1、急性失血病人的成分輸血,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院 宋子賢,外傷或手術(shù)可引起急性失血； 急性失血未必都要輸血； 有輸血指征也不一定要輸全血； 只有合理輸血，才能節(jié)約用血。,節(jié)約用血的措施有三條,一是杜絕不合理用血； 二是開展成分輸血； 三是提倡自體輸血。,一、病理生理,1、失血量和休克分度 正常成人的血容量為70-75ml/kg。 70kg男性血容量約為5000ml。 臨床癥狀取決于失血量和速度。 失血量15%血容量，心率，無休克癥狀 20%早期休克（1000ml1200ml） 30%明顯休克（1500ml1800ml） 40%重度休克（2000ml2400ml） 大量出血：數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量40%,一

2、、病理生理,診斷難點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期（代償期）休克癥狀； 治療的關(guān)鍵在于珍惜黃金時(shí)刻擴(kuò)容或復(fù)蘇。 病程早期Hb和HCT不能正確反映失血量和RBC總量，原因是： （1）失血早期血液未稀釋，Hb和HCT可正常； （2）大量擴(kuò)容后，RBC可能被過度稀釋； （3）失血伴有功能性細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到第三間隙而使血液濃縮。,一、病理生理,2、失血后的代償機(jī)制和液體轉(zhuǎn)移 a、血流重新分布 血流轉(zhuǎn)向心、腦等重要生命器官。 利：對(duì)維持血壓和心腦血供有好處； 害：腎臟缺血時(shí)間過長，容易急性腎衰。 b、組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移（自身輸液） 失血1000ml，120ml/h 失血2000ml，500-1000ml/h c、組織

3、間液向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 這種液體轉(zhuǎn)移與細(xì)胞膜Na+-K+-ATP酶活性有關(guān)。 急性失血不但血容量，而且組織間液容量。 不用晶體鹽溶液補(bǔ)充這種“額外”減少，將會(huì)造成嚴(yán)重后果。,二、擴(kuò)容治療,1、首批晶體液擴(kuò)容 早期有效擴(kuò)容是改善失血性休克病人預(yù)后的關(guān)鍵； 失血性休克補(bǔ)充血容量和補(bǔ)充組織間液都很重要； 經(jīng)驗(yàn)證明首批擴(kuò)容液選擇晶體液比較好（先晶后膠），用量至少為失血量的3-4倍； 首批2000ml林格氏乳酸鈉液快速輸注已被廣泛用作常規(guī)復(fù)蘇措施（見表1） 全血和血漿雖有擴(kuò)容作用，但擴(kuò)容時(shí)不一定需要。,表1 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內(nèi)輸入后的反應(yīng),二、擴(kuò)容治療,2、膠體液擴(kuò)容 未充分補(bǔ)充晶體液之

4、前，不宜補(bǔ)充膠體液，理由是： (1)有些膠體液的膠體滲透壓（COP）大于血漿，靜脈輸入后把組織間隙的水分吸入到血管內(nèi)而發(fā)揮擴(kuò)容作用，勢必加重組織間隙脫水； (2)人造膠體是多分散性膠體，所含分子量大小不等，雖然較大的分子能停留在循環(huán)中維持?jǐn)U容作用，但其中較小的分子迅速經(jīng)腎排泄產(chǎn)生滲透性利尿，容易被誤解為血容量已補(bǔ)足及腎功能改善，實(shí)際上進(jìn)一步加重脫水，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。,二、擴(kuò)容治療,失血量在血容量的30%以下，一般不需補(bǔ)充膠體液。 失血量超過血容量的30%，或晶體液用量超過3000ml-4000ml應(yīng)加用膠體液。 晶體液與膠體液的比例，過去認(rèn)為21或31，現(xiàn)在認(rèn)為可達(dá)41。 保持血漿滲透壓2

5、.7kPa（20mmHg），血清白蛋白25g/L或血清總蛋白50g/L。,三、貧血時(shí)的代償機(jī)制,心肺功能正常時(shí)，機(jī)體對(duì)貧血有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力，其代償機(jī)制有三方面： 1、氧攝取率增加 正常人靜息時(shí)有70%的氧未被攝取； 未被攝取的氧必要時(shí)可通過氧攝取率的增加而被機(jī)體利用； 嚴(yán)重貧血時(shí)氧運(yùn)送量降低一半，由于氧攝取率的增加，氧耗量仍維持恒定。,三、貧血時(shí)的代償機(jī)制,2、心輸出量增加 心臟貯備力好的貧血病人，心輸出量可增加到基礎(chǔ)水平的5倍； 急性貧血時(shí)，最初心輸出量的增加靠加快心率；血容量補(bǔ)足后，心肌收縮力增強(qiáng)，每搏輸出量增加； 血液稀釋，HCT導(dǎo)致血液粘度，外周血管阻力也是心輸出量增加的原因。,三、貧

