1、.,1,脊髓損傷 SPINAL CORD INJURY,.,2,脊髓損傷,脊髓原發(fā)性損傷(ASCI) 脊髓繼發(fā)性損傷 (SSCI),.,3,原發(fā)性脊髓損傷,機械壓迫，出血，細胞內(nèi)外電解質(zhì)改變 一般4 h 內(nèi) 不可逆,.,4,繼發(fā)性脊髓損傷,包括水腫、局部缺血、炎癥反應(yīng)，再灌注、鈣離子通道改變、脂質(zhì)過氧化等 生物化學(xué)變化中，具自體損傷因素及神經(jīng)保護因素，在分子細胞水平起主動調(diào)節(jié)過程 可逆性，可被控制 了解其分子機制，對采取治療措施有重要意義,.,5,脊髓損傷后病理改變,出血 水腫 神經(jīng)壞死 軸突碎裂 脫髓鞘 空洞形成,.,6,缺血,乳酸水平明顯升高 低灌注量程度與脊髓生理功能改變及誘發(fā)電位相關(guān)

2、組織氧含量明顯減低,.,7,局部缺血,灰、白質(zhì)血管反應(yīng)不同，前者在傷后12h 內(nèi)迅速出現(xiàn)缺血和梗死，白質(zhì)血流 (SCBF) 與創(chuàng)傷程度有關(guān) 引起脊髓壞死或神經(jīng)功能喪失重要原因 除與血管直接損傷有關(guān)外，還與血管活性物質(zhì)釋放引起血管痙攣、血栓形成、血栓素(TXA)有關(guān),.,8,局部缺血,血管內(nèi)皮損傷與SCBF 同等重要 再灌注后最初數(shù)分鐘內(nèi)，細胞死亡有一爆發(fā)過程，缺血后40 min, 神經(jīng)元胞體和軸突有明顯免疫組化及病理學(xué)損傷，再灌注 4 h，NF 反應(yīng)陽性，NF 紊亂、稀疏、崩潰、溶解、軸突腫脹、擴大、消失,.,9,水腫,SCI 后，血-腦（脊髓）屏障 (BSCB) 破壞，CNS 正常內(nèi)皮的選擇

3、性滲透性受到影響，內(nèi)皮的損壞將促進血管性水腫的形成，血管外間隙內(nèi)聚集富含蛋白的血漿樣液體 一定程度細胞毒性水腫，對神經(jīng)組織引起壓迫，維持異常電解質(zhì)環(huán)境 白質(zhì)水腫降低灌注，促進組織繼發(fā)損傷,.,10,水腫,傷后立即，水腫局限于脊髓中央部分，逐漸呈離心性向白質(zhì)擴散 SCI 嚴重程度與水腫縱向擴展有關(guān)，傷后68d 達高峰 水腫可表現(xiàn)為繼發(fā)形式，血漿超濾液逐漸出現(xiàn)，呈持久血管性水腫 繼發(fā)性內(nèi)皮細胞連接的松弛發(fā)生毛細管 漏，或超過內(nèi)皮增加的小泡樣輸送,.,11,分為兩區(qū) ： 第一區(qū)：出血，組織不存活，微血管床逐漸喪失灌注的能力 第二區(qū) ：血管床仍保持暢通 治療在于盡量不使第一區(qū)擴大，同時使第二區(qū)仍然存活

4、的組織維持灌注,微循環(huán)障礙,.,12,微循環(huán)障礙,正常脊髓血流量 (SCBF) : 分布呈階段性 腰膨大 頸膨大 胸腰段 上胸段 中胸段 上頸段 平均 SCBF 為 24.29 5.63 ml/100g/min 灰質(zhì)與白質(zhì)血流量比率約為 3.22 : 1 正常脊髓血壓在6.7 17.3kPa下可自行調(diào)節(jié),.,13,影響SCBF的因素,灌注壓 ( perfusion pressure, PP ) 平均動脈壓 ( mean arterial pressure, MAP) SCI 后，脊髓自動調(diào)節(jié)血壓機制受到損害 腦脊髓壓 (cerebrospinal pressure , CSFP ) SCBP

