1、婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療，腹腔鏡歷史，1901年Georg Kelling在狗腹腔內(nèi)注氣后用膀胱鏡檢查內(nèi)臟，20世紀(jì)70年代冷光源和玻璃纖維內(nèi)窺鏡發(fā)明腹腔鏡，歐洲北美70年代德國(guó)Semm發(fā)明了人工氣腹自動(dòng)氣腹的出現(xiàn)1970年從20世紀(jì)60年代婦科腹腔鏡手術(shù)的引進(jìn)開(kāi)始，自1979年以來(lái)，美國(guó)腹腔鏡學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)10多次來(lái)我國(guó)，在國(guó)內(nèi)多個(gè)大城市進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)和手術(shù)。 1988年Reich首次腹腔鏡子宮切除術(shù)-婦科腹腔鏡手術(shù)的里程碑，20世紀(jì)90年代以前以診斷為主，90年代以后，70%的婦科剖腹術(shù)被腹腔鏡手術(shù)取代，腹腔鏡臨床應(yīng)用，“沒(méi)有腹腔鏡手術(shù)！”，腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)“鎖孔手術(shù)”內(nèi)鏡手術(shù)，降低成本

2、，小手術(shù)創(chuàng)傷，安全，術(shù)后疼痛時(shí)間減少，簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，腹壁美容效果和骨盆粘連，腹腔鏡婦科手術(shù)發(fā)展導(dǎo)致多種手術(shù)并發(fā)癥的規(guī)律越來(lái)越明確。有臨床意義的并發(fā)癥增加，主要發(fā)生在子宮手術(shù)、盆腔淋巴結(jié)清掃、嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重粘連的復(fù)雜或困難的手術(shù)中。除了與常規(guī)經(jīng)腹手術(shù)相同的并發(fā)外，腹腔鏡手術(shù)是特有的并發(fā)癥，與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥，發(fā)生率：總發(fā)生率的50%，咳嗽和電“盲滲透”相關(guān)的損失類型：機(jī)械損失的主要損失器官：胃腸道、腹壁、視網(wǎng)膜和腹腔血管腹部手術(shù)師，增加受傷的機(jī)會(huì)大部分原因是，在開(kāi)始注射氣體時(shí)，由于皮下氣腫最多，手術(shù)時(shí)大部分都沒(méi)有危險(xiǎn)。不同的肺氣腫發(fā)生原因，表現(xiàn)不同，處理方法也不同。a

3、，皮下氣腫b，腹膜外c，大網(wǎng)膜氣腫d，縱隔氣腫，皮下氣腫，最常見(jiàn)的氣腹并發(fā)癥原因：腹壁穿刺過(guò)度；術(shù)中重復(fù)去除套管；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)；氣腹壓力太大。CO2氣體泄漏。性能：局部紐結(jié)感覺(jué)；動(dòng)脈血CO2分壓增加。氣道阻塞。處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)：鉗閉穿刺或氣腹壓力減少，無(wú)需單獨(dú)特殊治療；術(shù)后發(fā)現(xiàn)：有限的皮下氣腫不需要特殊的治療。皮下氣腫多吸收2天左右。腹膜水腫，原因：氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔。處理：早期發(fā)現(xiàn)，可拔下氣腹針，再次穿刺。腹腔鏡檢查結(jié)果表明，如果去除腹腔鏡，氣體會(huì)從電線流出，或通過(guò)沒(méi)有血管的腹膜部位鉆孔的方式，二氧化碳會(huì)滲透到腹部，但注意不要破壞腹壁結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)空腫，原因：針扎得太深，大網(wǎng)性能：鉆孔時(shí)應(yīng)懷疑：比

