1、.,機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī) 重癥醫(yī)學(xué)科 崔志琴,.,內(nèi)容簡介,機(jī)械通氣的定義、目的 機(jī)械通氣的適應(yīng)癥與禁忌癥 呼吸機(jī)常用模式 呼吸機(jī)常見報(bào)警原因及處理措施 呼吸機(jī)機(jī)械通氣患者的護(hù)理常規(guī) 呼吸機(jī)的撤機(jī)指征,.,定義,是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做工和改善氧合。,.,目的,1.機(jī)械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒 2.糾正低氧血癥 3.降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞 4.防止肺不張 5.為使用鎮(zhèn)靜和肌松劑保駕 6.穩(wěn)定胸壁,.,符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣,經(jīng)積極治療后病情惡化；意識(shí)障礙； 呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次/分或 70 -

2、 80 mmHg,.,機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌證,因機(jī)械通氣可能使病情加重：氣胸及縱隔氣腫未行引流者，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者，嚴(yán)重肺出血，氣管-食管瘺。 但在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，應(yīng)在積極處理原發(fā)?。ㄈ绫M快行胸腔閉式引流，積極補(bǔ)充血容量等）的同時(shí)，不失時(shí)機(jī)地應(yīng)用機(jī)械通氣，以避免患者因?yàn)閲?yán)重CO2潴留和低氧血癥而死亡。 機(jī)械通氣無絕對(duì)禁忌癥。,.,呼吸機(jī)常用模式,控制通氣(CV)：通氣容量、壓力、流量、頻率、吸呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。用于自主呼吸消失或微弱者。 輔助通氣(AV)：患者吸氣時(shí)負(fù)壓觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，與患者呼吸頻率同步。 間歇正壓通氣 (IPPV)： IPPV

3、也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時(shí)，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。,.,呼吸機(jī)常用模式,同步間歇指令通氣（SIMV）：指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。 SIMV的優(yōu)點(diǎn)： 1可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時(shí)，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會(huì)。,.,呼吸機(jī)常用模式,壓

4、力支持通氣（PSV）：是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。 呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥,.,呼吸機(jī)常用模式,持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：病人通過按需在持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)下進(jìn)行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動(dòng)較小 此中模式患者自覺舒適，但對(duì)會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有所影響,.,呼吸機(jī)常用模式

5、,雙氣道正壓通氣 無創(chuàng)呼吸機(jī) 常用模式 ( biphasic positive airway pressure BiPAP)： 為輔助通氣模式。呼吸機(jī)在吸氣時(shí)給病人氣道內(nèi)以壓力支持，呼氣時(shí)在氣道設(shè)置一定阻力，使氣道持續(xù)處于低水平的正壓狀態(tài)?？捎糜贑OPD康復(fù)期，也可用于治療睡眠呼吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴(yán)重呼吸衰竭。 帶有PEEP的壓力支持,.,機(jī)械通氣的報(bào)警及其處理,壓力報(bào)警：氣道壓上限2cmH2O 報(bào)警類型 氣道壓力過高 氣道壓力過低,.,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分泌物最常見 人工氣道脫出 支氣管痙攣 氣胸 肺順應(yīng)性降低 人機(jī)對(duì)抗 氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定不當(dāng),.

6、,氣道壓過高處理措施,及時(shí)清除分泌物 檢查人工氣道，必要時(shí)重新插管 使用解痙藥 進(jìn)行胸腔閉式引流，積極處理原發(fā)病 心理輔導(dǎo)，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用肌松藥 重新選擇模式，調(diào)節(jié)參數(shù),.,氣道壓過低原因,人工氣道脫落 管道漏氣 呼吸機(jī)供氣系統(tǒng)壓力不足 呼吸機(jī)故障或傳感器異常,.,氣道壓過低處理,仔細(xì)檢查管路，將各接頭接緊； 給氣囊重新充氣； 氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管； 如發(fā)生管路破裂，更換新管路； 必要時(shí)更換氣源，更換呼吸機(jī)。,.,通氣量報(bào)警,通氣量下限：VE4L/min 通氣量上限：VE10-12L/min,.,通氣量不足原因,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理 呼吸機(jī)故障 管道系統(tǒng)漏氣 管道系統(tǒng)扭曲、

7、堵塞 呼吸機(jī)工作壓力過低 氣源故障（氧氣和壓縮空氣） 呼吸機(jī)各種傳感器失靈 病人氣道壓過高 輔助呼吸模式時(shí)，病人呼吸力量不足,.,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣 呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序 病人病情的變化及呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整,.,呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-1,嚴(yán)重通氣不足 原因：人工氣道障礙、呼吸機(jī)管道系統(tǒng)故障、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障 緊急處理： 首先撤離呼吸機(jī)，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機(jī)故障 。呼吸機(jī)故障的處理：更換呼吸機(jī),.,呼吸機(jī)故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足 采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞 氣源和電

