1、門靜脈高壓癥患者的護(hù)理門戶hypertension，外科查美，問題1 :什么是門靜脈高壓癥？ 問題2 :門靜脈高壓后發(fā)生了什么樣的病理生理變化？ 問題3 :門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)是什么問題4 :門靜脈高壓的治療原則是什么問題5 :門靜脈高壓患者有什么護(hù)理措施？解剖和生理概要、正常門靜脈壓約1.27-2.35kPa(13-24cmH2O )間，平均1.76kPa(18cmH2O )左右肝靜脈壓0.49 -。 門靜脈主干是腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者收集腸系膜下靜脈的血液。 肝臟是人體唯一享受雙重血液供給的器官。 正常肝血流量為1500ml/min，約為心輸出量的20%-25%。 那個(gè)雙重血液

2、供給和腹腔內(nèi)的其他器官不同。 肝動(dòng)脈是來自心臟的動(dòng)脈血，主要供給氧，門靜脈收集消化管的靜脈血供給營(yíng)養(yǎng)。 門靜脈的特征是位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一個(gè)是胃、腸、脾、胰臟的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一個(gè)是肝小葉內(nèi)的肝竇(肝的毛細(xì)血管網(wǎng))。 腔靜脈系統(tǒng)之間有胃底、食道下段的交通支這四個(gè)交通支，直腸下端、肛門管交通支前腹壁交通支和腹膜后交通支。 沒有閥，其壓力是由流入的血量和流出阻力形成并維持的。 門靜脈和肝動(dòng)脈的關(guān)系密切，門靜脈血流增加時(shí)肝動(dòng)脈血流減少，門靜脈血流減少時(shí)肝動(dòng)脈血流增加。賁門周圍的血管解剖、冠狀靜脈：包括胃支、食道支及高位食道支、“異位”高位食道支。 胃短靜脈：胃后靜脈：左橫膈膜下靜脈； 胃底、食道

3、下段交通支：門靜脈血流通過胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食道胃底靜脈和奇靜脈、半奇靜脈的枝，流入上腔靜脈的直腸下端，肛門交通支：直腸靜脈和下大靜脈相通的前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈通過上下腔靜脈的腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下大靜脈相通門靜脈高壓癥的四個(gè)重要交通支，圖1、胃底、食道下段交通支、直腸下段、肛管交通支、前腹壁交通支、腹膜后交通支，定義和分類，門靜脈壓力超過24cmH2O或2.35kPa時(shí)稱為門靜脈高壓癥(portal hypertension=PH )。 臨床表現(xiàn)為發(fā)生脾腫大、脾功能亢進(jìn)、還有食道胃底靜脈曲張、吐血和黑便、腹水等癥狀的門靜脈血流阻力增加是門靜脈高壓癥的

4、開始因素，根據(jù)阻力增加的部位將門靜脈高壓癥分為肝前、肝內(nèi)和肝后三種。 肝內(nèi)型：(洞前、洞后、洞型)肝炎后肝硬化引起的肝洞前、洞后閉塞我國(guó)90%門靜脈高壓是肝炎后肝硬化肝前型：門靜脈主干或主要屬支，洞后肝靜脈或下腔靜脈閉塞(畸形、血栓等)肝后型： Budd-Chiari綜合征、心力衰竭、脾淤血線1、脾大、脾亢進(jìn)、門靜脈高壓后的病理變化；2 .交通支擴(kuò)張；2 )胃底、食道下段交通支擴(kuò)張靜脈曲張，表面粘膜變薄，容易損傷胃酸食物，特別是在咳嗽、嘔吐、負(fù)荷、腹內(nèi)壓力急劇上升時(shí)，門靜脈壓力急劇增加，血管破裂大出血；2 )直腸下段、肛門管交通支擴(kuò)張直腸上、下靜脈前腹壁交通支擴(kuò)張引起腹壁后交通支擴(kuò)張腹膜后小靜

