1、子宮內(nèi)膜增生,子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia）,是一種非生理性、非侵襲性的內(nèi)膜增生，由于腺體結(jié)構(gòu)的改變，腺體和間質(zhì)比例的改變導(dǎo)致子宮內(nèi)膜量增多。 最常見的臨床表現(xiàn)是異常子宮出血，包括不規(guī)則陰道流血，周期延長或縮短，出血時間長，出血量時多時少，經(jīng)量過多等，絕經(jīng)后陰道流血。 其他癥狀：包括陰道異常排液、宮腔積液、下腹疼痛等.,子宮內(nèi)膜增生的分類,2003年WHO分類 增生內(nèi)膜 簡單增生 復(fù)雜增生 不典型增生,病理特點,1、增生子宮內(nèi)膜：組織學(xué)類似于正常月經(jīng)周期的增生期內(nèi)膜，但整個月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜增生持續(xù)存在，子宮內(nèi)膜肥厚，厚度5-7mm。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)增生，

2、腺體增大，形態(tài)不規(guī)則。 2、簡單增生：子宮內(nèi)膜肥厚，7-10mm，呈息肉狀增生。鏡下：子宮內(nèi)膜腺體增多、大小不一，腺腔擴(kuò)大。腺上皮細(xì)胞呈高柱狀，呈假復(fù)層排列，間質(zhì)水腫明顯。,3、復(fù)雜增生：內(nèi)膜厚度明顯增加，大于10mm。鏡下：以腺體增生而密集排列和間質(zhì)稀少為特征。細(xì)胞出現(xiàn)核有絲分裂和化生現(xiàn)象。 4、不典型性增生：在增生的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了腺上皮細(xì)胞異型化。細(xì)胞核大，染色深，核仁明顯，上皮復(fù)層，失去極性，常見核分裂像。按病變程度分為輕中重三度。,病理特點,不論為單純性或復(fù)雜性增生，只要腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)不典型增生改變，都應(yīng)歸于不典型增生病變。 2014修訂版的WHO分類，它根據(jù)是否存在細(xì)胞不典型性將子宮內(nèi)

3、膜增生分為2類: （i）無不典型性的子宮內(nèi)膜增生EH （ii）子宮內(nèi)膜不典型增生AH（Atypical hyperplasia）,子宮內(nèi)膜增生的分類,子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣變EIN分類,良性子宮內(nèi)膜增生BH/EH 惡性前期：子宮內(nèi)膜內(nèi)皮瘤樣變 EIN/AH 惡性：內(nèi)膜腺癌ECa,EH是指子宮內(nèi)膜腺體過度增生伴腺體大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例增加，不伴有細(xì)胞的不典型變化。進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險1-3%。 AH/EIN指過度增生的子宮內(nèi)膜腺體存在細(xì)胞的異型性，但缺乏浸潤的證據(jù)。約25-40%的AH患者同時存在內(nèi)膜癌。約1/4-1/3的AH患者在診斷后立即行全子宮手術(shù)時或診斷后1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜癌。,

4、子宮內(nèi)膜增生的分類,子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險因素,長期無拮抗的雌激素刺激 1、長期無排卵或稀發(fā)排卵：青春期、圍絕經(jīng)期、多囊卵巢綜合癥、下丘腦垂體卵巢軸環(huán)節(jié)失調(diào)者都可出現(xiàn)不排卵現(xiàn)象，使子宮內(nèi)膜長期持續(xù)受雌激素作用，無孕激素對抗，缺少周期性分泌期轉(zhuǎn)化，子宮內(nèi)膜長期處于增生的狀態(tài)。,2、分泌雌激素的卵巢腫瘤。 3、外源性雌激素；雌激素治療缺乏孕激素拮抗。 4、乳腺癌術(shù)后長期接受他莫昔芬治療。 5、肥胖、初潮過早、絕經(jīng)晚、不孕、家族癌瘤史（子宮內(nèi)膜癌，結(jié)腸癌，卵巢癌，乳腺癌）等也是內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。,子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險因素,診斷,彩超，MRI對內(nèi)膜增生有一定篩查作用。 確診需要組織學(xué)檢查：分段

5、診刮術(shù)、診斷性宮腔鏡下獲取內(nèi)膜標(biāo)本更優(yōu)。,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生在20年內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險低于5%，大多數(shù)病例均能在隨訪中自發(fā)緩解。 對于長期異常出血，肥胖，應(yīng)用孕激素受體拮抗劑等高風(fēng)險患者建議長期定期使用孕激素治療。 目的：控制異常出血，逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜，防止發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。,1,孕激素后半周期序貫治療： 醋酸甲羥孕酮1020 mg/d 黃體酮膠囊300 mg/d 醋酸甲地孕酮80 mg/d 炔諾酮5 mg/d 地屈孕酮1020 mg/d 月經(jīng)周期第1116天起始，每個周期用藥需至少1214d，連續(xù)用藥36個周期,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療,孕激素連

