1、黃艾平 主任藥師,嗜麥芽的臨床診治,嗜麥芽窄食單胞菌,中文名:嗜麥芽窄食單胞菌 外文名:Stenotrophomonas maltophilia 屬 于:黃單胞菌目 命名時間:1961年,嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)屬于黃單胞菌目的黃單胞菌科，該菌在1961年根據(jù)其鞭毛特征命名為嗜麥芽假單胞菌，1983年根據(jù)核酸同源性和細胞脂肪酸組成等歸入黃單胞菌屬，命名為嗜麥芽黃單胞菌。但由于其無黃單胞菌素，無植物病原性，能在37生長等，與其他黃單胞不同，1993年有學者提議將此菌命名為嗜麥芽窄食單胞菌，該菌是臨床上較常見的條件致病菌。 嗜麥芽寡養(yǎng)（窄食） 單

2、胞菌(Stenotrophomonas maltophilia)廣泛存在于水，土壤，動物體內(nèi)，為條件致病菌，隨著臨床抗生素和免疫抑制的廣泛和大劑量應用，其分離率在非發(fā)酵菌屬中呈上升趨勢，因該菌對多種抗生素耐藥，因而給臨床治療帶來很大困難。,嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（一）, 嗜麥芽窄食單胞菌是窄食單胞菌屬中的成員，是重要的醫(yī)院感染菌，其分離率在非發(fā)酵菌中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼氏不動桿菌，其中易感因素包括：體弱，免疫功能低下，外傷，插管，手術(shù)，移植，使用呼吸機等。從菌株的來源及分布來看，該菌主要是引起呼吸道感染，在其他疾病中亦分離到該菌，說明嗜麥芽窄食單胞菌在醫(yī)院內(nèi)感染的重要作用。,嗜麥芽窄食單胞

3、菌性質(zhì)（二）, 嗜麥芽窄食單胞菌具有復雜的耐藥機制，外膜通透性低，對多種抗生素不易滲透，可產(chǎn)生多種-內(nèi)酰胺酶，如青霉素酶，頭孢菌素L2酶以及金屬鋅酶，因此對-內(nèi)酰胺類，氨基糖苷類，喹諾酮類抗生素耐藥，同時對碳青酶烯類抗生素也耐藥。由于嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性較強，一旦發(fā)現(xiàn)該菌感染應及時根據(jù)藥敏報告合理用藥。,嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（三）, 嗜麥芽窄食單胞菌醫(yī)院感染有逐年上升的趨勢，對高危因素的患者，尤其是在氣管切開，插管，呼吸機支持的危險因素存在時，要警惕該菌呼吸道感染的發(fā)生，臨床醫(yī)生應按抗菌藥物臨床應用指導原則合理使用抗生素，一旦檢出該菌，須根據(jù)藥敏，及時，足量聯(lián)合使用有效的抗生素。此外，應積

4、極治療原發(fā)病，改善和保護機體免疫狀態(tài)等綜合性治療措施也十分重要。,嗜麥芽窄食單胞菌性質(zhì)（四）,嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的生物學性狀 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌為專性需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性極生多鞭毛桿菌，在血平板上有強的氨味，無溶血；在營養(yǎng)瓊脂上顯示灰黃色素或無色素，菌落呈針尖狀,直徑0.5mm1mm ,中央突起。還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，氧化酶陰性，強解脂性，DNase 陽性，水解明膠和七葉苷,賴氨酸脫羧酶陽性。在氧化發(fā)酵試驗中，產(chǎn)酸緩慢或不顯產(chǎn)酸，但分解麥芽糖。,由 慢 到 快,5%,0%,10%,18%,21%,厭氧菌,兼性厭氧,兼性需氧,需氧菌,專性需氧,13%,爆發(fā)點,空氣組成：78% N2，21% O2

5、，0.03% CO2,氧含量,需氧菌、厭氧菌,需氧菌（1821%）：說明生長、代謝旺盛、繁殖速度也較快、消耗物質(zhì)快，主要以大量的菌體影響為主，對藥敏感 兼性需氧（10 18% ）：說明微生物多途徑產(chǎn)能（需氧、酵解或并存），生長較快 專性需氧（521%） ：說明幾乎只有需氧氧化產(chǎn)能途徑，對環(huán)境的適應性極強，生長速度隨環(huán)境變化大，對藥物易耐受。 兼性厭氧（510%） ：能適應多變環(huán)境，生長較快，與環(huán)境有關(guān)，對藥物不敏感 厭氧菌（05%） ：以酵解供能為主，生長慢，主要以毒素影響為主,嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酸明顯,可利用葡萄糖、甘露糖、蔗糖、蕈糖、麥芽糖、纖維二糖、乳糖、水楊素、乙酸鹽和丙酸鹽等24種物

