1、全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系和倫理學(xué)問(wèn)題,包鋼醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 辛 燕,前 言,由于全科醫(yī)生為病人、家庭乃至社區(qū)承擔(dān)首診醫(yī)生、連續(xù)性照顧者和“健康代理人”的角色，就會(huì)經(jīng)常面臨作選擇、作決策的要求，這種要求賦予其前所未有的權(quán)利。 與醫(yī)院工作的專(zhuān)科醫(yī)生比，全科醫(yī)生的工作更獨(dú)立，決策更常見(jiàn)，對(duì)服務(wù)對(duì)象的影響也更深遠(yuǎn)。,前 言,全科醫(yī)生的權(quán)力究竟有多大？如何運(yùn)用權(quán)力？和自己的病人之間究竟是何種類(lèi)型的關(guān)系？在保持高尚的醫(yī)德、恪守醫(yī)生本分或傳統(tǒng)職責(zé)的同時(shí)，會(huì)遇到哪些倫理學(xué)的難題？怎樣才能適應(yīng)群眾對(duì)社區(qū)服務(wù)與全科醫(yī)生日益增高的期望和需求？,前 言,1、把握倫理學(xué)原則 2、職業(yè)行為的認(rèn)識(shí)和選擇 3、如何滿(mǎn)足對(duì)服務(wù)對(duì)象的需求 4

2、、如何減少醫(yī)患矛盾和糾紛 5、如何改善服務(wù)質(zhì)量 6、如何使患者滿(mǎn)意,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)）,醫(yī)患之間的關(guān)系不是“你”和“我”之間的關(guān)系，而是兩個(gè)“我”之間的關(guān)系,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)）,醫(yī)患關(guān)系是最重要的人際關(guān)系之一。醫(yī)患之間是相互依存、密不可分的關(guān)系。醫(yī)生因患者而生、而成長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)因疾病而發(fā)展，失去患者也就失去了醫(yī)生生存的條件；而患者生病也要醫(yī)生救治才能擺脫病魔、恢復(fù)健康，沒(méi)有醫(yī)生的幫助，患者的健康和生命安全也就失去了有效的保障。可以說(shuō)，患者是醫(yī)生的“衣食父母”，醫(yī)生是幫助患者恢復(fù)健康的使者。 醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該成為社會(huì)上最和諧的人際關(guān)系。正因?yàn)槿绱?，?dāng)前醫(yī)患

3、關(guān)系中出現(xiàn)的一些問(wèn)題，才成為大家十分關(guān)心的問(wèn)題，也是我們要著力解決的一個(gè)問(wèn)題。,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)）,病人的希望和祈求 1、希望傾聽(tīng)，充分地把自己的擔(dān)心和恐懼講出來(lái)；希望醫(yī)生以同情的方式而非審查的方式對(duì)待他們； 2、希望醫(yī)生是稱(chēng)職的，具備精湛地醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)； 3、要求對(duì)他們所擔(dān)心的事情給予合理的解釋?zhuān)⒏嬷窈罂赡馨l(fā)生的事情； 4、不愿被醫(yī)生所放棄。當(dāng)醫(yī)學(xué)的極限到來(lái)時(shí)，醫(yī)生常感到無(wú)能為力，結(jié)果就不再注意病人。然而，此時(shí)需要醫(yī)生來(lái)到病人身邊，從各種角度給予支持，減輕痛苦，使病人感到他并未被放棄。,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)）,“醫(yī)生在場(chǎng)本身就是一種治療”,第

