1、.,心房顫動的射頻消融治療,.,什么是心房顫動,心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以上人群可達10%。發(fā)達國家1，我國0.61%（被低估了），即約800萬AF患者 房顫時心房激動的頻率達300600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達100250次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。 房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關，未來50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。,.,g,.,心房顫動有哪些危害,增加死亡率。 是腦卒中最強烈的獨立危險因素。 腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病性

2、房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴重，致殘率達25%左右，死亡率可達25%。 是心力衰竭及其相關事件的獨立危險因素。,.,無聲的殺手：心房顫動,有的患者心房顫動開始沒有明顯的癥狀，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意識到這些并發(fā)癥與房顫有關。,.,如何發(fā)現(xiàn)心房顫動,根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但確診需要心電圖檢查； 對于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需要進行動態(tài)心電圖等檢查。,.,心房顫動治療對策,預防血栓（只要房顫反復發(fā)作均應考慮,無論房顫有無癥狀均有血栓及栓塞風險） 維持竇性心律（保持正常的心跳） 控制心

3、室率（仍然為心房顫動）,.,房顫的分類,1 持續(xù)時間 7天，絕大多數(shù)7天，或 7天但需要復律,新發(fā)現(xiàn)的房顫,陣發(fā)性房顫1,持續(xù)性房顫2,永久性房顫3,長程持續(xù)性房顫4,3 在行導管消融的患者中不適用 4 持續(xù)時間 1年,.,常規(guī)藥物治療的局限性,長期保持無房顫發(fā)作率較低，約30% 需要長期服用藥物,.,手術治療方法,介入治療（不開刀）： 適用于絕大多數(shù)房顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。 外科手術治療：目前主要用于因其他心臟疾病需要行心臟手術治療的房顫病人，手術效果好，但是創(chuàng)傷大。,.,房顫導管消融現(xiàn)狀成功,循證醫(yī)學證據(jù)：多項隨機對照試驗 APAF（陣發(fā)性房顫導管消融）試驗：隨訪9月，導管消融組8

4、7%，藥物治療組29%（2006年ACC） PABA-CHF試驗（2008年）：前瞻、多中心、隨機。比較合并心衰房顫者行導管消融與房室結消融+雙室起搏器的療效，結果顯示導管消融組在各項指標上皆優(yōu)于后者。 第二次房顫導管消融全球調(diào)查（2009AHR）：2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持續(xù)性房顫75.0%，永久性房顫72.3%,.,結果判定標準,成功：術后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生 有效：術后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥可控制房顫 失?。盒g后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能控制,.,.,房顫的射頻消融治療的發(fā)展,1994年法國醫(yī)生M Hai

5、ssaguerre在JCE上發(fā)表了Radiofrequency catheter ablation in unusual mechanisms of atrial fibrillation: report of three cases. J Cardiovasc Electrophysiol, 1994, 5: 743,.,1997年 Dr. Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念 A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation, 1997,

6、 95(3): 572 1999年臺灣 SA Chen醫(yī)生報道了對170余例局灶房顫進行射頻消融治療Right atrial focal atrial fibrillation: Electrophysiologic characteristics and radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol, 1999, 10: 328,.,16,推薦級別分類,Camm AJ et al. Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,.,17,證據(jù)水平,Camm AJ et al. E

7、ur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehs253,.,目 錄,什么是導管消融術 導管消融術的適應癥 導管消融術在房顫治療中的地位 導管消融術的并發(fā)癥及預防,.,什么是導管消融術？,導管消融術是在心內(nèi)電生理檢查的基礎上,對引起心律失常的關鍵部位(即靶點)進行精細標測,然后通過導管輸入一定能量的射頻電流,使靶點及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死,從而消除心律失常。 射頻電流是一種高頻交流電,其頻率為100-1000kHz。 導管在心內(nèi)膜放電時,所產(chǎn)生的損傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會引起疼痛。射頻電流的熱效應可引起組織細胞的一系列變化,最終造成局部組織的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆

8、的損傷。,.,房顫的病理機制,正常竇性心律,竇房結(SA),正常信號通路,異常信號通路,房顫,房室結(AV),.,股動脈、股靜脈穿刺,.,穿刺插管技術,穿刺插管技術(以股靜脈為例)一般選用右側股靜脈,腹股溝常規(guī)消毒,用左手中、食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為標記，在腹股溝下不到2CM，股靜脈內(nèi)側1CM處，用1%-2%利多卡因進行局部麻醉，與皮膚成30-45角度進針，直至整個穿刺針進入皮下或針頭碰觸骨骼，一旦進入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩緩流出，不能繼續(xù)進入（針穿透股靜脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放入指引導絲。退出穿刺針，保留導絲，在導絲進皮處，用手術刀輕輕切開皮膚，經(jīng)導絲插入靜脈鞘，退