6、質(zhì),而果糖、異丁酸鹽、順烏頭酸鹽和正丙醇則僅為部分菌株利用。,嗜麥芽窄食單胞菌試驗結(jié)果,該菌含有-內(nèi)酰胺酶，臨床治療首選磺胺類；TMP/SMZ；喹諾酮類；環(huán)丙沙星或替卡西林/克拉維酸。嗜麥芽窄食單胞菌很容易產(chǎn)生金屬酶對亞胺培南天然耐藥，臨床不應選用。目前尚無標準方法用于嗜麥芽窄食單胞菌單位耐藥性檢測，藥敏試驗紙片法僅有三種抗菌藥物：頭孢他啶，米諾環(huán)素，復方磺胺有判斷折點。,中國嗜麥芽窄食細胞菌感染診治和防控專家共識 解讀,概述：共識目的和意義,流行病學、耐藥狀況及主要耐藥機制 感染病原學診斷 感染治療,主要感染類型與診治,嗜麥芽窄食單胞菌感染防控,共識目的和意義,1. 分布廣泛 2. 分離增加

7、 3. 耐藥率高 4. 診斷困惑 5. 治療困難,流行病學,嗜麥芽窄食單胞菌是廣泛存在于土壤、植物、農(nóng)副產(chǎn)品、人體和動物體表面的革蘭陰性桿菌，屬條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中亦廣泛存在。 中國CHINET監(jiān)測資料和Mohnarin監(jiān)測資料顯示，該菌分離率一直居于所有革蘭陰性桿菌的第5-6位、非發(fā)酵革蘭陰性菌第3位。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ,

8、 Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病學,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2011年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分離的所有革蘭陰性菌的4.45%，非發(fā)酵菌的11.64%。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Gar

9、cia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,嗜麥芽窄食單胞菌,其他非發(fā)酵菌,流行病學,中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，嗜麥芽窄食單胞菌占所分

10、離的所有非發(fā)酵菌的9.9%。,1. 李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學雜志. 2011; 21(24):5133-5137.,流行病學,由于研究人群免疫缺陷嚴重程度和潛在疾病的差異，嗜麥芽窄食單胞菌的感染率波動于7.137.7例/10,000出院人群。 由嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染主要以下呼吸道感染常見，特別是結(jié)構(gòu)性肺病患者的慢性感染和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。 另外嗜麥芽窄食單胞菌還可引起血流、泌尿系、腹腔、眼部、皮膚和軟組織等部位的感染。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia P

11、aez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,流行病學,研究顯示，嗜麥芽窄食單胞菌感染的易患因素包括：,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012

12、; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,機體免疫受損,有創(chuàng)檢查和治療,氣管插管 氣管切開,住院時間過長

13、,腫瘤化療,低蛋白血癥,重度營養(yǎng)不良,免疫功能低下,長期接受廣譜抗菌藥物尤其是碳青霉烯類抗生素治療,各系統(tǒng)感染特征性危險因素,院內(nèi)獲得性肺炎與死亡相關(guān)的危險因素 長期入住ICU 腫瘤 腎功能損害 不恰當?shù)某跏伎咕委?流行病學,多數(shù)嗜麥芽窄食單胞菌感染的患者臨床癥狀重，預后差，病死率高。 國外近期文獻報道，該菌所致的血流感染病死率達14%69%，呼吸機相關(guān)性肺炎病死率為1030%。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect

14、 Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,死亡與非死亡病例的危險因素比較,臨床地位的評價,下呼吸道標本來源，鑒別感染和定植 感染和定植的關(guān)系非絕對的 嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細菌可形成復合感染 銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、MRSA

15、 嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細菌本身的侵襲性 嗜麥芽窄食單胞菌是一個疾病惡化、疾病轉(zhuǎn)歸具有指標性意義的標志,Eur Respir J 2005; 25: 911914,耐藥現(xiàn)狀,嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗生素天然耐藥 嗜麥芽窄食單胞菌對青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素耐藥率高。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott I