5、脈曲張充血；3 .腹水、門靜脈壓高，血管濾過壓高，漏出性腹水血管濾過壓高，肝內(nèi)淋巴液生成增加，逆流差，大量淋巴液從肝表面漏到腹腔內(nèi)引起腹水。 肝功能障礙、蛋白合成減少，血漿膠質(zhì)滲透壓降低，引起腹水。 肝功能障礙、醛固酮和抗利尿激素失活能力弱，腎小管對(duì)水鈉的重吸收增加，引起腹水?？梢愿杏X到、脾大、脾亢進(jìn)左肋骨下腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂骨窩。 脾亢進(jìn)癥狀三少： WBC 3109 /L RBC 2.51010 /L或Hb 70 g/L血小板(7080)109 /L吐血，血便大出血加重肝功能障礙，腹水加重。 另外(黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁v怒張、內(nèi)痔)，臨床表現(xiàn)，Child肝功能分級(jí)，相關(guān)檢

6、查，血相三少： WBC，RBC，血小板減少。 肝功能：蛋白代謝異常、白蛋白降低、球蛋白上升、A/G逆轉(zhuǎn)。 凝血酶原時(shí)間變長(zhǎng)，黃疸指數(shù)上升。 食道吞咽鋇：食道靜脈曲張。 超聲：肝硬化、脾大、腹水。 胃鏡檢查：可見食道胃底曲張的靜脈和出血部位。外科治療目的：預(yù)防和控制急性食道胃底靜脈曲張破裂引起的大出血，消除脾大和脾功能亢進(jìn)，治療頑固性腹水。 肝硬化患者的40%食道胃底靜脈曲張中50%60%能并發(fā)大出血，即使有靜脈曲張，也不一定發(fā)生大出血的手術(shù)會(huì)引起肝功能障礙，所以即使有靜脈曲張，沒有出血的患者也不能做預(yù)防手術(shù)， 決定治療方案的基于門靜脈高壓的病因門靜脈系統(tǒng)可以利用情況醫(yī)生的技能和經(jīng)驗(yàn)、外科治療目

7、的止血，治療食道胃底靜脈曲張破裂出血、非手術(shù)治療、1 .輸血、補(bǔ)液、維持血容量2 .藥物下降2 .垂體加壓素20U 5%葡萄糖200 ml靜脈滴注，2030分鐘內(nèi)滴下， 4小時(shí)后可以再利用，根據(jù)文獻(xiàn)和教科書，黃疸、腹水、肝功能嚴(yán)重受損的患者大出血時(shí)，手術(shù)死亡率高達(dá)60%70%，應(yīng)盡量不進(jìn)行手術(shù)治療。 奧曲肽有選擇地降低門靜脈血流，抑制消化液分泌，有效率為80%，主要用于治療內(nèi)分泌素瘤、急性胰腺炎和門靜脈高壓出血。 實(shí)施他寧可選擇性降低門靜脈血流，用于門靜脈高壓大出血，效率為80%，用三腔二囊管止血、充氣氣球壓迫胃底和食道下段怒張靜脈，達(dá)到止血目的，是一種簡(jiǎn)單有效的止血方法。 總是暫時(shí)的措施。

8、(1)向氣囊內(nèi)注入氣體，涂上蠟油，通過鼻孔插入三腔二囊管；(2)首先向胃囊中注入氣體150200ml，拉管子，不要拉管子；(2)向食道囊中注入100150ml 隔著管道注入三個(gè)腔道的名稱和氣體的情況下， (1)向氣囊內(nèi)注入氣體，知道氣體的填充量，知道有無氣體泄漏(2)通過涂有蠟油的鼻孔插入三腔二囊管(3)，向胃囊中注入150200ml的氣體，夾著管，將管拉出到不能抽出的(4)為止顯示三個(gè)管的名稱和注入量(6)，用10002000ml生理鹽水洗胃，直到胃液澄清，有效(7)在滑車裝置管的末端吊上0.5kg重物，拉胃底，三腔二囊管拉胃底，三腔二囊管的注意事項(xiàng)，患者的頭防止食道囊脫落，堵塞氣管，開放管

9、，每隔12小時(shí)排氣1020分鐘，防止粘膜壞死，出血停止后停止管，24小時(shí)后拔管拔管時(shí)，首先拔食道囊，拔胃囊，最后拔管，三腔管的缺點(diǎn)是即使約一半的患者拔掉氣球馬上出血的技術(shù)熟練的醫(yī)生使用氣囊壓迫裝置，并發(fā)癥的發(fā)生率也為10%20%，并發(fā)癥有吸入性肺炎、食道破裂、窒息。內(nèi)窺鏡治療，注入硬化劑，注入曲張的血管內(nèi)或粘膜下，雖然最近的治療效果很好，但容易引起粘膜壞死而出血。 曲張血管結(jié)扎術(shù)雖然能取得立竿所見的療效，但容易引起粘膜壞死的再出血。.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體搭橋術(shù)(transjugularintrahepaticportosystemicshunt )搭橋口徑：8 10mm，適應(yīng)證：適用于食道胃底曲