5、與 MAP呈線性相關(guān) PP = MAP CSFP,.,14,巨噬細胞,SCI 后首先是 PMN 浸潤，傷后12 d 開始巨噬細胞浸潤， 57 d 達到峰值， SCI 后存活的神經(jīng)纖維繼發(fā)脫髓鞘及軸突遲發(fā)功能喪失，與巨噬細胞應(yīng)答時間一致 巨噬細胞具清除細胞碎片、恢復(fù)血流及SCI 內(nèi)環(huán)境等保護作用, 但與吞噬細胞活性和刺激瘢痕形成等破壞作用很難分開,.,15,星形膠質(zhì)細胞,通過調(diào)節(jié)細胞外電解質(zhì)平衡和合成CNS 細胞外基質(zhì)蛋白 （膠原蛋白、纖維粘連蛋白），以維持CNS的完整和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 促進內(nèi)皮細胞的緊密連接（血脊髓屏障組成部分）直接或間接保護神經(jīng)細胞 通過控制調(diào)控因子和基質(zhì)蛋白的合成對神經(jīng)起破壞

6、作用,.,16,脊髓損傷后電鏡觀察,5 min : 皮質(zhì)小靜脈擴張，紅細胞膨脹 1530 min : 血管周圍間隙出血，軸突變化 1 h ：染色質(zhì)溶解，前角細胞缺血 4 h ：中央?yún)^(qū)出血壞死，灰白質(zhì)交界處進行性水腫 1 w ：中央?yún)^(qū)出現(xiàn)囊形變 4 w : 囊腔內(nèi)有星形膠質(zhì)細胞或殘存脫髓鞘的軸突,.,17,脊髓損傷后細胞凋亡,凋亡是以細胞或細胞核皺縮、染色質(zhì)密度增加，膜芽出為特征，其過程需要精確的基因轉(zhuǎn)錄和一定量蛋白質(zhì)合成，是一種主動性、不同于壞死的死亡形式 SCI 后，神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞都產(chǎn)生凋亡，但就分布范圍及持續(xù)時間來說，后者更具意義,.,18,脊髓損傷后凋亡,應(yīng)用原位末端標(biāo)記法 (TUNE

7、L) 與免疫組化結(jié)合， 大鼠脊髓橫斷后，斷端兩側(cè)白質(zhì)脫髓鞘區(qū) P53 和 Bax 表達增強，Bcl-2 僅少量表達 ；出現(xiàn)大量 TUNEL 標(biāo)記陽性細胞；TEM 見少突膠質(zhì)細胞典型凋亡改變，說明大鼠脊髓橫斷后白質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細胞出現(xiàn)凋亡,.,19,細胞內(nèi)外K離子的變化,K+ 從受傷的神經(jīng)元釋放，細胞外 K+ ，神經(jīng)元喪失傳導(dǎo)沖動的能力 細胞外 K + 濃度 20 mmol/L 可使動作電位傳導(dǎo)終止 嚴重SCI后，白質(zhì)細胞外 K+ 在6 min 內(nèi)可由4 mmol/L 到 50 mmol/L, 甚至更高 此現(xiàn)象可持續(xù)達 2 h,直到細胞外 K+ 濃度降低到 15mmol/L 以下時，抑制方能逆轉(zhuǎn),.,

8、20,細胞內(nèi)外Ca離子的變化,細胞內(nèi)Ca 2+ 后，可激活蛋白溶酶和脂質(zhì)溶酶，引起細胞損傷和壞死 SCI 后，細胞外 Ca2+ 內(nèi)流超載，損傷周圍組織 Ca 2+ 也流向損傷組織，使組織總 Ca 2+ 和細胞內(nèi) Ca 2+ 都過度增高，細胞內(nèi) Ca 2+ 超載稱為細胞死亡最后公共通路,.,21,Ca2+內(nèi)流的機制,細胞膜缺損處的泄露，去極化，特異性Ca2+通道的開放 N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)依賴性通道的活化 清除功能障礙 （Na+-Ca2+交換減少、Ca2+泵失能等） 細胞內(nèi)儲庫釋放Ca2+ 脊髓組織壞死的磷脂膜局部自溶或許是SCI區(qū)域內(nèi)細胞外液Ca2+過高的一種主動機制，以獲得自身修

