1、.,兒科學,溶血尿毒綜合征 Hemolytic Uremic Syndrome,定義及特點,各種病因所致的血管內溶血的微血管病 以溶血性貧血、血小板減少和急性腎衰竭三大癥狀為臨床特點 好發(fā)于嬰幼兒和學齡兒童，是小兒急性腎衰竭的常見的原因之一,臨床分型,典型HUS 非典型HUS,非典型HUS進展,非典型HUS為補體調節(jié)異常性疾病 編碼補體調節(jié)相關蛋白基因的突變，導致補體旁路途徑過度激活，增加非典型HUS的易感性 H因子、I因子、膜輔助蛋白（MCP）等,參見：Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:16761678,非典型HUS的誘因,感染：包括細菌感染

2、（如肺炎球菌）和病毒感染（如人類免疫缺陷病毒） 藥物：如環(huán)孢菌素、他克莫司、絲裂菌素C、順鉑、吉西他濱、氯吡格雷、噻氯匹定、奎寧等 其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腫瘤、惡性高血壓、器官移植等,發(fā)病機制,血管內皮細胞損傷,病理,以多臟器微血管病變，微血栓形成為特點 腎臟是主要的受累器官 急性期腎小球內皮細胞腫脹，內皮下纖維素沉積，毛細血管壁增厚；腫脹的內皮細胞與基膜分離可呈雙軌樣改變,病理,系膜細胞無明顯增生，系膜區(qū)纖維蛋白沉積，系膜區(qū)擴大 毛細血管腔狹窄，可見紅細胞碎片、血小板及微血栓形成 可見入球或出球動脈血栓形成，嚴重者可見小動脈血栓形成、腎皮質壞死、系膜溶解、腎小球缺血樣改變,病理,偶有新月體形

3、成 腎小管腔內常見透明管型和紅細胞管型，可出現(xiàn)小管上皮壞死、萎縮 免疫熒光檢查可見纖維蛋白原沿腎小球毛細血管壁及系膜區(qū)沉積，也可見IgM、補體C3、C1q備解素沉積,.,11,病理,電鏡下可見內皮細胞腫脹，內皮和基膜之間分離形成內皮下間隙，其間充以細微纖維、脂質紅細胞碎片、血小板，沿內皮細胞側可見新形成的薄層基膜，上皮細胞足突融合,病理,示腎小球內血栓形成,病理,血管內皮細胞增生、腫脹，GBM增厚、分層,臨床表現(xiàn),主要發(fā)生于嬰幼兒和兒童，男性多見 散發(fā)多見，少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行 國內以晚春及初夏為高峰,腹瀉型HUS患者有胃腸炎的前驅癥狀（如腹痛、腹瀉、嘔吐及食欲不振），伴中度發(fā)熱 腹瀉可為嚴重血

4、便，極似潰瘍性結腸炎 前驅期約持續(xù)數(shù)天至2周，其后常有一無癥狀間歇期 少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染的前驅癥狀,前驅癥狀,溶血性貧血 在前驅期后510天（可遲至 數(shù)周）突然發(fā)病，以溶血性貧血和出血為 突出表現(xiàn) 血小板減少 見于90的病人，可低至10109L，持續(xù)l2周后逐漸升高 急性腎衰竭 與貧血幾乎同時發(fā)生，少尿或無尿，水腫，血壓增高，出現(xiàn)尿毒癥癥狀、水電解質紊亂和酸中毒,三大特征癥狀,大部分病人可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、煩躁等非特異性中樞神經系統(tǒng)癥狀 少部分病人可因中樞神經系統(tǒng)微血栓、缺血而出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀,其它癥狀,實驗室檢查,血液檢查 尿常規(guī) 大便常規(guī) 腎活檢病理檢查,血紅蛋白下降、血涂片

5、見形態(tài)異常紅細胞（三角形、芒刺形、盔甲形及紅細胞碎片等） 血小板明顯下降，血小板抗體陰性，骨髓檢查巨核細胞正常可與特發(fā)性血小板減少性紫癜區(qū)別 Coomb試驗陰性，但肺炎鏈球菌感染引起者Coomb試驗常呈陽性,血液檢查,可見不同程度的血尿、紅細胞碎片 嚴重溶血者可有血紅蛋白尿 還可有不同程度的蛋白尿、白細胞及管型,尿常規(guī),典型HUS雖有致病性大腸桿菌引起腹瀉的前驅病史，但因病原在體內可能很快被清除，大便培養(yǎng)常陰性 無腹瀉前驅史或肺炎鏈球菌感染的患兒，應盡早進行非典型HUS的評估，這些病人有復發(fā)的風險、預后較差且治療措施也有所不同,病原學檢查,有助于明確診斷并可估計預后 急性期有血小板減少和出血傾

6、向，宜在急性期過后病情緩解時進行 腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變、微血管栓塞,腎活檢病理檢查,診斷,有前驅癥狀后突然出現(xiàn)溶血性貧血、血小板減少及急性腎衰竭三大特征者應考慮本病的診斷 癥狀不典型者可做腎活檢，如發(fā)現(xiàn)顯著的小血管病變和血栓形成有助診斷,治療,無特殊治療，主要是抗感染、補充營養(yǎng)、控制高血壓、維持水電解質平衡 盡早進行血漿置換和透析是治療的關鍵,治療原則與方法與一般急性腎衰竭治療相似 強調嚴格控制入水量、積極治療高血壓及補充營養(yǎng)、維持水電解質平衡 提倡盡早進行透析治療,急性腎衰竭的治療,盡可能少輸血，以免加重微血管內凝血 當血紅蛋白低于60g/L時，應輸新鮮洗滌紅細胞2.55ml/(k

7、g次)，于24小時內緩慢輸入 必要時可隔612小時重復輸入,糾正貧血,用以恢復前列環(huán)素（PGI2）活性 因正常成人血漿中含有抗T-F的抗體，肺炎鏈球菌產生的神經氨酸酶可使紅細胞膜、血小板膜和腎小球內皮細胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎鏈球菌所致的HUS患者禁輸血漿，以免加重病情,輸注新鮮冰凍血漿,用于嚴重病例，特別有神經系統(tǒng)癥狀的病人 與新鮮冰凍血漿聯(lián)合使用，療效較好 對補體調節(jié)異常所致的非典型HUS病人，更建議早期應用，以改善預后,血漿置換,抗凝、抗血小板和抗纖溶治療 因有增加嚴重出血的危險，應避免使用 抗菌藥物 抗菌藥物雖可清除產生志賀樣毒素的細菌，但會增加毒素的釋放，不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時，應積極抗感染治療 腎移植 部分進展至慢性腎衰竭，可腎臟移植，但腎移植后可再發(fā)本病,其它治療,預后,D+HU