，在T1加權(quán)像，血腫信號與腦實質(zhì)相仿。在T2加權(quán)像血腫呈現(xiàn)為低信號。在亞急性和慢性期，在T1和T2加權(quán)像均呈高信號。此外，由于血腫占位效應(yīng)，患側(cè)腦皮質(zhì)受壓扭曲，即腦回移位征。與顱骨內(nèi)極距離增大，腦表面（皮質(zhì)）血管內(nèi)移等提示腦外占位病變征象，得出較明確診斷。,精選,非手術(shù)治療：,對于意識清醒或輕度嗜睡，瞳孔無變化，血腫量幕上30，幕下10，層厚10，中線結(jié)構(gòu)移位10，且病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密臨床觀察的前提下予

8、以保守治療，主要措施是脫水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治療，應(yīng)用脫水劑時在早期不宜大劑量，應(yīng)以能緩解癥狀為宜，以免顱內(nèi)壓下降過多，導(dǎo)致硬膜外血腫擴大。在保守治療期間，應(yīng)密切注意意識，瞳孔及生命體征的變化，并利用作動態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征應(yīng)急診施行手術(shù)，清除血腫，以緩解顱內(nèi)高壓。,精選,手術(shù)指征,1、意識障礙程度逐漸加深 2、顱內(nèi)壓的監(jiān)測壓力在2.7kpa以上,并呈進行性升高表現(xiàn) 3、有局灶性腦損害體征 4、在非手術(shù)治療過程中病情惡化者 5、兒童硬膜外血腫幕上20ml，幕下10ml可考慮手術(shù) 6、尚無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀，但CT檢查血腫較大(幕上30ml，幕下10ml，顳部20m

9、l，或血腫雖不大但中線移位1cm)，腦室或腦池受壓明顯者 7、橫竇溝微型硬膜外血腫如出現(xiàn)排除其它原因引起的進行性顱內(nèi)壓增高征象,應(yīng)積極手術(shù),精選,術(shù)前護理,嚴(yán)密觀察病情變化，協(xié)助做好CT等各項檢查，注意有無意識變化，如傷后頭痛，嘔吐加重，意識障礙逐漸加深，一側(cè)瞳孔逐漸散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓。應(yīng)考慮有血腫形成，應(yīng)立即通知醫(yī)生。凡需手術(shù)者，要立即做好術(shù)前準(zhǔn)備，如禁食、剃頭、配血等。準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，保持室內(nèi)清潔、安靜、溫、濕度適宜，必要時使用冰帽，以降低腦細(xì)胞的耗氧量。,精選,一般資料,姓名：李中輝 性別：男 年齡：21歲 職業(yè)：其他 民族：漢 婚姻：未婚 出生地：資中 住院號

10、：入院時間：2016-11-21 16:55 入院方式：平車 病史陳述者（與患者關(guān)系）：急診科醫(yī)生 患者本人 體格檢查： 入院診斷：1右側(cè)額顳部硬膜外血腫 2右顳骨骨折 3顱底骨折，顱內(nèi)積氣 4全身多處軟組織擦挫傷,精選,精選,護理診斷,（1）意識障礙 （2）清理呼吸道無效 （3）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 （4）有感染的危險：與氣管插管及各種導(dǎo)管有關(guān). （5）有體液不足的危險 （6）有皮膚完整性受損的危險 （7）知識缺乏,精選,意識障礙：與腦損傷，顱內(nèi)壓增高有關(guān),1嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔、意識、肢體活動、顱內(nèi)高壓等的變化情況。 2保持病房安靜，減少外界刺激。 3加強床邊防護，如使用護欄或約束帶

11、。 4保持呼吸道通暢，適時吸痰。 5予以吸氧和遵醫(yī)囑使用催醒藥物，借助收音機或家屬呼喚進行催醒。 6加強心理護理，多講鼓勵的話，不給病人壓力，不講泄氣的話，以給病人信心。 7做好基礎(chǔ)護理：如口腔護理、尿道口護理、皮膚護理，保持床單元平整，清潔，干燥。,精選,清理呼吸道無效：與昏迷、氣管插管有關(guān),1觀察病人的呼吸和血氧飽和度情況。 2觀察痰液的性狀、顏色和量。 3每1-2小時翻身、拍背、吸痰prn。 4遵醫(yī)囑予以霧化吸入和使用抗生素。 5加強營養(yǎng)以增強抵抗力。,精選,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與嘔吐，長期不能進食有關(guān),1鼻飼高熱量高維生素高蛋白質(zhì)流質(zhì)食物。 2觀察皮下脂肪和皮膚有無水腫情況。 3