4、一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)）,世界衛(wèi)生組織對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員作用的描述： 醫(yī)生和護(hù)士作為主要衛(wèi)生服務(wù)提供者服務(wù)于民眾，并根據(jù)倫理原則強(qiáng)化服務(wù)對(duì)象的依從性；具體實(shí)施醫(yī)療決策與操作步驟，并提供及時(shí)反饋；作為持久的信息資源，向個(gè)人與社會(huì)優(yōu)先地、最大限度地提供有關(guān)健康的考慮。 醫(yī)患的溝通,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系 （醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型）,醫(yī)患關(guān)系基本性質(zhì)的是信托模型 信托關(guān)系基于病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的特殊信任 公元前四世紀(jì)的希波克拉底誓言是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最早文獻(xiàn),其要旨是醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的能力和判斷采取有利于病人的措施,保持病人的秘密. 世界醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)通過(guò)的兩個(gè)倫理學(xué)法典,即1948年的日內(nèi)瓦宣言和

5、1949年的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)法典,都發(fā)展了希波克拉底誓言的精神,明確指出病人的健康是醫(yī)務(wù)人員要首先關(guān)心,具有頭等重要地位的問(wèn)題,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)無(wú)例外地保守病人的秘密,對(duì)同事如兄弟,堅(jiān)持醫(yī)業(yè)的光榮而崇高的傳統(tǒng). 公元七世紀(jì)中國(guó)孫思邈在大醫(yī)精誠(chéng) 凡大醫(yī)治病,必當(dāng)安神定志,無(wú)欲無(wú)求.先發(fā)大慈惻隱之心,誓普救含靈之苦.若有疾厄來(lái)求救者,不得問(wèn)其貴賤貧富,長(zhǎng)幼妍媸,怨親善友,華夷愚智,普同一等,皆如至親之想 ,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系 （醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型）,“信托”模型則是根據(jù)醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)，在醫(yī)患關(guān)系中，病人處于脆弱和依賴(lài)的特殊的地位，醫(yī)患關(guān)系是一種比較親密或親近的關(guān)系，患者的求醫(yī)行為不言而喻地隱含著對(duì)醫(yī)

6、生的信任。我們可以將醫(yī)患關(guān)系視為一種“信托關(guān)系”信任和托付。 信托關(guān)系有兩個(gè)基本性質(zhì)：醫(yī)患關(guān)系的“行仁性”和醫(yī)患關(guān)系的“契約性”?！靶腥市浴币筢t(yī)生無(wú)條件對(duì)病人行善，要高尚、寬容、對(duì)所有病人一視同仁即“醫(yī)高于患”；而“契約性”則表明醫(yī)患雙方還存在著平等的、類(lèi)似“甲方乙方”的契約關(guān)系。,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系 （醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型）,在“信托”模型中，醫(yī)患雙方都具有獨(dú)立人格，只是在醫(yī)療決策能力上有差別；醫(yī)患雙方具有不同的價(jià)值、信念、利益和目標(biāo)，雙方關(guān)系應(yīng)自愿建立，可隨雙方意愿中斷；雙方互相尊重，給予病人較多的決定權(quán)。只認(rèn)識(shí)到行仁性，而沒(méi)有認(rèn)識(shí)到其契約性，可能導(dǎo)致醫(yī)療中的家長(zhǎng)主義。同樣，也不

7、能單純強(qiáng)調(diào)契約性。醫(yī)患關(guān)系一般不是從明確地協(xié)商訂立某種契約開(kāi)始的，它并不集中于經(jīng)濟(jì)方面，而有更深刻的倫理內(nèi)容。醫(yī)患關(guān)系不僅僅是契約中簡(jiǎn)單的“二體”關(guān)系，而是鑲嵌在社會(huì)系統(tǒng)內(nèi)。契約是一個(gè)法律概念，不是倫理概念，而醫(yī)患關(guān)系中的契約概念包含深刻的倫理學(xué)內(nèi)涵。更重要的是，醫(yī)患關(guān)系不是一種在契約生效期間的“短期行為”，而是一種應(yīng)該努力長(zhǎng)期培養(yǎng)的關(guān)系。 總之，“信托”模型醫(yī)患關(guān)系具有幾個(gè)特點(diǎn)：醫(yī)患關(guān)系是長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的、親友式的關(guān)系；醫(yī)生對(duì)患者全面負(fù)責(zé)。這種模式可以使醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值得以更充分地實(shí)現(xiàn)，可以使醫(yī)學(xué)的目的得以更好地實(shí)現(xiàn)。,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型）,“信托”的具體表現(xiàn)為：