6、血時(shí)的代償機(jī)制,3、氧離曲線右移 Hb90-100g/L開始右移 Hb65g/L時(shí)明顯右移，有利于組織攝氧。需要強(qiáng)調(diào)的是： （1）有心肺疾患的病人對(duì)貧血的耐受力差； （2）嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染代謝率增高，氧耗量增加，合并貧血導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。,四、,1、圍手術(shù)期輸血指征 傳統(tǒng)的10/30指征于1941年提出并曾被廣泛認(rèn)同（即Hb 100g/L或HCT 0.30）。 近年研究表明： （1）如無心肺疾患，大多數(shù)Hb在100g/L左右的病人圍手術(shù)期不必輸血； （2）許多Hb低于100g/L的病人可以耐受手術(shù)； （3）兩組選擇性手術(shù)前Hb分別為60-100g/L和100g/L，術(shù)后死亡率分別為5%和3

7、.2%，無顯著性差異。 為此，1988年美國國立衛(wèi)生研究院建議把圍手術(shù)期輸血指征降到Hb80g/L。,有人對(duì)該指征定得太低表示憂慮； 還有人認(rèn)為制定一個(gè)統(tǒng)一的輸血指征用于所有病人并不合理。 目前認(rèn)為，輸血指征應(yīng)根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及病人年齡等因素綜合考慮。 有心臟疾患者或有低氧血癥的病人，輸血指征定在100g/L左右是合理的。,2、急性失血病人的輸血指征 大量失血后，補(bǔ)液擴(kuò)容只能恢復(fù)心輸出量和組織血流灌注。 如有明顯貧血，必須輸注紅細(xì)胞，提高血液的攜氧能力，才能糾正組織缺氧。 失血量血容量的20%（800-1000ml），用晶體液擴(kuò)容后，HCT0.30，不必輸血； 失血

8、量血容量的20%-30%需要輸血，部分病人需要大量輸血（24h內(nèi)輸血量血容量）； 有人認(rèn)為，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷或合并嚴(yán)重感染的病人，由于代謝率和氧耗量增加，將HCT提高到0.35或以上，可降低死亡率。,認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)是： （1）不少醫(yī)生對(duì)術(shù)前無貧血的選擇性手術(shù)失血600ml以下不輸血存在顧慮； （2）明知術(shù)中出血不多也要輸幾百毫升血以保病人“平安”的做法也屢見不鮮。,必須明確的問題是： （1）如無心肺疾患或高代謝，病人對(duì)貧血有相當(dāng)強(qiáng)的耐受力； （2）對(duì)于能耐受的貧血，用輸血進(jìn)行治療并不合理； （3）骨髓功能正常時(shí)，補(bǔ)充均衡營養(yǎng)（包括鐵劑、葉酸等），Hb可在短期內(nèi)恢復(fù)； （4）輸血有風(fēng)險(xiǎn)，決定是否輸血時(shí)應(yīng)

9、權(quán)衡利弊，貫徹能不輸盡量不輸，能少輸不應(yīng)多輸?shù)脑瓌t。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,1、全血和紅細(xì)胞輸注的優(yōu)缺點(diǎn)（見表2） 2、輸紅細(xì)胞的適應(yīng)證 急性失血病人的血容量補(bǔ)足后，輸血的主要目的是提高血液的攜氧能力； 為提高血液的攜氧能力而輸注紅細(xì)胞制品是最佳選擇； 紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的失血病人，不良反應(yīng)少； 添加劑紅細(xì)胞是首選制品（添加了RBC營養(yǎng)成分及膜的穩(wěn)定劑）。,表2 全血和紅細(xì)胞輸注優(yōu)缺點(diǎn)比較,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,3、輸全血的適應(yīng)癥 輸全血能同時(shí)補(bǔ)充血容量和提高血液的攜氧能力，一舉兩得； 全血可以用于失血量大并且有進(jìn)行性失血的休克病人，一般病人并不適用； 4保存的全血中粒細(xì)胞和血小板的

