1、急性有機磷中毒的臨床治療指南、有機磷農(nóng)藥中毒的現(xiàn)狀、有機磷農(nóng)藥中毒占急性中毒的49.1%，居各種中毒之首。 急性有機磷農(nóng)藥中毒占各種農(nóng)藥中毒的80%以上。 中毒死亡人中有機磷農(nóng)藥中毒者占83.6%。 有機磷殺蟲劑中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。 每年有57萬人中毒，世界上每年約有AOPP 200-300萬人中毒。 各地有機磷殺蟲劑中毒的診斷、治療方案、條件不同，救治成功率差異大，死亡率平均為10%。 很多AOPP患者到達醫(yī)院失去了急救的機會，基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)不規(guī)范診療急救程序的醫(yī)院很少，基礎(chǔ)醫(yī)院很常見，但技術(shù)不足。 因此，如何提高急救成功率是醫(yī)務(wù)人員面臨的重大困難任務(wù)。一、急性有機磷中毒概論急性有

2、機磷農(nóng)藥中毒acuteorganophosphorousinsecticideposoning (aopp )，中毒機制的臨床表現(xiàn)診斷，鑒別診斷階段，有機磷殺蟲劑的分類，有機磷農(nóng)藥為有機磷酸酯或硫磷酸酯系化合物1 .有機磷農(nóng)藥根據(jù)其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分分為有機磷殺蟲劑。 2 .按毒性程度分類：毒性強的油性液體。 如甲氧西林(3911 )、內(nèi)啡肽(1059 )、對硫磷(1605 )、氧化結(jié)果。 高毒甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵恐怖(揮發(fā)性液體)中度毒系樂果、敵百蟲(固體)、乙酰甲胺磷(高滅火磷)低毒系馬拉硫磷、急性中毒的常見方式、自殺或誤服、工作中農(nóng)藥的不適當使用或防

3、護不足，使農(nóng)藥通過呼吸器或皮膚侵入急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP )常見于廣泛的基礎(chǔ)醫(yī)院，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 毒物進入人體的途徑：主要通過消化道、呼吸道、皮膚粘膜三種途徑代謝毒物：肝臟內(nèi)濃度最高的是從腎臟排出.有機磷農(nóng)藥中毒的機制，正常人體存在ACh，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維與運動神經(jīng)興奮的化學遞質(zhì)，膽堿酯酶為ACh 主要毒性作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，堆積乙酰膽堿。 在水解正常的生理狀態(tài)下，乙酰膽堿乙酸膽堿酯酶、磷脂酰膽堿酯酶不能分解乙酰膽堿，乙酰膽堿會堆積在突觸間隙中。 有機磷殺蟲劑中毒的臨床表現(xiàn)，1 .潛伏期：有機磷品種、劑量、入侵途徑與機體健康狀況有關(guān)。 2

4、.毒蕈樣癥狀：主要由副交感神經(jīng)興奮引起平滑肌痙攣和腺體分泌增加。 3 .尼古丁樣癥狀：因運動神經(jīng)過度興奮而引起。 4 .中樞神經(jīng)：頭暈、頭痛、無力、精神模糊、痙攣、到各種程度的昏迷。 5、呼吸系統(tǒng)：急性有機磷中毒對呼吸系統(tǒng)的損害最嚴重，死亡的主要原因是呼吸衰竭。 6 .循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌病變，引起各種形式的心律失常。有機磷殺蟲劑并發(fā)癥、主要死因、肺水腫、呼吸肌麻痹、中樞衰竭、繼發(fā)死因休克、急性腦水腫中毒性心肌炎、心臟驟停、急性中毒程度分級、遲發(fā)性神經(jīng)疾病(organophosphateinduceddelayedneuropathy，OPIDN )、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)疾病：有機磷遲發(fā)性多發(fā)性首