8、1、賦予醫(yī)生較多的義務(wù)：醫(yī)療知識(shí)擁有的不平等，病人有權(quán)利得到適宜的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生有義務(wù)提供必要的醫(yī)療服務(wù)。 2、病人的就醫(yī)行為隱含著對(duì)醫(yī)生的信任：病人相信醫(yī)生會(huì)把涉及其健康和生命的利益放在首位，因而把自己的健康和生命托付給了醫(yī)生；為了利于治療和健康，常會(huì)把隱私告訴醫(yī)生。這樣所形成的醫(yī)患關(guān)系是一種比較密切的關(guān)系。特別是在社區(qū)服務(wù)中，醫(yī)生與病人家庭關(guān)系很密切，這種親密的醫(yī)患關(guān)系與陌生人之間的關(guān)系大相徑庭，從中所引伸出來(lái)的權(quán)利和義務(wù)是不同的，社會(huì)的期望也是不同的。 3、醫(yī)患關(guān)系具有類(lèi)似契約的性質(zhì)：醫(yī)患雙方都具有獨(dú)立的人格，但醫(yī)療決策能力有差異；雙方可能具有不同的價(jià)值、信念、利益和目標(biāo)；這種源于病人信

9、托、由醫(yī)患雙方共同自愿建立起來(lái)的關(guān)系，可隨雙方的意愿而中斷。,第一節(jié) 全科醫(yī)療醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)患關(guān)系的“信托”模型）,醫(yī)患之間的信任程度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的影響。 全科醫(yī)療是一種以人為本的照護(hù)。在全科醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生一方提供健康疾病一體化管理，其特點(diǎn)是人性化、綜合性、連續(xù)性、可及性、協(xié)調(diào)性的服務(wù)，因?yàn)樨?zé)任重要、方面廣而時(shí)間長(zhǎng)，他必須尋求責(zé)任分擔(dān)者，非如此不能完成任務(wù)；而病人一方要保持健康或治療疾病，其特點(diǎn)是健康、亞健康、小病或慢性病，存在著“自我醫(yī)療”或“久病成醫(yī)”的狀況他們主動(dòng)的、自控的，但若病情復(fù)雜或管理不見(jiàn)效，往往也需要向醫(yī)生求助。 這樣，由于雙方的共同需求，就有了長(zhǎng)期合作的基礎(chǔ)和動(dòng)力，

10、而“信托”關(guān)系則使這種長(zhǎng)期合作的潤(rùn)滑劑，能調(diào)節(jié)醫(yī)患雙方的思路和行為。,我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀,全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年提供的醫(yī)療服務(wù)多達(dá)24億人次，即使只有1出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，也會(huì)有2400萬(wàn)人次。我估計(jì)，醫(yī)患之間真正處于關(guān)系緊張狀態(tài)的，遠(yuǎn)達(dá)不到這個(gè)數(shù)字。 對(duì)醫(yī)患關(guān)系的總體形勢(shì)應(yīng)把握好兩點(diǎn)：一是科學(xué)、準(zhǔn)確地分析醫(yī)患關(guān)系，看本質(zhì)、看主流，不要盲目擴(kuò)大、過(guò)分渲染醫(yī)患關(guān)系中的緊張和矛盾。二是重視局部存在的不和諧問(wèn)題，不掩飾、不回避，應(yīng)該以對(duì)醫(yī)患雙方共同負(fù)責(zé)的精神，積極采取綜合性措施，解決醫(yī)患關(guān)系中的不和諧問(wèn)題。,我國(guó)目前醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀,醫(yī)生和患者是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面，雙方有和諧，也會(huì)有矛盾，這是正?，F(xiàn)象，不