9、復(fù)或保護的足夠時間,.,22,Mg2+的變化,脊髓損傷后，局部組織 Mg2+ 含量下降，其程度與 SCI 損傷程度呈正相關(guān)。說明 Mg2+ 的降低參與了 SSCI 早期補充 Mg2+ 可減輕因 Mg2+ 下降造成的 SSCI Mg2+是一種非竟?fàn)幮?NMDA 受體拮抗劑 ，可阻滯 NMDA 受體的離子通道，并調(diào)節(jié) EAAs 的釋放，從而拮抗由 EAAs 所致?lián)p傷 Mg2+ 對的保護作用有賴于對 Ca2+ 的拮抗作用,.,23,Mg2+的變化,SCI 后 24h 和 48 h，局部組織總 Ca2+ 含量顯著增高，Ca2+ 大量細胞內(nèi)流，導(dǎo)致細胞內(nèi) Ca2+ 濃度大大升高 Mg2+ 通過與 Ca2

10、+ 競爭細胞膜上的結(jié)合位點而抑制 Ca2+ 內(nèi)流；通過 Mg2+ - Na+ 交換從而抑制 Ca2+-Na+ 交換，阻止Ca2+_內(nèi)流 細胞外 Mg2+ 上可通過 Mg2+ - Ca2+ 交換促進 Ca2+ 外流,.,24,脂質(zhì)過氧化,內(nèi)源性抗氧化劑減少，自由基 (FR) 生成增加 主要來自遭受損害或破裂的磷脂細胞膜，膜的通透性或完整性受到破壞，甚至引起細胞死亡 FR 抑制 PGI2，使TXA2 合成及血小板凝聚作用增強，微血管閉塞和痙攣，間接造成脊髓缺血,.,25,興奮性氨基酸 (EXCITORY AMINO ACIDS, EAAs),EAAs 主要包括 谷氨酸及天門冬氨酸，是重要興奮性神經(jīng)

11、遞質(zhì)，正常存在于神經(jīng)末梢的囊泡中 EAAs通過其受體介導(dǎo)，啟動一系列神經(jīng)損傷，最終導(dǎo)致死亡細胞的病理生化反應(yīng)，稱為EAAs神經(jīng)毒性,.,26,興奮性氨基酸 (EXCITORY AMINO ACIDS, EAAs),EAAs 有三種具特性的受體 ：kainate, quisqualte 及 NMDAR NMDA 是一種興奮性極強的 EAA，作用強度為 Asp 的1000倍 NMDAR 可使神經(jīng)細胞Na+, Ca2+內(nèi)流，K+外流，造成細胞內(nèi)Na+, Ca2+濃度升高, K+ 濃度降低,.,27,興奮性氨基酸 (EXCITORY AMINO ACIDS, EAAs),EAAs 在 SSCI 的神經(jīng)

12、毒素表現(xiàn) ： 1. 傷后數(shù)小時內(nèi)因 EAAs 受體過度興奮，介導(dǎo)神經(jīng)細胞急性滲透性腫脹，以Na+內(nèi)流和Cl-及水分被動內(nèi)流為特征 2. 傷后數(shù)小時至數(shù)日內(nèi), 因NMDAR 過度興奮引起的神經(jīng)細胞延遲性損傷, 以Ca2+內(nèi)流為特征,.,28,NMDAR,NMDAR 主要分布于神經(jīng)元細胞體和樹突的突觸后膜 NMDAR 數(shù)量的減少可能起一種代償性神經(jīng)保護作用 NMDAR 數(shù)量的減少并不是神經(jīng)元原發(fā)損傷變性壞死的結(jié)果，而是在繼發(fā)性損傷過程中起了作用,.,29,內(nèi)源性阿片肽,類阿片受體主要有、 及 三種，納絡(luò)酮對受體最具選擇性，但大劑量對三種受體的配體均有活性 強腓肽(dynorphin)即 類阿片受體

