1、.,短腸綜合征（SBS）,.,Content,.,Short Bowel Syndrome,短腸綜合征是由于各種病因行廣泛小腸切除后，小腸消化、吸收面積驟然顯著減少，殘余腸道無法吸收足夠的營養(yǎng)物質(zhì)以維持患者生理代謝的需要，而導(dǎo)致整個機(jī)體處于營養(yǎng)不足、水電解質(zhì)紊亂的狀況，繼而出現(xiàn)器官功能衰退、代謝功能障礙、免疫功能下降，由此而產(chǎn)生的系列綜合征。,.,How to define for SBS,ADULT,保留小腸100 cm，具有回盲部,殘留小腸長150 cm，但無回盲部,目前認(rèn)為, 機(jī)體需要 小腸長度的最低極限 約為1cm/kg, 即60公斤體重者至少 要有的60cm小腸。,.,Classif

2、ication,第一類,第三類,廣泛小腸切除,高位空腸造口,廣泛小腸切除,小腸吻合,結(jié)腸完整,短腸綜合征的分類,廣泛小腸切除 部分結(jié)腸切除 小腸結(jié)腸吻合,第二類,預(yù)后最好類,最常見,難度最大,.,Reason,小腸反復(fù) 發(fā)作性 疾病,血管疾病,外傷導(dǎo)致,成人,.,Normal Physiology,小腸正常生理,消化液,8-9L，超過80%是在小腸重吸收,糖、蛋白質(zhì)、脂肪,主要在空腸起始的100-150cm處吸收,維生素B12及膽鹽,主要在回腸吸收,鐵、磷酸鹽、水溶維生素,主要由近端小腸吸收,.,Pathogenesis,短腸綜合征腸道吸收面積減少,2. 大量消化液的丟失,短腸綜合征的發(fā)病機(jī)制

3、,1. 三大營養(yǎng)物質(zhì)及各種微量元素的吸收不足,.,大段腸管喪失 吸收障礙,脂肪酸與未吸收 鈣鎂結(jié)合,腸抑胃素減少 胃酸分泌過度 在堿性環(huán)境發(fā)揮 作用的酶失活,腸粘膜丟失,機(jī)制,Pathogenesis,回腸切除 影響膽鹽 脂容維生素 吸收,容易發(fā)生滲透性 腹瀉,膽鹽的減少影響 脂肪吸收，發(fā)生脂肪痢,鈣鎂的吸收減少 草酸游離被結(jié)腸 吸收，腸源性高 草酸鹽尿,.,Clinical Manifestation,臨床表現(xiàn),腸道吸收障礙和丟失消化液，主要表現(xiàn)為腹瀉,機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)穩(wěn)定，腹瀉減少，小腸開始代償，腸粘膜增生,腸功能代償后，營養(yǎng)支持的方式和量已定型，需預(yù)防并發(fā)癥,失代償期 1-3m,代償期 0.5

4、-2y,代償后期,.,Therapy,穩(wěn)定患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài),減少胃腸道的分泌、膽汁的刺激，控制腹瀉 應(yīng)用組胺2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑等,提供營養(yǎng)支持,補(bǔ)充液體、電解質(zhì)，開始腸外營養(yǎng),繼續(xù)穩(wěn)定患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài),維持病人的營養(yǎng)與促進(jìn)腸功能代償，改善腸吸收與消化功能,由腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)改變,腸內(nèi)營養(yǎng)對促進(jìn)腸黏膜代償?shù)淖饔脙?yōu)于腸外營養(yǎng),非手術(shù)治療,早期 （4周）,后期 （1-2年）,.,Therapy,營養(yǎng)方法,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),是治療的基礎(chǔ),腸失代償期逐漸消退,腸液丟失量減少,即可在腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上開始給予腸內(nèi)營養(yǎng) 從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始,隨病人適應(yīng)、吸收的情況逐漸增加,先給予結(jié)晶