16、J, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,耐藥現(xiàn)狀,中國CHINET監(jiān)測2005-2011年資料顯示： 嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低，介于1%-4%。 對左氧氟沙星的耐藥率介于10.0%-16.4%。 對TMP/SMZ的耐藥率介于11%-18%。 對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為13.8%-19.1%。 替加

17、環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌的MIC50和MIC90分別為0.5mg/L2mg/L和1mg/L4mg/L。,24,Antimicrobial resistance in S.maltophilia , CHINET(%),流行病學,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和耐藥狀況： 結(jié)果顯示尿液標本分離株對TMP/SMZ和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較高。,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,流行病學,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同科室的耐藥狀況： 結(jié)果顯示門診患者耐藥率傾向較高，但

18、和其他來源患者無統(tǒng)計學差異。,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,流行病學,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA不同年齡的耐藥狀況： 結(jié)果顯示SMA菌株主要來自60歲的老年患者，提示老年時SMA的易感人群。 左氧氟沙星18歲組的耐藥率顯著低于另外兩個年齡段。 頭孢哌酮/舒巴坦18歲組的耐藥率顯著高于1859歲組？。,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109.,注：左氧氟沙星：1859歲組與18歲組差異的P=0.01； 60歲組與18歲組差異的P=

19、0.018。 頭孢哌酮/舒巴坦：1859歲組與18歲組差異的P=0.002。,耐藥現(xiàn)狀,中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測報告2009-2010年資料顯示： 嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素的耐藥率最低，約4%-5%。 嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率約13%-14%。 嗜麥芽窄食單胞菌對TMP/SMZ的耐藥率介于16%-18%。 嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林/克拉維酸耐藥率為35%-37%。 嗜麥芽窄食單胞菌對氯霉素耐藥率為23%-25%。,1.李耘, 呂媛. 中國臨床藥理學雜志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學雜志. 2011; 21(24):51

20、33-5137.,耐藥現(xiàn)狀,中國衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測報告（Mohnarin）2009-2010年中嗜麥芽假單胞菌的敏感率和耐藥率：,1.李耘, 呂媛. 中國臨床藥理學雜志. 2011; 27(5):348-351. 2.李耘, 呂媛, 王珊. 中華醫(yī)院感染學雜志. 2011; 21(24):5133-5137.,耐藥機制,beta-lactam 類 頭孢菌素酶 L2 金屬酶 L1 NDM-1 氨基糖苷類 氨基鈍化酶修飾酶 主動外排泵,喹諾酮類 主動外排泵 gyrA 和 ParC qnr SMZ/TMP 整合子系統(tǒng) 四環(huán)素類 主動外排泵,生物被膜的形成,Clin. Microbiol. Rev

21、. 2012, 25(1):2.,Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 199203,嗜麥芽異質(zhì)耐藥與菌株基因表型有關(guān),主要耐藥機制,嗜麥芽窄食單胞菌對-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥與外膜通透性降低有關(guān)2 。 主動外排系統(tǒng)SmeABC、SmeDEF可介導對-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥。 少量嗜麥芽窄食單胞菌野生株在染色體上還帶有qnr基因，與拓撲異構(gòu)酶Gyr變異、SmeDEF高表達一同介導喹諾酮類耐藥。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nico

22、demo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐藥機制,TMP/SMZ耐藥與sul基因介導有關(guān)，sul1主要存在于I類整合子，而sul2基因

23、主要與插入元件共同區(qū)域ISCR連鎖，這兩種移動基因元件的存在也導致了耐藥性的傳播2 。 約0.9%-22%菌株攜帶整合子系統(tǒng)，除參與TMP/SMZ的耐藥外，還與氨基糖苷類抗生素耐藥有關(guān)。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2

24、011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,主要耐藥機制,生物被膜的形成是嗜麥芽窄食單胞菌耐藥性的又一因素2 ： 嗜麥芽窄食單胞菌借助生物被膜不僅可以黏附于醫(yī)用材料（如氣管插管），也可黏附于組織細胞上。 嗜麥芽窄食單胞菌長期定植于體內(nèi)，是慢性感染反復發(fā)作的主要原因。,1. Brooke JS. ClinMicrobiol Rev. 2012; 25:2-41. 2. Nicodemo AC, Garcia Paez J I. Eur J C