13、的配體，在SCI最易被累及，SCI后，強腓肽的免疫反應(yīng)有選擇性地增加，與損傷嚴重程度相關(guān),.,30,內(nèi)源性阿片肽,納絡(luò)酮可逆轉(zhuǎn)頸段脊髓橫切后引起的低血壓，可改善SCBF 強腓肽在內(nèi)源性類阿片中是唯一在大鼠腰蛛網(wǎng)膜下腔注射后能產(chǎn)生后肢癱瘓者，部分系非類阿片劑作用,.,31,自由基 ( FREE RADICAL, FR ),FR 是具異常反應(yīng)的分子，繼發(fā)于其外軌道不成對電子 氧FR鏈反應(yīng)累及 LPO, 生物膜的磷脂及膽固醇成分被FR反應(yīng)所破壞 正常還原的細胞代謝途徑可產(chǎn)生 ：O2，OH-, H2O2 正常通過一些天然抗氧化物可管制FR產(chǎn)生的有害作用,.,32,自由基 ( FREE RADICAL,

14、 FR ),病理性 FR 的產(chǎn)生及其有害作用可引起 SCI 后的缺血 ASCI 后，F(xiàn)R 可引起 LPO 并使細胞膜節(jié)裂，表現(xiàn)為過氧化多不飽和脂肪酸(PUSFA) 分解產(chǎn)物增多，膽固醇減少，伴膽固醇氧化產(chǎn)物。鳥苷酸環(huán)化酶的活化及相應(yīng) cGMP 增加；組織內(nèi)抗氧化物如壞血酸及生育酚減少；磷脂依耐性膜結(jié)合Na+ K+ ATP 酶的抑制等,.,33,甘烷類 ( EICOSANOIDS ),SCI 后，花生四烯酸從膜磷脂釋出，很快游離，被環(huán)氧化酶代謝形成過氧化類及甘烷類，或經(jīng)脂氧化酶代謝為羥脂肪酸和白三烯 甘烷類中兩個具最強活性，能影響血液阻斷及血管完整性的為 : 血栓素( thromboxane,

15、TXA2 ) 前列環(huán)素 ( prostacyclin, PGI2 ),.,34,甘烷類 ( EICOSANOIDS ),TXA2 刺激血小板聚集及血管收縮，細胞內(nèi) Ca2+ 增加，cAMP 降低 PGI2 作用相反，抑制血小板聚集和使血管擴張，細胞內(nèi) Ca2+ 外流，cAMP增加 貓 L2髓節(jié)從腹側(cè)打擊后 6h，TXB2 5倍， 6KetoPGF1 TXB2/6KetoPGF1 近三倍,.,35,甘烷類 ( EICOSANOIDS ),TXA2 和 PGI2是一對重要前列腺素產(chǎn)物，具有非常強烈相互對立的血管活性 生理情況下，TXA2 和 PGI2的產(chǎn)生和分解保持相對平衡，以維持機體循環(huán)功能正常

16、 TXA2/PGI2失衡后，一方面病理性FR增加，加重LPO；另一方面加重血管內(nèi)皮損害，血管滲透性增加，發(fā)生微循環(huán)障礙 兩者互為因果，形成惡性循環(huán),.,36,花生四烯酸的代謝,細胞破裂時，花生四烯酸叢磷脂結(jié)構(gòu)釋放，作為環(huán)氧化酶或脂氧化酶底物發(fā)揮作用，生成PG, PG-I, TXA2和白三烯 TXA2 和白三烯是強力血管收縮劑和中性粒細胞的趨化因子，在炎癥前效應(yīng)中有廣泛作用 這些化合物與脂質(zhì)過氧化生成密切相關(guān),.,37,內(nèi)皮素 （ ENDOTHELIN, ET ),ET 是血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生具強烈收縮血管作用的生物活性多肽， 正常血漿 ET 水平較低，缺血、缺氧條件下， ET 水平明顯升高 ET