4、正常上升的膨脹壓力更大，取出一點(diǎn)空氣腹針，抬起前墻，輕輕搖晃，往往大網(wǎng)可以從針上滑下。處理：腹腔鏡大部分是輕微的肺氣腫，這種情況沒(méi)有阻礙，肺氣腫很快被切除?？v隔氣腫，老年婦女看更多：外部腹膜擴(kuò)大到縱隔，或過(guò)度腹腔內(nèi)壓力，沿主動(dòng)脈周圍或食道的孔通過(guò)膈腔的氣體。性能：心臟的濁音部位消失，心音模糊，心臟功能異常，出現(xiàn)休克或心臟病發(fā)作，可能通過(guò)影像學(xué)確診。處理：一旦懷疑，手術(shù)和服必須立即停止，保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。預(yù)防措施：適當(dāng)減少氣腹，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)不影響手術(shù)。選擇上腹腔作為穿刺點(diǎn)時(shí)發(fā)生的氣體胸部。原因：高氣腹和胸部負(fù)壓、先天性膈缺損或術(shù)中膈損傷；先天性肺疾病(如肺泡)；性能：呼吸困難，發(fā)紺，側(cè)呼

5、吸音減弱，縱隔移位。急救措施：立即停止膨脹，將針立在原地，排出胸腔氣體。癥狀迅速緩解，觀察即可。癥狀加重時(shí)，實(shí)行胸腔閉式引流。預(yù)防：氣體進(jìn)入腹腔后會(huì)膨脹，所以氣體形成腹部時(shí)膨脹速度不能太快。氣塞，極低的發(fā)生率，一旦發(fā)生就致命。原因：高壓CO2氣體通過(guò)受損的靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，因此穿刺部位出血或手術(shù)部位出血的情況很多。氣體栓劑要具備兩個(gè)條件暴露在二氧化碳?xì)怏w中的靜脈血管大，心律失常、組織缺氧、高脂血癥、血壓下降、心血管衰竭等二氧化碳?jí)毫Ω?。?tīng)診氣味和像差。呼吸末CO2分壓及血氧飽和度降低措施：少量CO2進(jìn)入血液循環(huán)后可能被吸收或排出，臨床上經(jīng)常處于無(wú)癥狀狀態(tài)。一旦發(fā)生嚴(yán)重的氣體栓塞，立即停止氣

6、體注入，消除氣體注入，尋找空氣栓塞的原因，找到破裂的靜脈，采用極頭低臀高位置，讓右心房聚集氣泡，然后通過(guò)右心室輸出，最終中心靜脈內(nèi)進(jìn)入右心心，通過(guò)呼吸道呼吸。心肺功能異常，氣腹前后患者的心率和血壓沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義，但如果術(shù)前心肺功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，心電圖異常、心臟功能障礙、肺通氣嚴(yán)重的人，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)要慎重。肺水腫心肌缺氧、心跳停止并發(fā)癥比較罕見(jiàn)，但發(fā)生時(shí)非常危險(xiǎn)，高碳酸血癥和酸中毒，征象：高碳酸血癥和酸中毒大部分在手術(shù)中的監(jiān)聽(tīng)中發(fā)現(xiàn)，CO2分壓增加，氧飽和度減少，重證人心臟排放量明顯減少。治療：立即找出原因，找出導(dǎo)管是否會(huì)排出腹腔，將CO2氣體放入腹膜和筋膜下室之間，或通過(guò)受損的血

7、管讓二氧化碳進(jìn)入血液。同時(shí)增加機(jī)械通氣，但CO2排出不再適合在手術(shù)或離開(kāi)手術(shù)室之前密切監(jiān)視患者的生命體征，直到CO2分壓和氧飽和度恢復(fù)正常。術(shù)后肩痛，發(fā)生率為18.75%，個(gè)體耐藥不一致，實(shí)際發(fā)生率較高，估計(jì)為30%，肋骨疼痛也可以合并。原因：一般認(rèn)為，殘留的CO2氣體刺激腹腔內(nèi)雙側(cè)膈神經(jīng)，約3 4天后，殘余氣體吸收緩解。還有研究表明，膈血是術(shù)后肩痛的主要原因之一。因此，如果最大限度地吸血，充分地止血，還可以減少手術(shù)后肩膀的疼痛。處理：通常發(fā)生在術(shù)后第一天，吸入增加，第二天緩解。疼痛嚴(yán)重的時(shí)候，請(qǐng)患者定位膝蓋胸部位置，在骨盆上積累二氧化碳?xì)怏w，減少二氧化碳?xì)怏w對(duì)肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)的刺激，減少癥狀