25、linMicrobiol Infect Dis. 2007; 26:229-237. 3. Abbott IJ, Slavin MA, Turnidge JD, et al. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011; 9, 471488 4. Falagas ME, Valkimadi PE, Huang YT, et al. J AntimicrobChemother 2008; 62, 889894,感染病原學診斷, 臨床合格標本的采集, 嗜麥芽窄食單胞菌的微生物學鑒定, 嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗, 嗜麥芽窄食單胞菌常與銅綠假單胞菌、鮑曼,不動桿菌、洋蔥伯克霍

26、爾德菌、金黃色葡萄 球菌等引起混合感染。,臨床采集各類標本時應當盡可能避免污染,臨床合格標本的采集要點,一在采集血液、腦脊液、胸水、腹水等,無菌體液標本時，應嚴格皮膚消毒、 避免污染。血培養(yǎng)應當嚴格按照規(guī)范進行。,臨床合格標本的采集規(guī)范,二 . 采集呼吸道標本時，應充分告知患者留樣方法,和要求、盡量提高下呼吸道分泌物標本質(zhì)量， 必要時采用氣管鏡下防污染毛刷采樣。,臨床合格標本的采集規(guī)范,臨床微生物實驗室：要嚴格把握痰標本的質(zhì)量，痰標本接種前 應進行革蘭染色鏡檢，判斷痰標本是否合格，同時注意有無白 細胞吞噬或伴行現(xiàn)象及細菌的染色和形態(tài), 呼吸道標本的半定量、定量細菌培養(yǎng)能夠為,臨床提供重要參考價

27、值,三 . 對于皮膚軟組織感染由于取材易被皮膚正常,菌群污染，甚至出現(xiàn)多種細菌并存的培養(yǎng)結(jié) 果，病變部位取樣應注意采用不同的方法：,臨床合格標本的采集規(guī)范,1. 淺表、開放性膿庖和創(chuàng)面感染: 清創(chuàng)后，使用拭子在創(chuàng)面涂抹,即可,2. 蜂窩織炎和丹毒：穿刺針抽吸組織取樣，但不易獲取，培養(yǎng),陽性率較低,3. 復雜性皮膚軟組織感染：用組織活檢、穿刺針抽吸、外科手,術(shù)等方法取深層組織進行培養(yǎng)，不能用拭子采樣進行培養(yǎng),根據(jù)美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）規(guī),定，進行嗜麥芽窄食單胞菌抗菌藥物敏感試驗,采用K-B紙片擴散法，僅報告：米諾環(huán)素、左氧,氟沙星和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的藥敏結(jié)果,采用稀釋法（微量

28、肉湯稀釋法、E試驗和瓊脂稀 釋法）可測定和報告頭孢他啶、替卡西林/克拉 維酸、氯霉素的MIC,嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗,嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗,對其他藥物的藥敏結(jié)果判讀，實驗室常參照銅綠、不動或其他非腸桿菌科細菌折點,頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點,感染治療原則,選用對嗜麥芽窄食單胞菌有較好抗菌活性的藥物，,并根據(jù)PK/PD理論制定恰當?shù)慕o藥方案；,肝腎功能減退、老年人、新生兒患者需按照其病,理生理特點合理用藥；,聯(lián)合用藥適用于嚴重感染、XDR或PDR菌株感染,等情況；,輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥 抗菌治療同時采用其他綜合性治療措施,抗感染藥物, 磺胺甲噁唑-甲氧芐啶,

29、 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（頭孢哌酮/舒巴坦、,替卡西林/克拉維酸）,氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素） 黏菌素,磺胺甲噁唑-甲氧芐啶,劑量按甲氧芐啶計每日=15mg/kg,抑菌劑，治療過程中易出現(xiàn)耐藥,不良反應：皮疹、肝毒性、骨髓抑制、腎,毒性、血尿、電解質(zhì)異常,頭孢哌酮/舒巴坦,體外良好抗菌活性,劑量：3.0g Q12H，Q8H，Q6H,替卡西林/克拉維酸,近年來耐藥性增加,常用于SMZ-TMP過敏或不能耐受的患者 劑量3.2g Q6H或Q4H,氟喹諾酮類,左氧氟沙星、莫西沙星活性強于環(huán)丙沙星,單藥治療過程中可快速發(fā)生