10、張靜脈破裂出血，藥物和硬化劑治療無效，肝功能失代償，急診門體搭橋術(shù)治療- TIPPS .急救手術(shù)適應(yīng)癥、非手術(shù)治療(包括內(nèi)窺鏡固化劑治療和結(jié)扎術(shù))無效，曲張靜脈持續(xù)出血長(zhǎng)期固化劑治療無效胃底靜脈曲張或門靜脈高壓性胃病出血， 急救藥物治療無效非手術(shù)治療被認(rèn)為48小時(shí)不抑制急性出血治療無效.手術(shù)治療，(1)旁路手術(shù)：門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)吻合連通，壓力高的門靜脈系統(tǒng)血液直接旁路到腔靜脈系統(tǒng)。手術(shù)治療、(1)搭橋手術(shù)：脾腎靜脈搭橋術(shù)門腔靜脈搭橋術(shù)脾腔靜脈搭橋術(shù)腸間膜上、下腔靜脈搭橋術(shù)、手術(shù)治療、(1)搭橋手術(shù)：門腔靜脈搭橋術(shù)、手術(shù)治療、(1)搭橋手術(shù)：脾腎靜脈搭橋術(shù)、手術(shù)治療、(1)搭橋手術(shù)、手術(shù)治

11、療(1)旁路手術(shù)：腸系膜上、下腔靜脈旁路術(shù)、手術(shù)治療，(1)旁路手術(shù)： H型間門腔旁路術(shù)、手術(shù)治療，(2)阻斷手術(shù)：賁門周圍血管阻斷術(shù)血管范圍：冠狀靜脈：胃支、食道支及高位食道支； 胃短靜脈胃后靜脈左橫膈膜下靜脈。手術(shù)治療、(2)阻斷手術(shù)：阻斷門奇靜脈間異常血流，手術(shù)方法的評(píng)價(jià)和選擇、旁路術(shù)：降壓效果確實(shí)，但旁路門靜脈血流，減少肝灌流量，肝性腦病的發(fā)生率高。 阻斷術(shù)：完全阻斷賁門周圍血管，切實(shí)抑制怒張靜脈破裂出血，門靜脈壓進(jìn)一步提高，保證肝門脈血流增加。 損傷小，手術(shù)比較簡(jiǎn)單，外科治療-脾臟切除術(shù)，適應(yīng)癥：重度脾腫大，脾功能亢進(jìn)，外科治療-腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)，適應(yīng)癥：肝硬化，頑固性腹水，外科治療

12、-肝臟移植術(shù)，適應(yīng)癥：晚期肝臟疾病Child B或c級(jí))，護(hù)理評(píng)估-術(shù)前評(píng)估，詳細(xì)詢問患者的健康史包括血吸蟲病史和長(zhǎng)期大量飲酒史在內(nèi)的身體狀況：腹圍大小、腹水、有無下肢水腫、肝臟、脾臟、移動(dòng)性濁音的有無等體征變化和有無肝性腦病征兆黃疸、肝掌、蜘蛛痣、有無皮下出血點(diǎn)有無吐血和黑便、嘔吐物和排泄物的量、顏色輔助檢查有血液檢查、肝功能檢查、圖像心理和社會(huì)支持狀況：患者是否突然對(duì)大量出血緊張，是否恐懼，患者是否長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)病，工作和生活是否受到影響而感到不安和悲觀，家屬是否能提供充分的心理和經(jīng)濟(jì)支持，患者和家屬了解門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識(shí)。、護(hù)理評(píng)價(jià)-術(shù)后評(píng)價(jià)、手術(shù)狀況：麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中

13、出血、輸液、輸血狀況生命體征：包括意識(shí)、脈搏、血壓和呼吸的變化、有無出血和肝性腦病征象的體液平衡狀況： 24小時(shí)的輸入液量和胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量是否平衡腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量如何變化.護(hù)理診斷/護(hù)理問題，恐懼：突然大量吐血，與便血有關(guān)的組織灌注流量不足：與食道胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)的體液過多：肝功能障礙引起的低蛋白血癥， 血漿膠質(zhì)滲透壓降低及醛固酮分泌增加相關(guān)的潛在危險(xiǎn)性傷害：與留置三腔管相關(guān)的潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成和多器官功能不全知識(shí)不足：疾病、康復(fù)、預(yù)防再出血的知識(shí)營(yíng)養(yǎng)不良：低于機(jī)體需要量是肝功能障礙， 營(yíng)養(yǎng)素?cái)z取不足