5、先患感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展為運動n。 腳尖麻木，疼痛，腳不能接地，手摸不到，2w后慢性麻痹足/手臂下垂。 典型的三期：進展期：主要為周圍感覺神經(jīng)病變的穩(wěn)定期：感覺障礙持續(xù)312個月，逐漸緩解，殘留輕微麻痹。 緩解期：中毒后618個月運動功能完全恢復，本期有腦脊髓病變、痙攣狀態(tài)，可殘留永久性功能障礙。中間綜合征(Intermediate syndrome，IMS )發(fā)生于中毒后2496h或27d 抬起頭困難，低下眼皮困難，醒來困難，復視困難，面肌嚼肌肉無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧引起的意識障礙，昏迷中死亡。中毒后跳躍，中毒后跳躍：某些有機磷農(nóng)藥，如樂果和馬拉硫磷口服中毒，急救后臨

6、床癥狀好轉(zhuǎn)，數(shù)日至一周后急劇惡化，再次出現(xiàn)有機磷急性中毒癥狀，肺水腫和突然死亡。 有時把反跳誤診為IMS。 反彈原因：1.繼續(xù)吸收殘留毒物2 .有機磷農(nóng)藥在腸道內(nèi)在肝臟腸循環(huán)，引起二次中毒高峰3 .肝內(nèi)藥物氧化毒性增加4 .阿托品使用量不足。 局部損害、皮膚敵對恐怖、接觸對敵百蟲、硫磷的殺蟲劑時會引起過敏性皮炎，出現(xiàn)水泡和剝離性皮炎。 有機磷殺蟲劑滴到眼睛上會引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。有機磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因，1 .中樞呼吸抑制2 .支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多3 .血管擴張，血壓下降，引起循環(huán)衰竭4 .間隔肌和肋間肌的神經(jīng)肌肉接頭麻痹5 .中樞性痙攣阻礙氣體交換功能，增加氧氣需求，加速

7、呼吸衰竭6 .藥物和治療不恰當、診斷、病史：明確服毒史、明確皮膚接觸史、全身有強烈特殊氣味的典型臨床表現(xiàn)：毒蕈樣癥狀、尼古丁樣癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、特殊氣味，肌束震顫特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部比較容易觀察。 判斷有機磷毒物中毒膽堿是否有危險癥狀： M-癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、唾液、多汗、眼花、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、咯血性泡痰N-癥狀：早期肌肉束顫、肌力減退、晚期肌肉痙攣、呼吸肌麻痹中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、倦怠感、失眠、焦躁、意識模糊、語言模糊、譫妄、痙攣、昏迷、呼吸中樞抑制呼吸停止陽性的實驗室檢查結(jié)果：膽堿酯酶活性測定，幫助中毒程度等級，鑒別診

8、斷氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類， 有機磷類殺蟲劑中毒急性減鼠劑百草枯中毒鎮(zhèn)靜催眠劑中毒急性酒精中毒工業(yè)毒物中毒麻醉性止痛劑中毒：氯氣、一氧化碳、二、急性有機磷規(guī)范治療、有機磷中毒規(guī)范化治療毒物迅速去除：中斷接觸、催吐、洗胃、腹瀉效果解毒劑的應用，適量、聯(lián)合， 反復將膽堿酯酶復活劑氯磷與碘化磷化磷化抗膽堿藥阿托品對癥治療，膽堿酯酶復活劑聯(lián)合阿托品增加療效，減少副作用，診斷院前急救、治療原則：首先處理危險的生命狀況，維持呼吸，呼吸道停止農(nóng)藥進入體內(nèi)，馬上把患者從煤氣泄漏而充滿農(nóng)藥氣體的工廠、農(nóng)藥霧難以崩塌的田地和果園中拉起來的口服給藥者，馬上奪走藥瓶，用手和筷子刺激患者的喉嚨，讓患者吐出農(nóng)藥。 用農(nóng)