30、耐藥，一般用于聯(lián)合治療,環(huán)丙沙星0.5-1.5g，分2-3次口服，靜脈0.4-1.2g,分2-3次給藥 左氧氟沙星0.5g qd 莫西沙星0.4g qd,替加環(huán)素,體外具有高度抗菌活性，MIC50和MIC90,分別為0.5-2mg/L和1-4mg/L，但臨床 經(jīng)驗有限,首劑100mg，之后50mg q12h,主要不良反應為胃腸道反應及肝功能異常,米諾環(huán)素、多西環(huán)素,體外抗菌活性好 臨床經(jīng)驗少,劑量 100mg q12h,黏菌素,耐藥變異大，25%左右 可用于XDR菌株的治療,每日2.5-5mg/kg或200-400萬單位，,分2-4次給藥,其他,頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟，體外有部分活性,E

31、UCAST不推薦頭孢他啶作為治療選用藥物，可用于聯(lián)合治療,聯(lián)合治療,適用于嚴重膿毒癥、中性粒細胞缺乏、,混合感染患者，無法應用和不能耐受 SMZ-TMP的患者，XDR、PDR菌株感染的患者,聯(lián)合治療可減少或延緩耐藥發(fā)展,聯(lián)合治療,常以SMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/舒巴坦、,氟喹諾酮類、替卡西林/克拉維酸,重癥患者可選擇頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合喹諾酮 不能耐受SMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢,哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類,TMP-SMZ 左氧氟沙星 米諾環(huán)素,頭孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸 替加環(huán)素,黏菌素 莫西沙星,治療藥物, 主要表現(xiàn)為HAP和HCAP, 常見于呼VAP吸機相關(guān)性肺炎

32、后期和有基礎(chǔ)結(jié) 構(gòu)性肺病的慢性感染如慢性阻塞性肺疾病、支 氣管擴張等的患者,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染, 流行病學,2010年CHINET分離的1661株SMA中83.0%分,離自痰液和呼吸道分泌物, SMA感染可使VAP發(fā)生率升高，機械通氣時間及 住院時間延長，病死率增加；即便在非中性粒細胞 缺乏、非ICU患者中，SMA肺部感染的歸因死亡 率亦高達20%30%,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染,中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)中來自門診的SMA 菌株數(shù)量和耐藥狀況： 門診來源的SMA占總檢出菌株數(shù)的2.5%（不限于呼吸道來源） 門診患者耐藥率傾向較高，但和其他來源患者無統(tǒng)計學差異

33、,來源,菌株數(shù) 量,TMP/SMZ 耐藥 敏感,左氧氟沙星 耐藥 敏感,米諾環(huán)素 耐藥 敏感,頭孢哌酮/ 舒巴坦 耐藥 敏感,門診 總體,42 1661,13.3 11.2,83.6 86.7,17.4 10.7,78.3 86.1,8.5 3.6,91.5 93.2,27.8 13.8,61.1 65.2,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 流行病學,在高危人群中，下列人群更易發(fā)生SMA下呼吸道感染：, ,原有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺病，尤其是支氣管擴張、囊性肺纖維化、 COPD等慢性肺部感染的患者。 呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開、長期機械通氣（超過12 周以上）的患者。 長期應用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類的

34、患者。,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 危險因素, ,SMA可在上述高?；颊呷巳褐袑е孪潞粑栏腥荆苑尾扛腥?最為常見 多數(shù)發(fā)生于住院2周以上者，可以表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯黃膿痰、 呼吸困難、胸痛等，影像學改變以支氣管肺炎為主，可見兩肺 紋理粗亂，以及片狀和斑片狀滲出影 總體而言，SMA與其它革蘭陰性菌引起肺部感染的癥狀和影像 學改變相似，不具有臨床特征性 肺出血為爆發(fā)性SMA肺炎的致命性并發(fā)癥，并且多在伴有潛在 血液系統(tǒng)惡性腫瘤的患者中出現(xiàn),嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷,嚴重衰竭患者可能伴有無癥狀性SMA定植，并且可在呼吸系統(tǒng) 中檢出其他致病菌，臨床上往往難以鑒別SMA的定植和感染。

35、 因此，SMA肺炎臨床診斷的困惑是：, ,痰或者經(jīng)氣管吸引標本（TTA）分離到的SMA應該如何區(qū) 別是定植菌還是感染菌？ 有研究證實，SMA在危重患者呼吸道定植比率高,區(qū)別定植與感染對于抗生素合理使用非常重要，而這 恰是呼吸道感染臨床迄今沒有解決的難題。,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷, ,就目前的認知水平，在呼吸道標本分離到SMA的患者是否需要 抗生素治療應當參考以下幾點： 與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或 加重的肺部滲出、浸潤、實變。 宿主因素，如存在基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性肺?。ㄈ鏑OPD、支氣管擴張、肺囊性 纖維化等）、長期機械通氣、長期應用皮質(zhì)激素等危險因素。