8、源有無故障 必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,.,通氣過量,原因 病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗 呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整不合理 通氣量報(bào)警上限預(yù)置過低 呼吸機(jī)傳感器或校正等故障 處理 盡快糾正缺氧或人機(jī)對(duì)抗 合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù) 注意有無呼吸機(jī)故障,.,呼吸頻率和呼吸時(shí)間報(bào)警,呼吸頻率 上限20-25次/min 下限根據(jù)模式不同選擇 呼吸時(shí)間 I:E超過設(shè)定范圍，常見于人機(jī)對(duì)抗,.,其他報(bào)警,斷電 氣源供應(yīng)故障 窒息：常見于兩次呼吸時(shí)間過長 吸氧濃度改變 吸入氣溫度改變,.,機(jī)械通氣的護(hù)理常規(guī),1.向清醒患者做好解釋，使其配合，對(duì)患兒應(yīng)約束四肢，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，防止導(dǎo)管脫出。 2.妥善固定氣管插管

9、或套管，嚴(yán)防脫出、移位，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即重建人工氣道，并同時(shí)面罩加壓給氧氣或口對(duì)口人工呼吸，保持氧供。 3.接呼吸機(jī)后應(yīng)立即觀察呼吸機(jī)的供養(yǎng)情況：（1）胸廓起伏是否對(duì)稱。（2）雙肺呼吸音是否清晰、對(duì)稱。（3）觀察指（趾）甲、末梢是否轉(zhuǎn)紅潤。（4）血氧飽和度是否逐漸上升。,.,4.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，肺部聽診有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰，吸痰前給予吸氧2分鐘，翻身叩背，對(duì)痰液粘稠者，氣道內(nèi)注入5-10ml生理鹽水，以沖洗氣道。吸痰過程中嚴(yán)密觀察有無心律失常、嚴(yán)重缺氧等情況，協(xié)助醫(yī)生處理醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。 5.注意氣源、電源有無異常，如氣源電源突然中斷，應(yīng)立即將呼吸機(jī)管道與患者分離，用呼

10、吸囊控制呼吸，以免窒息。,.,6.根據(jù)不同的呼吸模式選擇合適的參數(shù)值，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是監(jiān)測呼吸機(jī)療效的重要指標(biāo)。 7.嚴(yán)格無菌操作，防止感染，呼吸機(jī)管道定時(shí)更換，使用完畢徹底消毒后備用。 8.呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水集聚、擺動(dòng)，引起患者不適，需及時(shí)傾倒處理。,.,9.觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，如通氣過度、通氣不足、循環(huán)功能障礙、氣道損傷、呼吸道感染、呼吸機(jī)肺等。 10.脫機(jī)訓(xùn)練應(yīng)安排在白天人多時(shí)，由專人負(fù)責(zé)，脫機(jī)后30分鐘復(fù)查血?dú)?。呼吸機(jī)依賴者白天間斷脫機(jī)，夜間進(jìn)行機(jī)械通氣，保證患者休息。逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，直至完全脫機(jī)。,.,撤機(jī)指征,1）一般情況穩(wěn)定，神志恢復(fù)，原發(fā)病已達(dá)到有效控制。 2）呼吸次數(shù)60mm

11、Hg，PaCO220cmH2O.,.,撤機(jī)的方式,當(dāng)患者病情達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，酌情選用過渡撤機(jī)或間斷撤機(jī)。 （1）過渡撤機(jī)法：先逐步改變呼吸模式（IPPV-SIMV-CPAP）等待ASB+CPAP模式適應(yīng)24h后再開始逐步脫機(jī)，開始時(shí)每天停用35次，30min/次，以后逐漸增到停用12h/次。在停用期間患者如無異常，再逐漸增加停用時(shí)間，直到連續(xù)2個(gè)白天患者能自主呼吸，才考慮撤機(jī)，撤機(jī)后予氣管導(dǎo)管內(nèi)吸氧。,.,（2）間斷撤機(jī)法：當(dāng)短期撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸、心跳頻率增快、PaO28kPa、PaCO27.33kPa等一系列癥狀時(shí)，立即恢復(fù)機(jī)械通氣。采用逐小時(shí)撤機(jī)，以后視情況逐漸增加每日白天撤機(jī)的時(shí)間，逐漸減少晚上上機(jī)的次數(shù)和帶機(jī)的時(shí)間，直至完全撤機(jī)。本組有6例患者成功進(jìn)行間斷撤機(jī)。,.,撤機(jī)前的臨床觀察,（1）呼吸監(jiān)測：停機(jī)時(shí)吸氧25L/min，如患者安靜、末梢紅潤、胸廓起伏狀態(tài)良好、兩肺呼吸對(duì)稱，可繼續(xù)停機(jī)，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯增快或減少、呼吸道分泌物大量潴留、心率較前明顯增快、血壓不平穩(wěn)、煩躁不安等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)立即上呼吸機(jī)，以避免呼吸肌群過度疲勞以致病情惡化。,.,（2）血