17、縮血管效應(yīng)起效慢，持續(xù)時間長，微血管較大血管對ET 更敏感 ET 在 CNS 中起神經(jīng)遞質(zhì)作用，可引起腦血管持久性收縮及蛛網(wǎng)膜下腔出血 ET水平越高，脊髓損害程度越重,.,38,內(nèi)皮素（ ENDOTHELIN, ET ),ET 在ASCI 的作用機理 ： 1. 引起血管痙攣, 導(dǎo)致脊髓缺血缺氧 2. 作用于受體后, 細飽內(nèi)游離 Ca2+ , 導(dǎo) 致脊髓缺血, 線粒體功能受損, EAAs , 中性蛋白酶活化, 加劇脊髓損傷 3. 破壞BSCB,.,39,血小板活化因子 ( PLATELET ACTIVATING FACTOR, PAF ),在創(chuàng)傷應(yīng)激條件下，血小板、血管內(nèi)皮細胞和神經(jīng)細胞均能產(chǎn)生

18、大量 PAF，與靶細胞膜上的 PAF 特異性受體結(jié)合后即產(chǎn)生生物效應(yīng) PAF 可使 Na+、K+、Ca2+、Mg2+ 通道開放，細胞外 Na+、Ca2+ 內(nèi)流，細胞內(nèi) K+ 外流 PAF 加重脊髓損傷后水腫，抑制 Na+K+ATP酶及 Ca2+Mg2+ATP酶的活性，結(jié)果是 Na+、Ca2+濃度升高， K+ Mg2+濃度降低,.,40,血小板活化因子 ( PLATELET ACTIVATING FACTOR, PAF ),PAF 是生物活性很強的多功能脂質(zhì)炎性介質(zhì)，也是SSCI的啟動因子，能介導(dǎo)神經(jīng)毒性水腫作用 組織損傷可刺激、介導(dǎo)中性粒細胞和血管內(nèi)皮細胞間的粘附作用，與細胞間粘附分子 ICA

19、M1，內(nèi)皮細胞和白細胞粘附分子ELAM1及顆粒膜蛋白GMP140有關(guān) PAF 可使血管內(nèi)皮細胞ICAM1、RNA、ELAM1、mRNA表達,.,41,腺苷 (ADENOSINE ),腺苷是 CNS 內(nèi)重要抑制性保護遞質(zhì)之一， SCI 后，腺苷含量立即升高，1 h 達高峰， 2 h 降為正常，腺苷含量與損傷程度成正比，大量興奮性毒性物質(zhì)釋放，損傷細胞釋放 K+以及缺血、缺氧均可刺激腺苷的合成與釋放 腺苷是 CNS 內(nèi)一種突觸傳遞及神經(jīng)元活動的抑制性調(diào)節(jié)因子，腺苷激活突觸前膜 A1 受體，影響 Ca2+ 的內(nèi)流，以抑制 Ca2+ 依賴的興奮性遞質(zhì)的釋放，腺苷還可激活 A2受體，使血管平滑肌松弛，防

20、止血栓形成,.,42,SCI后生長因子 和細胞因子的變化,TNF-, IL-1, IL-6 : 在脂質(zhì)過氧化生成過程中起重要作用，促進炎癥反應(yīng)，不利于修復(fù) TGF- ,.,43,SCI后生長因子和細胞因子的變化,TGF- ： 多功能多肽性生長因子 對急、慢性炎癥有重要對抗性調(diào)節(jié)作用 通過抑制質(zhì)脂過氧化生成能防止缺氧性損傷 通過細胞表面受體調(diào)節(jié)基因表達，調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)合成、細胞分化和增殖 通過刺激NGF生成及抑制細胞增殖，調(diào)節(jié)星形膠質(zhì)細胞功能,.,44,NO,NO 對 SCI 同時起保護作用及破壞作用 在CNS內(nèi)，主要由血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞中 NOS 催化精氨酸胍基末端氮原子與氧