9、藥污染衣服的人，在情況允許的時候，必須盡量更換。 排除毒物(1)的吸入性：離開現(xiàn)場，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮的地方。 (2)皮膚性：去除衣服，用大量清水清洗。 (3)食入性：洗胃，46小時。 住院后救治，一般處理，1中斷皮膚污染者接觸，脫下衣服，立即用2%碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒禁忌用)，用肥皂水或清水沖洗(包括頭發(fā)、指甲)。 眼睛臟的話，可以用生理鹽水或清水完全沖洗。2如果催吐患者意識清楚，能合作的話，可以喝溫水300500ml，自己用手指、舌板和筷子刺激咽喉后壁和舌根，誘發(fā)嘔吐，反復進行，直到胃內(nèi)容物完全被吐出。 患者處于昏迷狀態(tài)、痙攣狀態(tài)時不要催吐。 3洗胃中毒要在46小時內(nèi)洗胃，中毒程度嚴重的患

10、者，就診超過6小時后，要洗胃。 4腹瀉主要為硫酸鈉、硫酸鎂、甘露醇。催吐，適應癥：覺醒，毒性少，量少。 禁忌癥：抽搐昏迷者孕婦年齡較弱的肝硬化和潰瘍癥最近出血、穿孔嚴重的心血管疾病、高血壓者。 去除毒物的其他方法，皮膚接觸和吸入中毒很快脫離中毒現(xiàn)場，脫下污染服，肥皂水和2%堿性溶液(敵百蟲除外)反復清洗皮膚，特別注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺紋和會陰部等，新衣服眼睛被污染的人是生理鹽水注意避免吸入呼吸器，注意事項胃出血：給予凝血酶2000u和奧美拉唑，和甘露醇一起注入胃內(nèi)，繼續(xù)靜脈注射奧美拉唑，嚴格觀察胃中患者的血壓、呼吸、心率，注意并發(fā)癥的發(fā)生。 不得偏廢洗胃和使用藥品。 在洗胃的同時，要靜注長

11、托寧和肌肉注射的恢復劑。 2藥物治療。抗毒治療、抗毒應用原則：確診后，盡快、充分給藥。 急救時以恢復劑為主，抗膽堿藥為輔助，救治時并用兩種藥。 其他：注意水、電解質(zhì)平衡、并發(fā)癥的治療。 恢復期的跳躍和猝死。解毒劑、抗膽堿劑：阿托品優(yōu)先，該藥結(jié)構(gòu)與ACh相似，與ACh競爭膽堿受體，對抗ACh引起的毒蕈樣癥狀，對尼古丁樣癥狀和CNS有一定的作用， 抗膽堿藥物膽堿受體的毒蕈堿樣癥狀的緩解和呼吸中樞抑制對毒蕈堿樣癥狀和膽堿酯酶的活力無恢復作用時，對毒蕈堿樣癥狀有明顯好轉(zhuǎn)的治療使阿托品化瞳孔比以前擴大，口干、皮膚干燥和面部潮紅、肺濕羅音消失，心率對阿托品中毒瞳孔擴大阿托品的使用原則是阿托品的使用原則必須

12、遵循“早期、充分量、個體化、反復、持續(xù)和快速阿托品化”的原則，而目前的情況是醫(yī)務(wù)人員不能熟練地掌握阿托品的使用方法和使用量。 有機磷農(nóng)藥中毒死亡率達到60%左右。 關(guān)于阿托品的過度使用帶來的后遺癥，幾乎沒有被提問。 在合理的再能劑和阿托品配合下，重度中毒患者、阿托品的總用量一般在200mg以下，但目前的情況尤其是基礎(chǔ)醫(yī)院，普遍存在寧過量不足的錯誤見解。阿托品下用氯化磷的定量使用法(成人)、注： *表示不定期給藥，以維持輕度阿托品化2448小時為基準的*消化道中毒者適用的經(jīng)皮中毒者，根據(jù)肌肉顫動、AChE活力確定的低限量適用于經(jīng)皮中毒， 高限量適于口服中毒的肌內(nèi)注射qlh1:1小時一次，共用一次