8、。同時(shí)應(yīng)用地塞米松5毫克靜脈滴注，促進(jìn)體內(nèi)二氧化碳?xì)怏w的擴(kuò)散，減少疼痛。預(yù)防：手術(shù)完成患者水平完全排出腹腔內(nèi)的CO2氣體，腹腔注射300ml019%氯化鈉液體或右旋糖酐40和地塞米松10mg，慶大霉素8萬(wàn)u可以減少這些并發(fā)癥。損壞，包括返回、損壞、機(jī)械損壞和電氣損壞。損傷部位可以是皮膚、血管、長(zhǎng)官、大網(wǎng)膜、膀胱、輸尿管等，血管、長(zhǎng)官、大網(wǎng)膜、膀胱損傷最常見(jiàn)。血管、腸、輸尿管損傷最嚴(yán)重。血液管損傷、血管損傷是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的30-50%。血管損傷在手術(shù)中的任何階段，身體薄和非產(chǎn)婦發(fā)生率高，血管受損的部分，1。腹壁血管損傷：可發(fā)生在腹壁下動(dòng)靜脈、腹壁淺動(dòng)靜脈。2.我

9、的性器官血管損傷：子宮血管、卵巢血管、輸卵管系膜血管。3.腹膜后血管損傷：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂骨血管、閉合血管。其他血管損傷：大網(wǎng)膜血管、腸系膜血管等。，血管損傷的原因1。氣腹針或第一個(gè)托卡穿刺腹壁力量失控，腹膜后大血管和腹部器官血管受損的可能性，這往往與錯(cuò)誤的針注射技術(shù)和手術(shù)不成熟有關(guān)，2。腹壁血管解剖學(xué)不明確。做輔助tracar穿刺時(shí)局部血管不明顯，或者不做腹壁的半透明檢查或穿孔，就會(huì)損傷腹壁血管。肥胖患者也很難了解腹壁血管的去向，這是受傷的原因之一。3 .骨盆腹部粘連。盆腹腔粘連，術(shù)中暴露，局部解剖結(jié)構(gòu)不清楚，應(yīng)用單極電凝，血管容易受損。腹膜后淋巴結(jié)清掃的血管損傷。放療、化療后，淋巴結(jié)

10、發(fā)炎的患者，以撕裂的方法進(jìn)行淋巴結(jié)清除術(shù)，容易拉動(dòng)血管的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值或直接撕裂的血管壁，引起大出血。5.五常。由于手術(shù)過(guò)程中的不規(guī)則操作或不協(xié)調(diào)操作，電氣設(shè)備損壞血管錯(cuò)誤。血管導(dǎo)引變異沒(méi)有明確的識(shí)別，容易引起誤傷。打開(kāi)血管損傷所見(jiàn)，氣腹針時(shí)血液回流器腹針或托洛卡穿刺后血壓突然下降，有腹腔游離血液的腹膜后血腫形成，血管損傷的結(jié)果，1。出血量大，引入出血性休克，重癥患者死亡。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)是出血兇猛，速度快，止血困難，不沉著，發(fā)生沖突時(shí)無(wú)法想象的后果。2.中介服。血管損傷腹腔鏡止血困難的話，必須堅(jiān)決剖腹止血，兌換約50%的血管損傷進(jìn)行手術(shù)。3。盲目止血，造成次要損傷。特別是解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位在