12、定期監(jiān)測生化情況，如白蛋白偏低可遵醫(yī)囑輸白蛋白或血漿蛋白。 4遵醫(yī)囑予以復(fù)方氨基酸，脂肪乳靜脈滴注。,精選,有感染的危險：與氣管插管及各種導(dǎo)管有關(guān),1吸痰時嚴(yán)格無菌操作。 2保持傷口敷料清潔干燥，及時更換敷料。 3予以口腔護理、尿道口護理、膀胱沖洗每日2次并觀察有無異常。 4正確掌握各種導(dǎo)管的操作流程和注意事項。 5保持病房空氣新鮮，注意保暖，預(yù)防感冒，每日通風(fēng)2-3次，每次至少30分鐘。,精選,有體液不足的危險：與昏迷、禁食有關(guān),1觀察生命體征。 2記24小時進出量，尤其注意尿量變化。 3保證鼻飼量。 4觀察惡心、嘔吐、出汗情況及皮膚色澤、彈性情況還有大便的排泄情況等。 5遵醫(yī)囑合理安排輸液

13、量。 6觀察血電解質(zhì)變化，出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。,精選,有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、軀體移動障礙有關(guān),1睡氣墊床，保持床單元清潔干燥平整。 2每2小時翻身一次以免骨突處受壓。 3每天進行皮膚護理，溫水擦洗。 4加強肢體功能鍛煉，每天2-3次，每次15-20分鐘。 5保持會陰部及肛門清潔干燥。 6加強營養(yǎng)，以增強皮膚抵抗力。,精選,知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病、飲食、藥物等方面的知識,1講解有關(guān)該疾病的知識。 2病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)家屬做肢體被動功能鍛煉。 3告知病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動，用力排便及一些不良刺激。 4飲食清淡為主，多吃水果蔬菜。 5加強宣教，告知家屬即使康復(fù)期也應(yīng)注意安全，防止再

14、次外傷。,精選,護理評價,（1）病人意識逐漸恢復(fù)。拔除氣管插管后能夠進行語言溝通。 （2）呼吸道保持通暢無缺氧癥狀。 （3）營養(yǎng)狀態(tài)能夠維持，達(dá)到體液平衡。 （4）情緒穩(wěn)定，配合治療。 （5）并發(fā)癥及時發(fā)現(xiàn)和處理。,精選,精選,硬膜外血腫與硬膜下血腫鑒別,硬膜下血腫是常見的顱內(nèi)血腫之一，可分為急性，亞急性及慢性三種。 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系，特別是急性和亞急性硬膜下血腫，多在傷后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀。慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀。部分病人無明顯外傷史，部分病例可因劇烈咳嗽，血管本身缺陷，凝血過程障礙引起。 急性、亞急性硬膜下血腫與外傷有密切關(guān)系，常不易誤診。慢性硬膜下血

15、腫常不能及時診斷，貽誤病情。 硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱人壓增高為主，如頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，意識障礙等。 年齡不同的硬膜下血腫病人，其臨床表現(xiàn)可各有特點。青壯年由于血腫的壓迫，使腦靜脈回流發(fā)生障礙，引起腦水腫，產(chǎn)生顱高壓癥狀。而老年患者，因腦萎縮顱人間隙相對增大，顱高壓癥狀相對較輕。動脈硬化患者，容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀。 慢性硬膜下血腫患者常將輕微的頭部外傷史遺忘，臨床上僅以顱人高壓增高為主，局限性腦功能障礙出現(xiàn)較晚，因此，診斷常造成一定困難，易誤診為腦腫瘤。 硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕，腦功能恢復(fù)則愈快，因而，早期診斷硬膜下血腫

16、至關(guān)重要。,精選,硬膜外血腫發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)，顱骨和硬腦膜之間。約占外傷性顱內(nèi)血腫的3040左右，主要以急性發(fā)生為主，占86左右，有時并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點及其附近，經(jīng)常伴有骨折。常見于青壯年，60歲或2歲的人群發(fā)生率較低。由于骨折損傷腦膜中動脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過腦膜血管和靜脈竇的部位來判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)，多為單發(fā)，多發(fā)者少見。 一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時間較長。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈搏緩慢，血壓升高。同