5、氨基酸或短肽制劑,等滲濃度,每小時20 mL的速度,從鼻腸管持續(xù)滴入。持續(xù)滴入有利于吸收,減少推入法而導(dǎo)致的腸蠕動加快。 當(dāng)病人能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),而且營養(yǎng)狀態(tài)在逐漸改善后,可逐漸減少腸外營養(yǎng),直至全部應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。,.,Therapy,碳水化合物的供應(yīng)：糖是胃腸外營養(yǎng)液中主要的能源物質(zhì)，在禁食的情況下，每天提供的葡萄糖不低于120g，但不能超過300g，同時必須加用胰島素，按68g1u；又因創(chuàng)傷，嚴(yán)重感染，大手術(shù)后，葡萄糖的利用受到限制，所以臨床推薦劑量5gkg日，而且不能超過總熱量中60%，還應(yīng)加用胰島素。 脂肪的供應(yīng)：脂肪的熱能密度是9.1kcal，是營養(yǎng)液中主要的能源底物，臨床常用10一2

6、0% 的脂肪乳劑，它具有滲透壓低，熱能密度高，無利尿作用，同時有節(jié)能效應(yīng)，可防止容量負(fù)荷過重，還能防止必需脂肪酸缺乏。,.,Therapy,腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥,.,Therapy,腸外營養(yǎng)禁忌癥,.,Therapy,營養(yǎng)支持的監(jiān)測,每三天測體重一次。,每周測臀圍、三角肌周徑一次。,每天記錄出入量、氮排出量(尿、糞)氨基酸，脂肪乳入量，總熱卡。,每三天測血紅蛋白、血漿蛋白、血小板、血糖一次。,每周查肝腎功、電解質(zhì)、血脂一次。,.,Added,需控制輸入腸外營養(yǎng)液的速度，防止高血糖及低血糖的發(fā)生 選擇合適的靜脈，最好采取中心靜脈置管或留置針,管道的固定及定期沖洗 抬高床頭至30度防止誤吸，觀察病人耐受

7、情況,營養(yǎng)支持的注意事項,腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),.,腸康復(fù)治療,生長激素能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞的增長,谷氨酰胺是腸黏膜細(xì)胞等生長迅速細(xì)胞的主要能量物質(zhì),稱之為組織特需營養(yǎng),膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細(xì)菌酵解后,能產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸,丁酸不僅可提供能量,主要能促進(jìn)結(jié)腸黏膜細(xì)胞生長,生長激素,谷氨酰胺,膳食纖維,Therapy,在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上,.,Therapy,手術(shù)方式,如小腸腸段倒置術(shù)間置反蠕動的腸段，間置結(jié)腸術(shù)，人工構(gòu)建括約肌或瓣膜。,理應(yīng)是治療SBS的合理方式，小腸移植具有：排斥率高；感染多而且重；腸功能差而且恢復(fù)緩慢。其適應(yīng)于需永久依賴全腸外營養(yǎng)的患者，且長期全腸外營養(yǎng)的患者多存在肝臟的損

8、傷，所以也有人提出小腸-肝聯(lián)合移植術(shù)。,如小腸縮窄延長術(shù)，構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開小腸襻以延長腸段。,減慢腸運輸,小腸移植,增加腸表面面積,手術(shù)治療,.,Therapy,營養(yǎng)支持,腸康復(fù)治療,手術(shù)治療,.,Result,50%,新生兒,成人,90%,15%,20-40%,70%,疾病預(yù)后,死亡率,.,Experts,短腸綜合征的嚴(yán)重程度與腸道殘留長度并不呈絕對正比關(guān)系，其還與殘留腸管部位及剩余腸管的功能狀態(tài)和代償能力有關(guān)。,短腸綜合征并不是一定只能使用腸外營養(yǎng)治療。當(dāng)腸失代償期逐漸消退，腹瀉有所控制，腸液丟失量減少時即可在腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，具體的時機(jī)將隨殘留腸管的長度與代償情況而定。代償較好的患者甚至可以經(jīng)口正常飲食。,專家觀點,.,Summary,短腸綜合征病人的首選治療是營養(yǎng)支持。腸康復(fù)治療是在營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的有效方法,在殘留小腸代償較