1、直腸癌靶向治療和敏感性風(fēng)險篩選，醫(yī)學(xué)信息部2016.12.30，1，主要內(nèi)容，2，*直腸癌(CRC )是常見惡性腫瘤，包括大腸癌和直腸癌，85%為散發(fā)性，約15%為家族遺傳性，總5年生存率在30%左右。 根據(jù)3，*Cancer Statistics in China，2015，Males，F(xiàn)emales，中國癌癥統(tǒng)計報告，預(yù)計2015年有429萬例癌癥的新發(fā)病病例，每天約12000例。 根據(jù)4，*Cancer Statistics in China，2015，中國癌癥統(tǒng)計報告，預(yù)計2015年有281萬例癌癥患者死亡，每天約有7500例。 5、風(fēng)險因素1、*另一研究表明，吸煙、代謝綜合征、肥胖和

2、食用紅肉/加工肉類與預(yù)后不良有關(guān)。 6，病理分期，1，7，傳統(tǒng)治療，1，1 .適合切除的大腸癌(無轉(zhuǎn)移)，組織學(xué)證實的直腸原發(fā)的惡性腫瘤。 8、2 .化療：適用于手術(shù)切除后大腸癌患者的輔助治療或晚期或轉(zhuǎn)移性直腸患者的治療。 傳統(tǒng)治療，1，9，傳統(tǒng)治療，1，常用化療藥物：氟尿嘧啶，伊立替康，卡培他林，奧沙利鉑等(FD-180產(chǎn)品化藥敏感性提示范圍內(nèi))，10，傳統(tǒng)治療，1，*林ch綜合征篩選(IHC/MSI)-MMR檢查對5-FU不敏感，不能從5-FU輔助化療中受益的低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(MSI-L )者對5-FU類藥物敏感性、化療有效。 考慮到氟尿嘧啶類的單劑治療，推薦進(jìn)行MMR檢查的具有dMMR/

3、MSI-H的期患者預(yù)后好，不需要輔助化療。MSI和結(jié)腸癌患者的化療敏感性、11、2、分子機(jī)制、*信號通路、cancergenomelandscapes.science.2013 March 29； 339 (6127 ) :1546-1558，12，2，分子機(jī)制，*直腸癌高頻突變基因，數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源于Cosmic數(shù)據(jù)庫，13，2，分子機(jī)制，*基因累積突變控制直腸癌發(fā)生發(fā)展的過程。 cancergenomelandscapes.science.2013 March 29； 339(6127): 1546-1558、APC-kras/nras-pik 3c a/Smad4/tp53、14、案例、2、

4、分子機(jī)構(gòu)、15、CFDA/FDA認(rèn)可直腸癌目標(biāo)藥的發(fā)售，1 .貝伐珠單抗、雷莫蘆單抗：適用于晚期轉(zhuǎn)移性直腸癌患者并用化學(xué)藥2 .潘單抗、酚單抗(抗EGFR單抗)適用于直腸癌患者，并用小分子靶向藥和化學(xué)藥，使用前需要明確KRAS/NRAS/BRAF等基因突變狀態(tài)，僅限于野生型。 單一抗系藥物，16，CFDA/FDA批準(zhǔn)發(fā)售直腸癌靶向藥，1 .蝦莫茲(mTOR抑制劑)靶向： PIK3CA，PTEN，TSC1/2 2 .瑞格菲尼(抗血管新生藥，BRAF V600) 3.舒尼尼(抗血管新生藥) 4 17.*，交叉適應(yīng)藥物：特拉美特尼(Trametinib )，適應(yīng)癥：與維羅尼尼聯(lián)合治療BRAF V60

5、0E/K突變的不可手術(shù)切除術(shù)和轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者，*臨床實驗階段的藥物：安德洛溫、Ras蛋白抑制劑，Ras基因突變治療直腸癌的難題敏感性風(fēng)險篩選、遺傳性直腸癌、*遺傳性直腸癌占直腸癌患者總數(shù)的約10-15%，主要由遺傳性腫瘤綜合征引起。1 .林奇綜合征(遺傳性非息肉性直腸癌或HNPCC) MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM 2 .家族性腺瘤樣息肉癥(FAP) APC 3. MUTYH基因相關(guān)息肉癥(MAP) MUTYH 4.李-佛美尼綜合征TP53 5. STK11(LKB1) 6.年輕型息肉病綜合征(JPS) SMAD4、BMPR1A 7.多發(fā)性誤瘤綜合征PTEN 19、4、

6、敏感性風(fēng)險篩選、*敏感性基因、APC、BMPR1A、MLH1、MSH2、MSH6、MUTYH、pm STK11、SMAD4、CHEK2、pol1、POLE、GALNT12、BLM、grem1(在來自nccn的FD-180產(chǎn)品的檢測基因范圍內(nèi))、20、4、敏感性風(fēng)險篩選、*林奇綜合征、遺傳性非息肉性直腸癌(HNPCC )都占直腸癌患者2-4%的呈常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，主要檢測出錯配修復(fù)基因(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2、EPCAM )、hMLH1和hMSH2的突變*MMR基因的缺失，主要是基因變異和啟動子甲基化造成的，其中MLH1和MSH2基因變異占所有基因變異的90多個