13、，阿托品的維持量在阿托品化后，減少每次的使用量后，延長重復使用時間，維持時間必須在72小時以下。 一般是5天左右。.阿托品化和阿托品中毒的鑒別，阿托品化神經(jīng)系統(tǒng)：意識清醒或皮膚模糊：面部潮紅，干燥瞳孔：比以前擴大體溫： 37.3-37.5 心率： 120次/分鐘，脈搏快，聽力強烈：肺部濕羅音減少抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅干燥瞳孔：極度散體溫：高熱40心率：尿潴留，診斷為阿托品中毒后，可立即減少阿托品，延長給藥間隔，輕度中毒多通過迅速減少阿托品，進入阿托品化狀態(tài)， 中重度阿托品中毒者必須立即廢除阿托品，采用以下措施：輸液利尿促進阿托品排泄選擇擬膽堿藥，阿托品拮抗劑(毛果云香堿)，輕度中毒510m

14、g，皮下注射，68小時1次，重度510mg，2030 高燒患者應給予物理降溫，輔助藥物治療。 阿托品中毒的治療原則、難以變成阿托品的原因、危重型有機磷中毒患者阿托品的臨床效果降低、阿托品化指標的一部分不明確或難以變成阿托品的原因：中毒、缺氧、酸中毒引起的腦水腫導致顱內(nèi)壓上升、腦血流量降低、腦血藥濃度相對降低、 腦水腫使意識障礙惡化，非反射導致心率變慢，兩者都無法解除阿托品。不易變成阿托品的原因，血容量不足，組織灌流不良，阿托品濃度下降，毒物吸收持續(xù)。 有毒物質(zhì)乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，直接抑制心肌和傳導系統(tǒng)，導致心肌收縮力、心率紊亂和心率減少、阿托品效果降低。 6、阿托品依賴的原因：洗胃不完全；

15、代謝性酸中毒；個體差異；大量進口液體，血液濃度稀釋，排泄變快；膽堿酯酶老化； 機體長時間適應阿托品高濃度的環(huán)境等。 長托寧是中國軍事科學院毒物藥物研究所1999年研究合成的新型抗膽堿能藥，對膽堿能受體m受體亞型無選擇性，而阿托品對m受體亞型無選擇性。 長托寧比阿托品在多方面有優(yōu)勢，副作用少輕，有效量少，抗膽堿作用強，全面，持續(xù)時間長。 鹽酸戊糖基醚(長托寧)，具有全面的中樞抗m和抗n受體作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，副作用少，其用法：初次用量分別為12 mg (輕度)，24 mg (中度)，46 mg (重度)。 初次給藥后12小時，中毒癥狀未消失者，給藥初次給藥的一半。 膽堿酯酶的活力不到50

16、%，每隔12 mg、612小時給藥，使中毒癥狀和膽堿酯酶的活力恢復到60%以上。 不主張與其他抗膽堿藥，如阿托品并用。 中毒程度的初次使用量的重復使用量- -輕度12毫克中度24毫克12毫克重度46毫克23毫克- -。 -長托寧的使用方法和使用量，抗毒劑的使用注意事項，1恢復劑的停止使用時間不一定是3天， 為了保證膽堿酯酶(ChE )的活力穩(wěn)定地恢復50%以上，不要強調(diào)中毒3天后中毒酶的老化難以恢復的觀點，2為了重視在急性中毒后的早期(2小時以內(nèi))的“金”時間內(nèi)充分量的給藥，在這個時間內(nèi)使用充分量的再能量劑是很重要的?？苟緞┑氖褂米⒁馐马棥?不能根據(jù)農(nóng)藥的種類無視恢復劑的使用。 如果是樂果中毒，以前就認為中毒酶很難復活，但是現(xiàn)在，認為中毒酶還能復活為恢復劑，應該強調(diào)使用。 4患者意識清楚后，不使用復方制劑(復方磷酸注射液)，用阿托品和鹽酸磷酸鹽定量等單一藥物進行對癥治療。、抗毒應用注意事項，根據(jù)5種病情反復用藥。 阿托品類藥根據(jù)病情暫時給藥，觀察心電監(jiān)視器，阿托