6、續(xù)治療：近年來更推薦孕激素連續(xù)治療，如甲羥孕酮1020 mg/d、炔諾酮1015mg/d，連續(xù)用藥36個周期,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療,含左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNGIUS）： 每天直接釋放20ug的左炔諾酮至子宮腔，產(chǎn)生較高的子宮內(nèi)膜濃度及較低的血漿濃度，對機(jī)體代謝只產(chǎn)生微小的副反應(yīng)。 對復(fù)雜增生和不典型增生均有效，大部分患者都可在12個月內(nèi)獲得好轉(zhuǎn)。植入后持續(xù)用6個月至5年。國外推薦為治療無不典型增生的子宮內(nèi)膜增生的首選方案。,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的治療,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的 治療周期及隨訪,為了獲得子宮內(nèi)膜增生的組織學(xué)緩解，口服孕激素或LNG-IUS治療的時間至少應(yīng)達(dá)

7、到6個月。如果對副反應(yīng)可以耐受且無生育要求，推薦應(yīng)用LNG-IUS 5年 大部分文獻(xiàn)采用3-6個月后行內(nèi)膜活檢一次。國內(nèi)推薦治療過程中至少6個月復(fù)檢一次。在至少有連續(xù)2次間隔6個月的組織學(xué)檢查結(jié)果為陰性后，方可考慮終止隨訪。 對于存在復(fù)發(fā)高危因素的患者，在連續(xù)2次獲得陰性結(jié)果后，改為1年活檢隨訪一次 。 EH會顯著影響患者的生育力，對于有生育要求的患者，需要在逆轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜后積極促排卵受孕,無不典型性的子宮內(nèi)膜增生 手術(shù)適應(yīng)證,子宮切除手術(shù)不應(yīng)作為無不典型性的子宮內(nèi)膜增生的首選治療。 對于無生育要求的女性，只有存在以下因素時才考慮切除子宮，包括： 1) 隨訪中進(jìn)展為內(nèi)膜不典型增生，不愿意繼續(xù)藥物

8、治療 2）接受藥物治療12個月以上內(nèi)膜無逆轉(zhuǎn)， 3）孕激素規(guī)范治療后復(fù)發(fā)的內(nèi)膜增生， 4）持續(xù)異常子宮出血， 5）不能定期內(nèi)膜隨訪或藥物治療或依從性差者。,不典型增生AH/EIN的治療,手術(shù)和藥物，依據(jù)患者有無生育要求和年齡決定。 無生育要求者，全子宮切除術(shù)是首選，不建議單純內(nèi)膜切除術(shù)。 絕經(jīng)后女性如要求手術(shù)治療，應(yīng)在切除子宮的同時切除雙側(cè)輸卵管，是否同時切除卵巢應(yīng)進(jìn)行個體化選擇。 在子宮內(nèi)膜增生的治療中，不推薦應(yīng)用子宮內(nèi)膜消融術(shù)，因為這一治療方式不能保證完全和持久的內(nèi)膜毀損，而且術(shù)后繼發(fā)的宮腔粘連會對未來的內(nèi)膜組織學(xué)監(jiān)測造成障礙。,子宮內(nèi)膜不典型增生的藥物治療,適應(yīng)癥： 強(qiáng)烈要求保留生育，

9、小于45歲， 無藥物禁忌或妊娠禁忌； 有良好依從性，能及時隨訪內(nèi)膜病理。,子宮內(nèi)膜不典型增生的藥物治療,充分告知利弊 簽署知情同意書 全面評估，除外浸潤癌和其他腫瘤 制定管理及隨訪方案 一旦放棄生育，進(jìn)行子宮切除手術(shù)。 藥物治療后內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時間6-9月 若治療9-12個月病灶持續(xù)存在或進(jìn)展，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療,AH藥物治療,1.曼月樂；逆轉(zhuǎn)率90%；首選 2.大劑量孕激素： 醋酸甲羥孕酮250mg，qd-bid PO 、1000mg/周IM 醋酸甲地孕酮160 mg，qd-bid PO。 3.GnRH-a，3-4個月。復(fù)發(fā)率高，需進(jìn)一步研究。,非手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜不典型增生的隨訪,常規(guī)的監(jiān)測隨訪內(nèi)容主要是進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢，每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續(xù)2次陰性組織學(xué)結(jié)果。 對于無癥狀、連續(xù)2次活檢陰性結(jié)果，建議每6-12個月進(jìn)行內(nèi)膜活檢直到可以手術(shù)切除子宮為止。 去除風(fēng)險因素：肥胖，胰島素抵抗等 監(jiān)測不良反應(yīng)：體重增加，水腫，頭痛，異常出血，肝腎功，血栓，需要監(jiān)