9、出導絲和內(nèi)鞘，經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導管。參照X線透視下導管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可確定導管位置是否正確。,.,導管射頻消融(RF),Calkins H et al. Europace 2007;9:33579,.,房顫導管消融的主要策略,房顫發(fā)生可能的機制,.,目 錄,什么是導管消融術 導管消融術的適應癥 導管消融術在房顫治療中的地位 導管消融術的并發(fā)癥,.,導管消融術的適應癥,在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院*應用導管消融，對于有明顯癥狀、抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正常或輕度擴張、左室功能正?；蜉p度受損、無嚴重肺部疾病（A類推薦） 導管消融應考慮用于有癥狀的持續(xù)性房顫

10、（a A類推薦） 存在明顯左心房擴大或左心室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫，導管消融可以考慮（b A類推薦）,*定義為個人每年操作房顫導管消融的例數(shù)大于50; LV = 左心室的,ACCF/AHA/HRS guidelines: Wann LS et al. Circulation 2011;123:10423 57:e10198,.,目 錄,什么是導管消融術 導管消融術的適應癥 導管消融術在房顫治療中的地位 導管消融術的并發(fā)癥,.,28,28,房顫的治療：導管消融術,2012版ESC房顫指南對導管消融建議如下： 1.陣發(fā)性AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復發(fā)，且愿意接受進一步的節(jié)律

11、控制，則推薦導管消融，應該由受過正規(guī)培訓的術者在有經(jīng)驗的中心施行手術（, A) 2.導管消融應當實現(xiàn)肺靜脈隔離（a,A) 3.對于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風險時，AF導管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物 4.擬行AF導管消融時，應當采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接近2.0,.,陣發(fā)房顫:導管消融優(yōu)于抗心律失常藥物,Wilber, JAMA 2010;303:333,19個中心，167例病人 2:1隨機接受導管消融或抗心律失常藥物AAD治療，比較9個月隨訪期內(nèi)的療效。,結果顯示：導管消融術比抗心律失常藥物治療明顯優(yōu)效，在治療后房顫復發(fā)的比率顯著

12、減少，p0.01,.,目 錄,什么是導管消融術 導管消融術的適應癥 導管消融術在房顫治療中的地位 導管消融術的并發(fā)癥,.,卒中和TIA是導管消融術后的主要并發(fā)癥,Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8.,來自24個國家521家中心的全球監(jiān)測（n = 16 309）,.,32,消融患者的抗凝治療推薦,ECAS =歐洲心律失常學會; EHRA =歐洲心律學會; HRS =美國心律學會;,Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-25

13、7.,2012年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融專家共識,.,禁忌癥,1、孕婦、因為透視情況下 做的，盡管時間很短，但是孕婦還是盡量不要做； 2、患者有出血性疾病 ； 3、穿刺的部位有感染的肯定不能做，或者有全身的有感染比如發(fā)燒、急性感染； 4、有臟器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、腎功能衰竭等患者； 5、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。,.,并發(fā)癥,血管穿刺并發(fā)癥：局部出血、血腫、感染；氣胸；血栓形成、栓塞等； 導管操作并發(fā)癥：主動脈瓣返流、心肌穿孔、心包填塞等； 放電消融并發(fā)癥：房室傳導阻滯、心肌梗塞等。,.,射頻消融術的優(yōu)點,創(chuàng)傷輕微，手術過程只需局部麻醉，病人術后48小時即可下床活動，第3天即可出院，一周內(nèi)可恢復正常工作。 成功率高達8095；某些類型的快速性心律失常在有經(jīng)驗的介入中心成功率更高；復發(fā)率約為12；且復發(fā)病例可以通過再次手術達到根治目的。 費用不高，一般家庭都能承受。近年來，這項技術在我國發(fā)展迅速，已接近發(fā)達國家水平；由于我國病人總數(shù)多，所以在手術熟練程度及部分病種的成功率方面已達到發(fā)達國家水平。,.,術前相關檢查,第一要做血液方面的檢查，比如凝血功能怎么樣，肝腎功能怎么樣； 第二需要做食道心臟彩超，即做經(jīng)食道的心臟彩超，了解左心耳的情況，比如有沒