14、、消化吸收障礙有關(guān).患者預(yù)期沒有出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等并發(fā)癥.患者體液不足得到改善，患者腹水減少. 對(duì)于維持體液平衡、患者肝功能和營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善的患者，可以正確描述預(yù)防再出血的相關(guān)知識(shí).通過護(hù)理措施、心理護(hù)理預(yù)防上消化道出血、減少腹水的形成，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，在保護(hù)肝臟急性出血期的護(hù)理分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理， 預(yù)防再出血、休息和活動(dòng)：合理休息和適當(dāng)活動(dòng)，避免過度勞累，出現(xiàn)頭暈、心悸和出汗等不適，很快就臥床不起。 飲食：不要喝禁煙酒、咖啡和濃茶，不要喝粗糙、干燥、帶骨、魚糕和生魚片、油炸或辣的食物。飲食不要過熱，不要損傷食道粘膜，誘發(fā)上消化道出血。 引起腹壓上升的因素：劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘

15、、強(qiáng)烈排便等。減少腹水的形成和積蓄，注意休息：如果盡可能平臥，增加肝、腎血流灌注，有下肢浮腫的話，就可以提高患肢減輕浮腫。 限制液體和鈉的攝?。好刻斓拟c攝取量限制在500800mg (氯化鈉1.22.0g )，少吃液量約1000ml的咸肉、味噌湯、醬油、罐頭、含鈉味精等含鈉高的食物測(cè)量腰圍和體重：顯示每天一次腹圍、每周一次測(cè)量體重的腹圍測(cè)量部位。 按照醫(yī)生的指示使用利尿劑：例如，氨芐西林同時(shí)記錄每天的液量，觀察有無低鉀、低鈉血癥。改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)肝臟，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整：肝功能還優(yōu)秀者，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪食物，肝功能嚴(yán)重受損者，補(bǔ)充支鏈氨基酸，限制芳香族氨基酸的攝取。 糾正貧血

16、，改善凝血功能：貧血嚴(yán)重或凝血功能障礙者，注射新的血和肌肉，注射維生素k，改善凝血功能的血漿白蛋白下者，可將人體白蛋白等靜脈注入。 肝臟保護(hù)：給藥肌苷、乙酰Aoa等護(hù)肝藥，不使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸氯丙嗪等損傷肝臟的藥物。、急性出血期護(hù)理、絕對(duì)臥床、心理護(hù)理、恢復(fù)口腔護(hù)理血液容量的止血嚴(yán)格觀察病情，做好預(yù)防肝性腦病的護(hù)理，分流術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前23日口服腸道不吸收抗生素，減少腸道氨的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦病的術(shù)前1日晚上清潔灌腸避免術(shù)后膨脹引起的血管吻合口的壓迫脾腎分流術(shù)前要明確腎功能是否正常，急救術(shù)前護(hù)理、心理護(hù)理臥床不動(dòng)，恢復(fù)血液容量，糾正電解質(zhì)紊亂，觀察止血癥狀，保護(hù)肝功能，為急診手術(shù)做各種通常的準(zhǔn)備。 選擇手術(shù)患者的護(hù)理，重視營(yíng)養(yǎng)和休息，應(yīng)用保肝藥的重要器官功能檢查，提高手術(shù)耐受性，輸血全血和白蛋白，糾正水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充維生素b、c、k和凝血因子的術(shù)前一般不放置胃管，阻斷術(shù)患者必須放置時(shí)細(xì)， 選擇柔軟的胃管，插入時(shí)涂潤(rùn)滑油，動(dòng)作較輕的分流術(shù)前2天口服腸道殺菌劑，術(shù)前晚上沖洗腸道，防止術(shù)后肝昏迷.術(shù)后護(hù)理，1 )臥位和活動(dòng)：阻斷術(shù)和脾切除后，生命體征平穩(wěn)后，采取平臥位的分流術(shù)后預(yù)防血管吻合口破裂出血2 )病情觀察：意識(shí)、體征、胃腸減壓、引流3 )飲食：斷食2-3