10、功能很快喪失，不穩(wěn)定的凝血因子也逐漸減少，并不能代替丟失的全血； 全血中細(xì)胞碎片多，“保存損害產(chǎn)物”多，輸?shù)迷蕉?，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重； 全血與紅細(xì)胞相比更容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,4、紅細(xì)胞輸注用于大量輸血 晶體液或并用膠體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注是治療失血性休克的主要輸血方案。 不少醫(yī)生顧慮這樣治療會(huì)引起外周組織水腫或低蛋白血癥。 “不可避免”的外周組織水腫 大量資料顯示，失血性休克病人的治療和恢復(fù)要經(jīng)歷三個(gè)階段：,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,：出血期 特點(diǎn)是：（1）出血未被控制，血容量銳減； （2）組織間液不但向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，還向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，組織間液明顯減少。 即：血容量

11、，組織間液，細(xì)胞內(nèi)水。 治療：晶體液擴(kuò)容可補(bǔ)充血容量和組織間液。失血量大還應(yīng)輸紅細(xì)胞。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,：止血后的繼續(xù)擴(kuò)容期（液體滯留期） 特點(diǎn)是：外周組織水腫和體重增加（組間液和細(xì)胞內(nèi)液體 滯留），但低血容量仍未改善。 即：組織間液（水腫），細(xì)胞內(nèi)液，血容量。 治療：繼續(xù)用晶體液擴(kuò)容。 水腫在止血后18-36h達(dá)高峰，稱為不可避免的血管外液體滯留期。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,：滯留液體向血管內(nèi)返流和利尿期 特點(diǎn)是：尿量逐漸增加，水腫一般3-4天內(nèi)消退。水腫嚴(yán) 重者要10天才能恢復(fù)。 治療：限制鈉鹽和液體。 水腫發(fā)生機(jī)制 大量晶體液擴(kuò)容時(shí)，血漿蛋白被稀釋，COP； 觀察發(fā)現(xiàn)，組織水腫的

12、嚴(yán)重程度明顯大于COP的程度，說明COP不是組織水腫的主要原因； 水腫與嚴(yán)重感染、持續(xù)性低血壓造成的組織間隙基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致大量白蛋白滯留有關(guān)；,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,補(bǔ)充外源性白蛋白，包括輸全血和血漿，并不能減輕組織水腫； 外周組織水腫的原因也并非晶體液補(bǔ)液過量； 任何企圖防止液體滯留的措施，包括限制晶體液，強(qiáng)制性利尿等都不能阻止這種“不可避免”水腫的發(fā)生； 充分補(bǔ)充晶體液后，組織間隙靜水壓，組織間隙中的白蛋白隨淋巴液向血管內(nèi)返流，再加上肝臟合成白蛋白和白蛋白降解速度等因素，組織水腫和低蛋白血癥將在數(shù)天內(nèi)消失。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,影響肺水腫發(fā)生的因素 擔(dān)心晶體液擴(kuò)容加紅細(xì)胞輸注會(huì)增加

13、肺水腫的發(fā)病率是多余的； 提倡輸全血，甚至靠輸血漿來提高COP也是沒有必要的； 這反映了擴(kuò)容治療時(shí)到底應(yīng)該選擇晶體液還是膠體液的問題； 晶膠之爭由來已久； 分岐的焦點(diǎn)在于究竟用哪種液體擴(kuò)容對(duì)肺功能的影響較??； 有些研究顯示用晶體液擴(kuò)容時(shí)肺水腫發(fā)病率較高； 另一些研究結(jié)果證明用膠體液擴(kuò)容更易發(fā)生肺水腫； 還有學(xué)者認(rèn)為二者的療效無差顯； 實(shí)際是不同病種得出不同結(jié)論。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肺水腫的發(fā)生不僅與肺毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 和COP有關(guān)，也和肺毛細(xì)血管基底膜的完整性有關(guān)。 主張用晶體液擴(kuò)容者認(rèn)為，輸注晶體液雖然使血漿蛋白稀釋、COP，但因肺間質(zhì)膠體滲透壓也相應(yīng)、靜水壓、淋巴回流等“

