1、COPD 與機械通氣,1,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,2,COPD防治,評估和監(jiān)測疾病,減少危險因素,穩(wěn)定期治療,AECOPD治療 長期氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，機械通氣，呼吸興奮劑及其他,COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ),COPD慢性炎性反應(yīng)累及全肺，中央氣道 (內(nèi)徑2-4mm)杯狀細胞和鱗狀細胞增生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙 外周氣道 (內(nèi)徑45mmHg)的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NIPPV。推薦級別：C級 對于嚴重呼吸性酸中毒（pH60mmHg,PaO2/FiO2150，PH=7.35，PCO2降至基礎(chǔ)水平； 血流動力學(xué)穩(wěn)定； HR20%持續(xù)5分鐘以

2、上 血氣PH10mmHg；PaO235次/分,持續(xù)5分鐘以上 分泌物引流困難 嚴重呼酸，PaCO2進行性升高，pH40以上，PaO260 mmHg，肺內(nèi)分流可能在15以上。原因：合并嚴重肺感染、黏液栓阻塞小氣道、肺栓塞、氣胸 過高的Fi02容易使PaCO2升高,必須增加通氣量，導(dǎo)致通氣供給超過通氣需求，一旦轉(zhuǎn)換為自主呼吸，將導(dǎo)致通氣量下降，呼吸困難和PaCO2升高，撤機困難 高氧是一種“潛在”的加重CO2潴留的因素，危害性更大，撤機前必須盡可能將FiO2降至最低水平,39,COPD患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用,COPD患者比較容易配合MV，多數(shù)情況下無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 呼吸肌處于不利的力學(xué)位置，也有一定程度的

3、營養(yǎng)不良，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑容易導(dǎo)致呼吸機依賴和撤機困難 一旦出現(xiàn)人機對抗，應(yīng)積極查找原因，在不能明確原因時，可先給予手壓簡易呼吸器通氣，最后才考慮臨時應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,力學(xué)監(jiān)測,Ppeak=R*v+V/C+PEEPTOT 氣道峰壓主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和PEEPTOT的影響(150，PEEP=7.35； 血流動力學(xué)穩(wěn)定，90=13分； 血紅蛋白=8g/dl。 MV7.0,ps=6cmH2O(氣切） 35次/分持續(xù)時間大于5分鐘； 臨床上呼吸肌疲勞的表現(xiàn)：A.明顯的輔助呼吸肌運動，B.胸腹矛盾呼吸，C.三凹癥, 大汗淋漓； 煩躁不安； 患者精神狀態(tài)改變：意識變差。 HR 130次/分或者增加量20%持

4、續(xù)時間大于5分鐘； HR 180mmHg,或者20%，且持續(xù)時間大于5分鐘; SPO210mmHg； PaO2=0.5；,47,護理,呼吸道濕化 痰液的引流 口腔和導(dǎo)管的護理 氣囊的管理 患者的鍛煉,48,“序貫”機械通氣,初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流 病情明顯改善，不能滿足拔管和撤機的情況下，提前改用NIV，使呼吸道的創(chuàng)傷迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生,49,有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)的標準,PIC window-“肺部感染控制窗” 停機失敗的患者進行NIV，MV時間縮短，院內(nèi)感染發(fā)生率降低，生存率提高或不變,50,“序貫”機械通氣需注意的問題,呼吸道的管理 在數(shù)天內(nèi)皆可能存在呼吸道分泌物引流不暢的問題，因此有條件拔管的應(yīng)盡早拔管，否則應(yīng)避免過早拔管 必須掌握輕中度呼吸衰竭的FMMV技術(shù)，包括對病理生理的認識、通氣模式的