11、大出血的時(shí)候視野不太清楚，不能識(shí)別組織結(jié)構(gòu)，盲目止血，會(huì)對(duì)附近的器官造成損傷。喇叭管隧道部等。血管損傷的結(jié)果，4 .繼發(fā)性腹膜感染。膿腫形成，嚴(yán)重的人敗血癥，DIC。血管損傷后腹膜外出血沒(méi)有清理干凈，或術(shù)后引流不暢，會(huì)促進(jìn)病原菌的增殖，導(dǎo)致膿腫形成。5.術(shù)后誘發(fā)再手術(shù)。手術(shù)中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管損傷，手術(shù)后鈦夾脫落或電凝后有第二次出血，通過(guò)輸血和補(bǔ)液等，診斷無(wú)效，需要進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)。血管損傷治療，腹壁血管損傷1。接近腹壁部位出血，再退一點(diǎn)trocar套管，局部電凝止血：2。肌層或筋膜的出血，或托洛卡潛行血管的出血，肥胖患者可以用腹壁全縫合方法止血，或使用Folley尿管氣囊的壓迫止血方法。腹腔內(nèi)臟器血管

12、損傷可以明確識(shí)別附近的解剖結(jié)構(gòu)，必要時(shí)分離輸尿管、膀胱、長(zhǎng)官、大血管等重要結(jié)構(gòu)，給鉗出血組織、雙極電凝止血。識(shí)別血管以止血是最好的，組織停止出血是其次。大血管損傷1。氣體腹針造成的損傷：水滴實(shí)驗(yàn)不順利，抽吸測(cè)試順利抽出血液，一旦確診，氣體腹針不要?jiǎng)樱⒓雌矢怪寡?，使損傷部位容易找到，避免血管損傷，減少出血量。2.托洛卡造成的損傷和切開(kāi)皮膚時(shí)的誤傷：通常只有進(jìn)入鏡子才能發(fā)現(xiàn)，所以一定要進(jìn)入鏡子準(zhǔn)備穿刺，先進(jìn)入鏡子，垂直觀察套管正下方的位置，防止損傷引起的腹膜后血腫。3.骨盆淋巴結(jié)清掃中的血管損傷：對(duì)于大血管營(yíng)養(yǎng)價(jià)值的損傷，可以用鈦夾鉗止血。大血管輕微撕裂的情況下，暴露時(shí)可以用腹腔鏡進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)

13、者最好具備血管手術(shù)的基本技能，在熟練的鏡子下有縫合技術(shù)。否則會(huì)發(fā)生更嚴(yán)重的出血。如果需要，選擇剖腹探查止血仍然是明智的。預(yù)防血管損傷，1 .專注于操作員技能訓(xùn)練。包括正確的穿刺技術(shù)，規(guī)范的手術(shù)中操作，對(duì)局部血管解剖學(xué)的掌握，嚴(yán)格和細(xì)致的手術(shù)。加強(qiáng)對(duì)術(shù)前手術(shù)難度的判斷。仔細(xì)了解過(guò)去手術(shù)史的情況，評(píng)估粘連的可能性，重視手術(shù)適應(yīng)證的選擇的手術(shù)者應(yīng)該盡可能地做。避免失控的朋克。盡可能選擇臍切121，拉出肚臍周圍的皮膚進(jìn)行切開(kāi)。適當(dāng)?shù)那锌趯挾群蜕疃?；穿刺時(shí)均勻旋轉(zhuǎn)力。4 .充分理解儀器性能，掌握正確的使用方法。血管損傷是由于器械穿刺、扯裂、鉗未硬化或電凝后組織壞死、脫落導(dǎo)致出血。因此，正確使用和正確操作

14、器械對(duì)預(yù)防血管損傷至關(guān)重要。仔細(xì)檢查解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別是有粘連的時(shí)候要更加小心。6.手術(shù)完成骨盆腹腔內(nèi)綜合檢查。暫時(shí)減少腹腔內(nèi)壓力，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血部位。防止并發(fā)癥。受到血管損傷時(shí)，要沉著冷靜，側(cè)腹吸血，找出出血部位，找出局部結(jié)構(gòu)，才能止血處理，盲目止血，避免損傷附近器官。血管損傷可以出現(xiàn)在所有腹腔鏡手術(shù)中，熟練細(xì)致的手術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累是避免出血的關(guān)鍵，泌尿外科損傷，泌尿外科損傷的概率大于其他領(lǐng)域。大部分報(bào)告顯示經(jīng)腹手術(shù)發(fā)生率較低，部分報(bào)告顯示經(jīng)腹手術(shù)中尿潴留是最常見(jiàn)的臨床癥狀，與輸尿管損傷或膀胱損傷無(wú)關(guān)。但是臨床上很難漏尿，大部分被發(fā)現(xiàn)術(shù)后觀察，出院落后，尿漏癥狀不一