36、正在接受抗生素（尤其是碳青霉素類）治療的患者，如果病情一度好 轉(zhuǎn)，復又加重，在時間上與SMA的出現(xiàn)相符合。 從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片 所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義。,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 臨床診斷, ,呼吸道分泌物中培養(yǎng)到SMA，在決定是否治療前應該判斷究竟 是定植還是感染。 病情允許應該盡早拔除氣管插管，控制基礎(chǔ)肺病，減少廣譜抗 生素的應用。 目前國內(nèi)臨床特別需要注意的是，應避免只要呼吸道分泌物,SMA培養(yǎng)陽性就開始治療，必須結(jié)合臨床認真進行甄別,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染 治療,治療, ,肺部感染SMA的耐藥性高，混合其它細菌感染的比例也

37、高（最 常見與銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌混合感染），通常需要采 用聯(lián)合治療，可提高治療的成功率、降低治療期間抗生素耐藥 形成的風險 抗感染治療的療程目前沒有統(tǒng)一的推薦意見, ,作為耐藥的非發(fā)酵菌之一，SMA肺部感染通常不建議短療程 細菌學的清除不能作為停止抗感染治療的目標,嗜麥芽窄食單胞菌呼吸系統(tǒng)感染, 血液病患者由于疾病本身導致的免疫功能低下，,加之放化療后的骨髓抑制，免疫抑制藥物的應 用，皮膚黏膜的損害，削弱了機體的抵抗和防 御能力，為各種致病菌和條件致病菌入侵創(chuàng)造 了條件，引起多次或多部位感染，成為血液病 常見的死因之一,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染, 血液病患者感染具有與其他

38、系統(tǒng)疾病患者感染不同的特點,1. 感染發(fā)生率高,有研究顯示中性粒細胞1.0109L時院內(nèi)感,染發(fā)生率可達93.97,2. 感染進展迅速，感染部位難以明確。粒缺患者（0.5109,L）極易發(fā)生菌血癥，70%的感染無法明確感染部位,3. 多重感染常見，抗感染治療常需要兼顧革蘭陰性菌，陽性菌 及真菌。近年來，血液病患者中嗜麥芽窄食單胞菌感染發(fā)病 率呈上升趨勢。,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染, ,第三代頭孢菌素/碳青聯(lián)合霉烯、氨基糖苷類 如果正規(guī)抗感染治療72小時后，患者癥狀仍無明顯改善，需警 惕合并革蘭陽性球菌，真菌感染的可能 同時多次采集痰、咽拭子及血液標本,對于判斷感染部位及病原,菌有

39、積極意義,血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案是：, ,如果已給予全面廣覆蓋的抗感染治療仍不能有效控制患者感染 癥狀，或感染癥狀一度控制又出現(xiàn)新的感染表現(xiàn)，需考慮存在 嗜麥芽寡食單胞菌感染的可能。 在考慮存在SMA感染可能時，可選用對該菌較敏感的藥物，如 SMZ-TMP，頭孢哌酮/舒巴坦、氟喹諾酮類藥物、米諾環(huán)素和 替卡西林克拉維酸等。 一般建議2-3藥聯(lián)用，且建議延長用藥時間，直至患者血細 胞恢復。,血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 IDSA推薦對粒細胞缺乏患者感染的經(jīng)驗治療方案：, 感染的控制取決于血液惡性腫瘤的有效治療，,患者骨髓自

40、身功能和免疫功能的恢復以及有效 抗生素的選用, 適當?shù)目股刂委熞约拜^好的基礎(chǔ)疾病控制是,血液病患者嗜麥芽窄食單胞菌感染的基礎(chǔ), 加強支持治療是血液系統(tǒng)患者抗感染治療中不,能忽視的重要內(nèi)容,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染, 有中心靜脈留置的患者，在考慮可能存在嗜麥,芽窄食單胞菌感染時去除中心靜脈留置有助于 感染控制, 全環(huán)境保護，化療后低細胞期患者入住層流病,房可以給患者提供有效的感染預防,血液病患者感染,包括移植及粒缺患者感染, ,一般建議從白細胞1.0109L即可考慮予以促粒細胞生長 因子。 粒細胞0.51.0109L可考慮停藥。 伴有嚴重感染的患者可適當延長用藥時間直至白細胞恢復