14、水腫自限因素”，可抵銷COP對(duì)肺水腫發(fā)生的影響。 相反，在創(chuàng)傷、休克，特別在有嚴(yán)重感染時(shí)，肺毛細(xì)血管通透性，血漿蛋白滲漏到肺間質(zhì)導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，再用膠體液擴(kuò)容，更易發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,綜合性統(tǒng)計(jì)資料表明，晶體液擴(kuò)容的總體死亡率比膠體液擴(kuò)容低5.7%。 創(chuàng)傷病人晶體液擴(kuò)容的死亡率比膠體液擴(kuò)容低12.3%。 非創(chuàng)傷病人（選擇性手術(shù)不伴休克）膠體液擴(kuò)容的死亡率比晶體液擴(kuò)容低7.8%。,五、輸紅細(xì)胞還是輸全血,強(qiáng)調(diào)下列幾點(diǎn)： （1）考慮擴(kuò)容對(duì)肺的影響時(shí)，擴(kuò)容液的總量、肺毛細(xì)血管內(nèi)壓和有無合并感染，比選擇擴(kuò)容液的種類更為重要； （2）關(guān)鍵是擴(kuò)容過程中必須加強(qiáng)循環(huán)

15、動(dòng)力學(xué)監(jiān)測； （3）創(chuàng)傷病人，特別是合并嚴(yán)重感染者應(yīng)選用晶體液為主的擴(kuò)容液； （4）非創(chuàng)病人適合以膠體液為主的擴(kuò)容液； （5）血漿不應(yīng)用于擴(kuò)容或治療低蛋白血癥，因?yàn)檩斞獫{可引起不良反應(yīng)和傳播病毒性疾?。?（6）大量輸血時(shí)可以輸全血，但不是非用不可，一些發(fā)達(dá)國家基本上不提供全血； （7）如果要輸全血，保存期太長的血不宜應(yīng)用。,六、大量輸血時(shí)病理性出血的常見原因,1、低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫（35）血小板功能和凝血因子活性非凝血因子缺乏性凝血障礙出血。 持續(xù)性體溫血粘度和組織灌注缺氧和酸中毒大量組織凝血活酶釋放入血凝血系統(tǒng)激活DIC。 低體溫導(dǎo)致出血常被誤診為凝血因子缺乏。 大量輸血時(shí)

16、需注意對(duì)病人保暖，輸庫血及輸液最好加溫。,六、大量輸血時(shí)病理性出血的常見原因,2、持續(xù)性低血壓和低灌注 低血壓和低灌注持續(xù)30min-1h將導(dǎo)致嚴(yán)重組織缺氧和酸中毒凝血系統(tǒng)激活DIC。 注意：“滲血”不是輸庫血太多，很可能是液體和血液輸?shù)锰t、太慢、太少。 3、肝病 凝血因子合成（因子除外） 肝病 AT、蛋白C、蛋白S合成 纖溶亢進(jìn)（抑制物合成） 脾功能亢進(jìn)，血小板 大量輸血時(shí)出血更加嚴(yán)重。,六、大量輸血時(shí)病理性出血的常見原因,4、稀釋性血小板減少 大量失血并輸入大量庫血稀釋性血小板減少。 血小板計(jì)數(shù)50109/L伴有微血管出血應(yīng)及時(shí)輸注血小板。 輸血量達(dá)1、2、3個(gè)自身血容量時(shí)，自身血剩余量

17、分別為37%、15%和5%。 輸血量2個(gè)自身血容量稀釋性血小板。 5、稀釋性凝血因子缺乏 輸血量2個(gè)自身血容量凝血因子出血。 大量輸血后如有微血管出血表現(xiàn)，PT和APTT正常對(duì)照1.5倍，應(yīng)輸FFP。 凝血因子達(dá)到止血所需要的活性水平為30%。 據(jù)報(bào)道，稀釋性血小板減少比稀釋性凝血病更為多見。,七、關(guān)于輸新鮮血,新鮮血的概念是紅細(xì)胞存活率和2,3-DPG接近正常，K+含量不高。 ACD5天（3天） 新鮮血 CPD、CPDA10天（7天） 比較一致的意見是：CPD保存7天內(nèi)的血即為新鮮血。 新鮮血所含的血小板和凝血因子濃度低，甚至已喪失功能或活性。 4保存血，12h血小板的功能已大部分喪失，24-48h全部喪失。 因子最不穩(wěn)定，保存1天活性喪失50%。,七、關(guān)于輸新鮮血,輸新鮮全血治療或預(yù)防病理性出血并不合理。 申請輸新鮮全血來提高血小板或凝血因子水平是認(rèn)識(shí)上的偏差。 病人有出血傾向或傷口滲血不止，試圖輸新鮮全血來治療是徒勞。 靠輸新鮮血或血漿來增強(qiáng)病人機(jī)體免疫力、改善營養(yǎng)狀態(tài)，更不可取。 新鮮全血和血漿中的抗體含量低，所含氨基酸釋放緩慢，主要氨基酸（如色氨酸）含量低，達(dá)不到治療目