21、結(jié)合生成 NO 作為一種血管舒張劑， 可舒張血管，增加血流，同時也抑制中性白細胞、血小板和巨噬細胞貼附于血管內(nèi)皮，避免血栓形成，有助于維持正常血管通透性,.,45,NO,NO 將增強炎癥細胞的粘附和從血管內(nèi)滲出，白細胞滲入組織中的破壞作用，減少促炎癥反應(yīng)細胞因子（ TNF、 IL-1） 防止 LPO 的生成 NO 與 TGF- 可相互作用，促進 TGF- 抗炎癥反應(yīng) NO 是 CNS 中強有力的信息傳遞介質(zhì)，不需細胞表面受體應(yīng)答而奏效,.,46,繼發(fā)性脊髓損傷 的藥物治療,.,47,大劑量甲基強的松龍 的應(yīng)用(METHYLPREDNISOLONE SODIUM SUCCINATE, MP),.

22、,48,MP,抑制LPO 保存生物膜的結(jié)構(gòu)和功能完整性 促進神經(jīng)功能恢復(fù),.,49,大劑量MP,NASCISI : 首次1000mg，以后 1000mg/d，連續(xù) 10d. 與100 相比,感覺與運動功能均無明顯差異 NASCISII: 首次 30mg/kg,以后5.4mg/kg/h, 共 23h. 與大劑量納絡(luò)酮及安慰劑(5.4g/kg/h, 然后是 3.6mg/kg/h) 相比,結(jié)果顯示,傷后8 h 內(nèi)應(yīng)用大劑量者, 其神經(jīng)功能改善在統(tǒng)計學(xué)上有顯著意義,.,50,大劑量MP,NASCISII: 傷后3 8 h內(nèi)首次 30mg/kg, 分為 24h 及 48h 組,后者在傷后6周、6月和 1

23、年時運動功能顯著改善。在 3h 以內(nèi)接受治療時，應(yīng)維持 24h；在傷后 38h 治療者，應(yīng)維持 48h,.,51,大劑量MP,需要靜脈大劑量給藥 早期治療 （8 h 以內(nèi)） 神經(jīng)保護時間曲線與組織藥代學(xué)平行 神經(jīng)保護作用獨立于糖皮質(zhì)激素活性,.,52,NMDAR拮抗劑,CPP 3- ( 2-carboxypiparazin-4-yl) propyl-1-phosphonic acid 鞘內(nèi)注射能有效地減輕神經(jīng)功能和組織的損害，拮抗Na+,Ca2+通過受體門控通道的內(nèi)流, 而減輕神經(jīng)細胞的損傷 Dizocilpine maleate (MK801) : 強有力非竟?fàn)幮訬MDAR拮抗劑，在局灶型腦

24、缺血可使組織損傷減少3090% MK801可改善脊髓損傷或缺血病變,.,53,阿片肽受體拮抗劑,在大鼠后鞘內(nèi)注射相對無選擇性受體拮抗劑 win44, 4413, nalmefene及高選擇性受體拮抗劑 norbinaltorplimine ( norbin )，較納絡(luò)酮能更好保護肢體運動功能, 而阿片受體拮抗劑ICI154，,129無此作用 特異性拮抗劑norbin 和AndynA113分別從阿片肽受體水平和阿片肽配體水平阻斷dynA的作用，藥理劑量足以拮抗或中和脊髓全部受體和dynA，4周后顯示AndynA113對脊髓的保護作用強于norbin，殘留脊髓面積最大,.,54,鈣通道阻滯劑,尼莫