7、。 MMR基因的突變和啟動子的甲基化會引起MMR基因的功能不全，包括錯配堿、核苷酸的插入和缺失在內(nèi)的DNA分子無法正常修復(fù)，最終引起廣泛的MSI。 林奇綜合征，21，林奇綜合征的初步篩選，*微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI) *免疫組織化(IHC) *BRAF基因突變檢測(BRAF體細(xì)胞突變者可能不存在林奇綜合征，可以避免檢測MMR基因。 免疫組織化結(jié)果顯示，MLH1蛋白不表達(dá)應(yīng)檢測BRAF基因。 BRAF變異的存在表明，mlh-1表達(dá)的下降是體細(xì)胞mlh-1基因啟動子區(qū)甲基化引起的，而不是胚系變異引起的)，4、敏感性風(fēng)險篩選、林ch綜合征、診斷性檢查顯示，先證者對特異性Mr基因的dmr MMR基因缺失

8、多重連接探針擴(kuò)增(MLPA )、22. IHC和MSI檢測的原則ihc和MSI檢測是評價個人LS風(fēng)險的典型檢測手段，特別是對大腸癌和子宮內(nèi)膜癌的組織。 90%以上的LS腫瘤檢測到MSI-H (微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)和IHC至少一個失配修復(fù)蛋白表達(dá)缺失。 與LS (錯配修復(fù)基因或EPCAM基因的遺傳突變)不同，約10%-15%的散發(fā)性大腸癌通過MLH1基因啟動子的異常甲基化，也能表現(xiàn)為IHC異常和MSI-H。 突變體BRAF V600E在大部分散發(fā)性MSCRC中被發(fā)現(xiàn)，在與LS相關(guān)的CRC中很少被發(fā)現(xiàn)。 盡管在IHC檢查中發(fā)現(xiàn)異常MLH1蛋白增加了患者為LS的可能性，但仍不能由此進(jìn)行確診。 只有發(fā)生

9、胚系突變的患者才是真正的磷ch綜合癥。 4、敏感性風(fēng)險篩選、林奇綜合征、23、IHC檢測對腫瘤組織進(jìn)行染色，檢測LS患者已知的4種突變錯配修復(fù)基因的蛋白產(chǎn)物： MLH1、MSH2、MSH6和PMS2基因的蛋白產(chǎn)物。 異常的檢測結(jié)果顯示至少有一個上述蛋白表達(dá)缺失，提示存在相關(guān)基因的遺傳突變。 在IHC檢查中發(fā)現(xiàn)的任何蛋白表達(dá)缺失都明確了該相關(guān)基因的突變檢查。 在IHC檢查中出現(xiàn)MLH1蛋白異常的情況下，有無BRAF基因V600E變異(或IHC檢查中BRAF蛋白)或與散發(fā)性腫瘤相關(guān)的MLH1蛋白啟動子被高度甲基化，如果后者為陰性，則需要進(jìn)一步進(jìn)行基因變異檢查(參照LS-A 3-2 ) 具有胚系突變

10、的鑒定為LS。 IHC檢查的假陰性率約為5%-10%。 AR檢查，4，敏感性風(fēng)險篩選，磷ch綜合征，24，dMMR:MMR基因缺失； pMMR:MMR基因正常MSI-H :高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定MSI-L :低度微衛(wèi)星不穩(wěn)定MSS :微衛(wèi)星穩(wěn)定。 MMR蛋白免疫組化結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)，4，敏感性風(fēng)險篩查，磷ch綜合征，25，*MSI檢測微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(MSI )是指DNA甲基化或基因突變造成的基因缺失修復(fù)，微衛(wèi)星反復(fù)插入和缺失，長度變化，腫瘤約15%的直腸癌存在MSI，主要是微衛(wèi)星序列堿基對的置換和編碼變異。 散發(fā)性大腸癌中最常見的是hMLH1基因啟動子區(qū)域的高甲基化，導(dǎo)致MSI的發(fā)生。 腫瘤中的MSI

11、-h (也稱為MMR )是在預(yù)定的微衛(wèi)星重復(fù)標(biāo)記群中以一定比例變化的腫瘤，MMR活性喪失。 其檢測意義、運(yùn)用和提示作用與IHC相似，但兩者稍有互補(bǔ)。 MSI的檢查主要采用了美國國家癌癥研究所推薦的5個微衛(wèi)星標(biāo)記(D2S123、D5S346、D17S250、BAT25、BAT26 )。 MSI檢查的假陰性率約為5%-10%。 4、敏感性風(fēng)險篩選、林奇綜合征、26、*MSI分類標(biāo)準(zhǔn)、4、敏感性風(fēng)險篩選，PCR主要檢測DNA分子鏈上的MSI狀態(tài)，國內(nèi)通常有5個部位(NR-27、NR-24、NR-21、BAT-25和BAT-26 )。 進(jìn)一步檢測27，MSI或IHC異常，4，敏感性風(fēng)險篩選，林奇綜合征，28，4，敏感性風(fēng)險篩選，*腫瘤檢查策略適用于直腸癌和子宮內(nèi)膜癌*有明確的家族史，或有其他遺傳性腫瘤綜合征特征(多發(fā)結(jié)腸息肉)時，先*IHC和MSI檢測出異常，但相關(guān)基因未發(fā)現(xiàn)胚系突變的個體，可能是磷ch綜合征患者。 越來越多的