15、致。膀胱損傷(膀胱機(jī)械損傷、電損傷)輸尿管損傷、膀胱機(jī)械損傷、發(fā)生率為0.34%。原因： 1，膀胱未排空時(shí)；2、膀胱正常解剖結(jié)構(gòu)為C . S；已變更，如所示。3、短小的身體或兒童；4、諸公裝置引起膀胱穿孔或破裂；5、子宮切除術(shù)分離膀胱和子宮粘連的時(shí)候，特別是患者有剖腹產(chǎn)史和子宮內(nèi)膜異位的時(shí)候。診斷：術(shù)中：直接，黑色素實(shí)驗(yàn)；術(shù)后：尿液、血尿、恥骨擴(kuò)張/發(fā)熱可疑，必要時(shí)膀胱造影。治療：如果在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔，應(yīng)及時(shí)縫合修復(fù)，輸尿管保留14天。手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的膀胱穿孔可以通過(guò)穿孔直到導(dǎo)管引流治愈。預(yù)防：保持輸尿管通暢，掌握穿刺技術(shù)，膀胱分離和腹膜緊貼子宮頸。膀胱電損傷，電凝損傷常見(jiàn)，術(shù)后幾天出現(xiàn)癥狀

16、。性能：不能自行排尿，不能收集尿液，不能收集尿液，不能減少尿液量，不能收集血尿，齒狀突疼痛和飽腹感。診斷：腎盂造影、膀胱鏡檢查是最有價(jià)值的診斷方法，腹腔積液生化檢查也有助于診斷。治療：由于電凝損傷，組織壞死范圍很廣，此時(shí)要去除所有壞死組織，修復(fù)膀胱，術(shù)后保留導(dǎo)管10 14天。輸尿管損傷，術(shù)后1d14d中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)：直接電損傷和電凝引起的輸尿管供血障礙二次損傷。容易損傷的部位：骨盆入口、側(cè)壁、子宮動(dòng)脈下、進(jìn)入子宮骶韌帶、膀胱入口、性能：術(shù)后高熱、腹膜炎、腰痛、血尿等可以通過(guò)靜脈腎血管造影(IVP)、腹腔鏡或開(kāi)腹術(shù)診斷。治療原則：根據(jù)部位和范圍，采用輸尿管內(nèi)置雙j管、尿膀胱吻合術(shù)、輸尿管-輸尿管吻合

17、術(shù)。預(yù)防：熟悉輸尿管解剖結(jié)構(gòu)，使用電凝或一次性金屬夾管理血管時(shí)，要注意排尿管變形。腸損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%，實(shí)際發(fā)生率可能更高，許多小損傷未診斷。腸損傷是繼泌尿系統(tǒng)損傷后第二脆弱的臟器損傷中，小腸損傷最常見(jiàn)，大腸和直腸其次。危險(xiǎn)因素：腹部手術(shù)史，胃腸膨脹，腹部粘連，穿刺技術(shù)的差異損傷類型：機(jī)械損傷(如穿刺損傷)電損傷。臨床癥狀：術(shù)中：胃腸疾病術(shù)后參考：腹膜炎癥狀(高燒！腹痛！真惡心！我在吐！肌肉緊張！白細(xì)胞上升！(核向左移動(dòng))但也有相當(dāng)一部分患者沒(méi)有這種典型的腹膜炎或腸梗阻癥狀，看起來(lái)低燒！白細(xì)胞正常或減少會(huì)激活腸名，這可能與術(shù)后使用抗生素或麻醉有關(guān)！止痛藥與掩蓋感染癥狀有關(guān)。膈自由氣體不能用作腸穿孔的診斷依據(jù)。因?yàn)闅飧购蟾骨粌?nèi)殘留的氣體要在數(shù)天后才能完