25、地平( nimodipine ) 對腦血管有選擇性擴張作用，大劑量因引起的血壓而無效。加用腎上腺素以維持一定平均全身動脈壓（MSAP）非常重要 SCI后，低血壓將加重缺血，單純應(yīng)用升壓藥不能恢復(fù)SCBF 尼莫地平雖能改善SCBF，能否促進神經(jīng)功能仍不明確，但對 Ca2+誘導(dǎo)細胞死亡具有保護作用,.,55,自由基清除劑,皮質(zhì)類固醇能抑制AA的釋放，降低LPO的形成，增強Na+K+ATP酶的活性 MP, 環(huán)氧化酶抑制劑如消炎痛，甲氯滅酸的結(jié)合堿（ meclofenamate），SOD， 維生素C，維生素 E 及尼莫地平可在不同環(huán)節(jié)打斷 FR 反應(yīng) Tirilazad 為強有力自由基清除劑及抗氧化劑

26、，特別是 LPO 強有力的抑制劑， Tirilazad 也能降低損傷部位釋放的 AA 量,.,56,NO抑制劑,小劑量非特異性NOS 競爭性抑制劑 L NAME ( L NG硝基精氨酸甲酯）可減輕組織損害，但大劑量可使組織破壞加重，神經(jīng)功能不能恢復(fù)，說明 NO在參與SSCI 中， 既具保護作用，又具破壞作用 LNAME 對神經(jīng)細胞和血管內(nèi)皮細胞具抑制作用，并呈劑量依賴性,.,57,血小板活化因子拮抗劑,PAF受體拮抗劑BN52021是一種二萜化合物，能抑制3HPAF與血小板、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞特異性結(jié)合，有很強競爭專一性 BN52021能減輕脊髓組織水腫，防止血管內(nèi)皮細胞損害以及因血管通透

27、性增高所致BBB障礙 BN52021對SCBF有重要調(diào)節(jié)作用，通過阻斷PAF受體，間接抑制PLA2及TXA2合成酶的活性，減少AA代謝產(chǎn)物釋放 BN52021抑制Ca2+內(nèi)流、LPO反應(yīng)及EAAs的產(chǎn)生和釋放,.,58,神經(jīng)節(jié)苷脂 ( GANGLIOSIDE, Gg ),Gg 是組織細胞膜上含糖鞘脂的唾液酸， CNS 含量最高 Gg 至少有四種，即GM1、 GD1a、 GD1b 和 GT1b，其中 GM1 最為重要，被認為是繼大劑量 MP 后治療 ASCI 有價值的藥物 GM1 能激活 Na+K+ATP 酶，防止神經(jīng)組織因缺血造成的細胞水腫及神經(jīng)細胞在缺氧狀態(tài)下的存活率，并能促進神經(jīng)細胞軸突、

28、樹突發(fā)芽和再生 GM1能抑制NOS 的活性，降低NO的合成及因此造成的神經(jīng)損害,.,59,神經(jīng)節(jié)苷脂 ( GANGLIOSIDE, Gg ),Geisler (1991) : SCI 后，先采用 MP，傷后 72 h 內(nèi)，靜脈注射 GM1 100 mg/d，共1832次，1年隨訪 ASIA 運動評分較對照組提高，但受到質(zhì)疑 Geisler （1992）再次進行總結(jié)， GM1組應(yīng)用 Frankel 評分平均提高23級，主要能促進白質(zhì)神經(jīng)纖維通過損傷平面 臨床觀察應(yīng)用小劑量MP和 GM1比單用 MP好 MP與GM1最佳配伍劑量、給藥時間及是否可與 NGF聯(lián)合應(yīng)用尚需進一步研究,.,60,脊髓損傷實