11、能把兩者對(duì)立起來(lái)。有些地方出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系緊張，雖然有醫(yī)生和患者的個(gè)人原因，但主要是復(fù)雜的社會(huì)因素在起作用。,醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,第一，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展嚴(yán)重失衡，有限的醫(yī)療資源過(guò)度集中在大城市和大醫(yī)院。由于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和小醫(yī)院條件差、水平低、群眾不信任，城鄉(xiāng)居民患大病小病，都希望到大醫(yī)院找名大夫去看，客觀(guān)上造成了供需失衡。小醫(yī)院門(mén)可羅雀，大醫(yī)院人滿(mǎn)為患；小醫(yī)院服務(wù)不足，大醫(yī)院負(fù)荷過(guò)重。群眾對(duì)大醫(yī)院信任度高、期望值大，但由于供需關(guān)系失衡，患者在掛號(hào)、排隊(duì)、看病、取藥、住院等方面，可能會(huì)有一些不滿(mǎn)意的地方。而醫(yī)生由于負(fù)擔(dān)重、壓力大，加班加點(diǎn)，如果再得不到病人的理解，也會(huì)有一些不冷靜的情緒，有時(shí)就

12、會(huì)造成醫(yī)患關(guān)系緊張。,醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制導(dǎo)致醫(yī)生和患者存在難以避免的經(jīng)濟(jì)利益沖突?，F(xiàn)在，醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的生存發(fā)展基本上都靠創(chuàng)收解決。醫(yī)生要增加收入，患者就會(huì)增加負(fù)擔(dān)；而要減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)生就會(huì)減少收入。這是體制機(jī)制造成的醫(yī)患矛盾。應(yīng)該說(shuō)，在戰(zhàn)勝疾病問(wèn)題上，醫(yī)生和患者的目標(biāo)是一致的，而在經(jīng)濟(jì)利益上，醫(yī)患雙方確實(shí)又存在著沖突。有些醫(yī)生過(guò)分看重個(gè)人或醫(yī)院利益，忽視了群眾利益，甚至發(fā)生損害群眾利益的行為。這固然有醫(yī)生個(gè)人的思想和道德問(wèn)題，但主要是體制機(jī)制上的原因，不能單純責(zé)怪醫(yī)生。,醫(yī)患關(guān)系緊張的原因,第三，醫(yī)患之間缺乏理解和溝通。患者得病，承擔(dān)著生理、心

13、理和經(jīng)濟(jì)上的三重負(fù)擔(dān)，特別希望得到醫(yī)生的同情和幫助。有些醫(yī)生對(duì)患者面臨的困難缺乏必要的體諒和關(guān)愛(ài)，就可能引起患者的不滿(mǎn)和誤解。而患者對(duì)醫(yī)生的辛苦、醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性也缺乏應(yīng)有的信任和理解。一些患者認(rèn)為，自己住到醫(yī)院花了錢(qián)，醫(yī)生就應(yīng)該治好他的病，治不好就是醫(yī)生的責(zé)任。實(shí)際上，醫(yī)療服務(wù)與其它領(lǐng)域服務(wù)有很大的不同，其中一個(gè)顯著特點(diǎn)在于，醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)具有探索性、實(shí)踐性、風(fēng)險(xiǎn)性的工作，由于人體存在著客觀(guān)差異，即便醫(yī)生盡職盡責(zé)，對(duì)相同的病采取同樣的規(guī)范治療方法，也可能出現(xiàn)不同的結(jié)果。有的患者花了很多錢(qián)，但未能達(dá)到期望的治療效果，就容易遷怒于醫(yī)生。但這不一定都是醫(yī)生的責(zé)任。,第二節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原