41、正 常。, 對重癥患者給予丙種球蛋白輸注有助于提高機體免疫 力及感染的控制。,血液病患者感染 包括移植及粒缺患者感染 促粒細胞生長因子可以促進粒細胞恢復，縮短低細胞 期持續(xù)時間，從根本上有利于感染控制。, ,血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌感染的主要類型之一,美國休斯頓一家兒童醫(yī)院的研究顯示，對于非肺部嗜 麥芽窄食單胞菌感染，血流感染位于第一位 臺灣19982008年10年的細菌耐藥性監(jiān)控數(shù)據(jù)顯示， 38家醫(yī)院共獲得377例嗜麥芽窄食單胞菌菌株， 67.9%來自呼吸道，血源性12.7%，位于第二位 1.,2.,血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 血流感染是嗜麥芽窄食單胞菌

42、感染的主要類型之一。 中國CHINET監(jiān)測網(wǎng)2010年度監(jiān)測數(shù)據(jù)中SMA菌株來源和 耐藥狀況： 血液/腦脊液/無菌體液標本分離株占總體的4.7%。,來源,菌株數(shù) 量,TMP/SMZ 耐藥 敏感,左氧氟沙星 耐藥 敏感,米諾環(huán)素 耐藥 敏感,頭孢哌酮/ 舒巴坦 耐藥 敏感,血液/腦脊液/無 菌體液 總體,78 1661,3.9 11.2,93.4 86.7,12.1 10.7,86.2 86.1,1.7 3.6,96.6 93.2,9.1 13.8,67.3 65.2,1. 艾效曼, 胡云建, 俞云松, 等. 中國感染與化療雜志. 2011; 12(2):105-109., ,中性粒細胞減少 留

43、置中心靜脈導管 長期住院 之前應用廣譜抗菌藥物 惡性腫瘤 免疫功能低下等,血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染的危險因素包括：, 對于留置中心靜脈導管的腫瘤患者，血流感染多數(shù)來 源于導管，且常見于非危重患者、非中性粒細胞減少 患者 1.,2.,銅綠假單胞菌和不動桿菌是常合并存在的病原菌。,血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 嗜麥芽窄食單胞菌血流感染常為混合感染。, 有研究顯示發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌血流感染后總的病死 率和歸因病死率分別為12.5%、6.3% 另有回顧性病例對照研究顯示，一旦發(fā)生嗜麥芽窄食單 胞菌血流感染，死亡的風險增加8倍 1.,2., ,對于嗜麥芽窄食單胞菌

44、血流感染，應及時明確病灶來源。 如為導管源性，且為非隧道式中心靜脈導管，應盡早拔除導管。 關(guān)于血液腫瘤患者中心靜脈導管相關(guān)的嗜麥芽窄食單胞菌血流 感染的研究顯示：, 19992003年期間24例感染患者，即使沒有合適的抗菌藥 物治療，如拔除導管，絕大部分也可治愈 如果延遲拔管，三分之一的患者可能會復發(fā),血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 1. 導管的處理： 祛除病灶是影響嗜麥芽窄食單胞菌血流感染療效及預后的重要環(huán)節(jié)。, ,當出現(xiàn)導管相關(guān)的革蘭陰性菌感染時72小時拔除導 管是防止感染復發(fā)的獨立的保護因素(P=0.02) 即使對于隧道式長期中心靜脈導管，若出現(xiàn)嚴重感,染和感染性休克、遷徙性感染或敏感藥物治療72小 時以上仍存在全身性感染表現(xiàn)時，應立即拔除導管,血流感染，包括血管導管相關(guān)感染 1. 導管的處理：, ,體外對于嗜麥芽窄食單胞菌敏感性好的藥物有復方新諾明、 米諾環(huán)素、替加環(huán)素、左氧氟沙星等。但替加環(huán)素對于血流 感染，血漿濃度低，目前資料不充分 對于嗜麥芽窄食單胞菌血流感染，需依據(jù)當?shù)啬退幈O(jiān)測情況,和具體藥敏結(jié)果選擇合適的抗菌藥物和給藥途徑 有研究表明，對于確診的導管相關(guān)感染的患者，合適抗菌 藥物聯(lián)合導