29、驗性治療,EXPERIMENTAL TREATMENT OF SPINAL CORD INJURY,.,61,神經(jīng)元再生,出芽 延長 功能性連接,.,62,影響脊髓再生的因素,環(huán)境因素 (ENVIRONMENTAL FACTORS) 內(nèi)在因素 (INTRINSIC FACTORS),.,63,影響脊髓再生的環(huán)境因素,缺乏NTFs的營養(yǎng)、促進作用 缺乏適宜引導(dǎo)通路基質(zhì) 膠質(zhì)瘢痕阻礙生長 存在髓鞘相關(guān)抑制因子,.,64,影響脊髓再生的內(nèi)在因素,生長相關(guān)蛋白 (GAP 43) 降鈣素基因相關(guān)肽 (CGRP) 原癌基因 (Bcl 2) NMDA 受體,.,65,脊髓損傷實驗性治療,繼發(fā)性脊髓損傷治療

30、神經(jīng)營養(yǎng)因子 神經(jīng)組織或細胞移植 基因治療,.,66,神經(jīng)營養(yǎng)因子 NEUROTROPHIC FACTORS（NTFs),神經(jīng)營養(yǎng)因子 ： 神經(jīng)生長因子 (NGF) 腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (BDNF) 神經(jīng)營養(yǎng)素3 (NT3) 神經(jīng)營養(yǎng)素4/5 ( NT4/5) 睫狀體神經(jīng)營養(yǎng)因子（CNTF),.,67,NTFs,低親和力受體 (LNGFR) 高親和力受體 (HNGFR),.,68,NTFs,與神經(jīng)膜、軸膜上受體高選擇性結(jié)合 調(diào)控神經(jīng)細胞內(nèi)相關(guān)細胞因子及鈣離子重新分布 改善損傷部位的微循環(huán) 促進神經(jīng)元纖維再生,.,69,神經(jīng)組織或細胞移植,周圍神經(jīng)移植 胚胎脊髓移植 雪旺細胞移植 混合移植 其它

31、,.,70,胚胎脊髓移植,胚胎脊髓塊移植 (FSC) 胚胎脊髓懸液移植 (FSCS),.,71,胚胎脊髓移植,抑制膠質(zhì)瘢痕 營養(yǎng)神經(jīng)組織 誘導(dǎo)作用 傳導(dǎo)作用 中繼作用 救援作用 替代作用,.,72,雪旺細胞（SCs）移植,產(chǎn)生的NTFs對神經(jīng)元的存活有協(xié)同作用 表面細胞粘附分子（CAM) 與軸突生長錐表面相應(yīng)分子親和性結(jié)合 分泌細胞外基質(zhì)（ECM)，如層粘蛋白(LN)、纖維連接蛋白(FN)等,.,73,基因治療 (GENE THERAPY),利用外源基因在靶細胞中的表達，改變神經(jīng)元內(nèi)在特性，促進神經(jīng)元存活、再生，達到功能恢復(fù),.,74,基因轉(zhuǎn)移 （GENE TRANSFER),活體外法(EXV

32、IVO APPROACH)：將經(jīng)過遺傳修飾的特定細胞移植到活體神經(jīng)組織，表達或分泌特定分子，促使神經(jīng)功能恢復(fù) 在體法（INVIVO APPROACH) ：利用病毒或非病毒載體將外源基因直接導(dǎo)入神經(jīng)組織而使其表達,.,75,基因轉(zhuǎn)移 （GENE TRANSFER),重組分子的構(gòu)建 受體細胞的選擇 載體的選擇,.,76,重組分子的構(gòu)建,目的基因cDNA 啟動子/增強子 載體,.,77,目的基因,通過基因克隆化、人工合成、PCR 擴增及人體基因組降解而獲得 通過粘性末端連接法、平頭末端直接連接法或同聚物結(jié)尾法進行構(gòu)建,.,78,啟動子/增強子,強組成型 （STRONG CONSTITUTIVE） 管家型（HOUSE KEEPING） 組織特異型 （TISSUE SPECIFIC）,.,79,受體細胞選擇的條件,易于獲取或培養(yǎng)增殖 易于接納重組分子 易于移植、存活，長期表達外源基因 無免疫原性及形成腫瘤危險,.,80,較常用受體細胞,雪旺細胞 成纖維細胞 成肌