14、則在全科醫(yī)療中的貫徹,全科醫(yī)學(xué)的倫理學(xué)原則醫(yī)療活動(dòng)是科學(xué)實(shí)踐，是職業(yè)活動(dòng)，是藝術(shù)活動(dòng)，或者是商業(yè)活動(dòng)，這都無(wú)法概括出醫(yī)療實(shí)踐的根本特征。從其本質(zhì)特征來(lái)看，醫(yī)療活動(dòng)是一種為維護(hù)人類(lèi)健康而進(jìn)行的醫(yī)患互動(dòng)，醫(yī)患關(guān)系是其最關(guān)鍵的要素。成功的醫(yī)療活動(dòng)必須以良好的醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)，而要維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系就必須樹(shù)立正確的價(jià)值觀(guān)和道德觀(guān)，并掌握處理有關(guān)倫理問(wèn)題的適當(dāng)技巧。,第二節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則在全科醫(yī)療中的貫徹,全科醫(yī)療更立足于良好的醫(yī)患關(guān)系，而且全科醫(yī)學(xué)獨(dú)特的基本原則也在倫理學(xué)方面提出了一些特殊的要求。另外，全科醫(yī)生與病人及其家庭接觸最頻繁，也最直接，隨時(shí)隨地都有可能碰到棘手的、無(wú)法回避的倫理學(xué)或道德問(wèn)題，

15、他們也往往在這些問(wèn)題中陷得最深。因此，有必要掌握嫻熟的處理倫理學(xué)問(wèn)題的技巧，在妥善解決倫理學(xué)問(wèn)題的同時(shí)，也保護(hù)自身的利益，避免陷入難堪的醫(yī)療糾紛之中。無(wú)疑，只有把職業(yè)道德教育擺在全科醫(yī)生培養(yǎng)的首位，才能真正培養(yǎng)出深受公眾歡迎的“代言人”和“利益維護(hù)者”。,第二節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則在全科醫(yī)療中的貫徹,最基本的倫理學(xué)原則是： 有利于病人的原則 尊重病人的原則 知情同意的原則 公正原則 講真話(huà)和保密的原則,有利于病人的原則,有利原則包括：“確有助益”；“不傷害” “確有助益”：治愈或緩解病人的疾病、解除或減輕病人痛苦。 “不傷害”不給病人帶來(lái)可以避免的疼痛、痛苦、損害、殘疾或死亡，包括不應(yīng)該發(fā)生有意的

16、傷害。,有利于病人的原則,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)用“雙重效應(yīng)”原則對(duì)“為了保護(hù)生命所作出的不可避免的傷害” 雙重效應(yīng)是指：一個(gè)醫(yī)療行為可以產(chǎn)生兩重效應(yīng)，一是為達(dá)到治療疾病或保全生命目的的有意的、直接的效應(yīng)，另一個(gè)是可以預(yù)料而無(wú)法避免的、并非有意的但有害的間接效應(yīng)。 有利原則要求醫(yī)生在選擇治療方案、作出醫(yī)療決定時(shí)進(jìn)行代價(jià)和效益分析，全面衡量厲害得失。據(jù)此，醫(yī)生決不能做明知將會(huì)傷害病人健康和幸福的事情，只能做促進(jìn)病人健康和幸福的事情，這就是醫(yī)學(xué)的“天理”。,有利于病人的原則,案例一： 一重感冒患兒就診時(shí)，雖高燒，但一般情況尚好，無(wú)繼發(fā)感染。其家長(zhǎng)堅(jiān)持要醫(yī)生使用高級(jí)抗生素，而醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要。 問(wèn)題：醫(yī)生出于什

17、么考慮？家長(zhǎng)出于什么考慮？想法不能取得一致時(shí)，患兒家長(zhǎng)可能采取什么舉動(dòng)？醫(yī)生應(yīng)該怎么辦？,有利于病人的原則,案例二 秋季一高血壓老年病人就醫(yī)時(shí)，要求醫(yī)生給予丹參注射液靜脈點(diǎn)滴，以預(yù)防腦卒中的發(fā)生。醫(yī)生認(rèn)為沒(méi)有必要進(jìn)行“預(yù)防性輸液”。 問(wèn)題：醫(yī)生出于什么考慮？病人出于什么考慮？為什么會(huì)出現(xiàn)普遍的“輸液現(xiàn)象”？在醫(yī)療改革的新的,有利于病人的原則,追求“保險(xiǎn)系數(shù)” “預(yù)防細(xì)菌感染” 合理用藥：濫用藥物的危害 合理用藥的好處和必要性,尊重病人的原則,尊重病人包括：尊重病人在道德和法律上擁有的接受服務(wù)的權(quán)利；尊重他們?cè)卺t(yī)療中的自主權(quán)。 1、尊重病人醫(yī)療護(hù)理權(quán)： 憲法規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民在年老、疾病

18、或者喪失勞動(dòng)力的情況下，有從國(guó)家或社會(huì)獲得物資幫助的權(quán)力。國(guó)家應(yīng)發(fā)展為公民享有這些權(quán)力所需的要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)”。 公民享有獲得醫(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利。,尊重病人的原則,在醫(yī)患關(guān)系中病人所擁有的特定權(quán)力是： 病人有獲得為其治療疾病所必需的、尊重人的、公正的、費(fèi)用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)權(quán)力。 在基本醫(yī)療服務(wù)層次，即為治療疾病、緩解癥狀、解除疼痛而采取的適宜技術(shù)的醫(yī)療服務(wù)上，應(yīng)該按病人病情需要一視同仁地給予提供； 危重病人又得到及時(shí)搶救的權(quán)利。,尊重病人的原則,2、尊重病人在醫(yī)療中的自主權(quán) 自主權(quán)即一個(gè)人有關(guān)自己的問(wèn)題作出決定的權(quán)力。 自主性是一個(gè)人自愿的決定和行動(dòng)，不是在強(qiáng)迫、利誘或欺騙的

19、情況下作出的決定。 代理：無(wú)行為能力者 醫(yī)生“家長(zhǎng)主義”的干涉,尊重病人的原則,案例三 問(wèn)題：醫(yī)生的做法對(duì)嗎？你會(huì)如何做？ 如果患兒在手術(shù)中死亡，有什么后果？,尊重病人的原則,影響病人遵醫(yī)行為的因素： 一、加強(qiáng)因素 1、對(duì)醫(yī)生的會(huì)見(jiàn)和處理滿(mǎn)意 2、醫(yī)患交流直接清楚，并涉及了解所有重要 問(wèn)題 3、動(dòng)力充足 4、無(wú)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題 5、家庭支持有力,尊重病人的原則,影響病人遵醫(yī)行為的因素： 二、減弱因素 1、對(duì)病程進(jìn)展或用藥方法的誤解 2、動(dòng)力不足：不恰當(dāng)?shù)慕】涤^(guān)念所致 3、經(jīng)濟(jì)上不能承受 4、不滿(mǎn)意醫(yī)生的會(huì)見(jiàn)（太短或缺少） 5、用藥劑量或副作用問(wèn)題 6、醫(yī)患間力量抗衡（試圖否定對(duì)方） 7、缺少家庭支持 8、團(tuán)隊(duì)成員間缺乏共同目標(biāo)和對(duì)病人的信息交流，指示病人不夠,尊重病人的原則,醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)是全科醫(yī)生病人管理的目標(biāo)之一。醫(yī)生給出解釋后，要主動(dòng)聆聽(tīng)、觀(guān)察病人的反應(yīng)，調(diào)節(jié)病人的情緒，通過(guò)充分的討論了解醫(yī)生的決定和病人的經(jīng)歷和價(jià)值觀(guān)的關(guān)系。 醫(yī)生對(duì)病人的指示應(yīng)符合下列原則：優(yōu)先提供的指示最容易記住；強(qiáng)調(diào)過(guò)2-3次的指示最容易回憶起來(lái)；每次給予的指示少些，就比較容易記住；如果需要做復(fù)雜的指示。則應(yīng)