1、心力衰竭診斷和治療,1,心衰概述,定義：心力衰竭（簡稱心衰）是由于任何心臟結構或功能異常導致心室收縮或舒張功能受損,引起心輸出量下降，導致器官組織灌注不足的一組臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，是當今重要的心血管病之一,2,心衰概述,依據(jù)左心室射血分數(shù)(LVEF)，心衰可分為LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure wi

2、th preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。 在原有慢性心臟疾病基礎土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導致的新發(fā)心衰。,3,心衰概述,4,診斷與評估,(一）判斷心臟病的性質及損害程度 1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診：運動耐量降低（累），液體潴留（腫）以及其他心源性或非心源性疾病，均會有相應癥狀和體征。接診時要評估容量狀態(tài)及生命體征，監(jiān)測體質量，估測

3、頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難以及端坐呼吸。,5,診斷與評估,2心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應當做的檢查， (l)二維超聲心動圖及多普勒超聲(I類，C級):可用于: 診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心臟結構及功能各指標。 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。 估測肺動脈壓。 為評價治療效果提供客觀指標。 LVEF可反映左心室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀患者均應測量，如臨床情況發(fā)生變化或評估治療效果、考慮器械治療時，應重復測量,6,診斷與評估,(2)心電圖(I類，C級): 可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。 可判斷是否存在心臟不同步，包

4、括房室、室間和(或)室內運動不同步。 有心律失常或懷疑存在無癥狀性心肌缺血時應作24h動態(tài)心電圖。,7,診斷與評估,(3)實驗室檢查: 全血細胞計數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級)，應列為常規(guī)。,8,診斷與評估,(4)生物學標志物: 血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)測定(I類，A級):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來評估慢性心衰的嚴重程度和預后(I類，A級)。 心肌損傷標志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如

5、AMI,也可以對心衰患者作進一步的危險分層(I類，A級)。,9,診斷與評估,(5) X線胸片(IIa類，C級): 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。,10,診斷與評估,3心衰的特殊檢查:用于部分需要進一步明確病因的患者。 (1)心臟核磁共振(CMR)： CMR檢測心腔容量、心肌質量和室壁運動準確性和可重復性較好。經(jīng)超聲心動圖檢查不能做出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。 (2)冠狀動脈造影: 適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。,11,診斷與評估,(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像: (4)負荷超聲心動圖 (5)經(jīng)食管超聲心

6、動圖 (6)心肌活檢(IIa類，C級),12,診斷與評估,(二)判斷心衰的程度 1、NYHA心功能分級（表2）：心衰癥狀嚴重程度與心室功能相關性較差，但與生存率明確相關。 2、6min步行實驗：6min步行距離450m為輕度心衰。,13,診斷與評估,判斷液體潴留及其嚴重程度 對應用和調整利尿劑治療十分重要。 短時間內提質量增加是液體潴留的可靠指標，其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血（肺部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。,頸靜脈充盈,下肢水腫,14,慢性HF-REF的治療,15,一、一般治療,（一）去除誘發(fā)因素 各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)

7、、肺梗死、心律失常尤其伴快速心室率的心房顫動(房顫)、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液以及應用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化。,16,一、一般治療,（二）監(jiān)測體質量 每日測定體質量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內體質量突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。,17,一、一般治療,（三）調整生活方式 1.限鈉:對控制NYHA III-IV級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負荷過重的患者，要限制鈉攝入2g/d。一般不主張嚴格限制鈉攝入和將限鈉擴大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對腎功能和神

8、經(jīng)體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預后較差相關。關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動，尚不確定。,18,一、一般治療,2.限水:嚴重低鈉血癥(血鈉5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓30%，應減量，如仍繼續(xù)升高，應停用。,25,二、藥物治療-ACEI,ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學證據(jù)積累最多的藥物，是公認的治療心衰的基石和首選藥物。,26,二、藥物治療-ACEI,27,二、藥物治療-受體阻滯劑,由于長期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌1受體下調和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復1受體的正常功能，使

9、之上調。 研究表明，長期應用(3個月時)可改善心功能，提高LVEF;治療4-12個月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。,28,二、藥物治療-受體阻滯劑,1.適應證:伴LVEF下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均可應用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II-III級、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級心衰患者在嚴密監(jiān)護和?？漆t(yī)師指導下也可應用。伴二度及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘和反應性呼吸道疾病患者禁用。 2.應用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)

10、診斷，癥狀較輕或得到改善后應盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開始時可用酒石酸美托洛爾過渡。,29,二、藥物治療-受體阻滯劑,受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。 目標劑量是在既往臨床試驗中采用，并證實有效的劑量。起始劑量宜小，一般為目標劑量的1/8，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過程需個體化。 這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續(xù)用藥2-3個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重

11、心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評估心臟受體有效阻滯的指標之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體阻滯劑應用的目標劑量或最大可耐受劑量。,30,二、藥物治療-受體阻滯劑,31,二、藥物治療-受體阻滯劑,(1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。 (2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。,32,二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,醛固

12、酮對心肌重構，特別是對心肌細胞外基質有促進纖維增生的不良作用。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。,33,二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑,1.適應證:LVEF 35 % , NYHAII-IV級的患者；已使用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)。AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。 2.應用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內酯不推薦用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5

13、 mg，l次/d，目標劑量25-50 mg、1次/d；螺內酯，初始劑量10-20 mg，1次/d，目標劑量20 mg，1次/d。 3.注意事項:血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應用。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。,34,二、藥物治療-ARB,1.適應證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級)。 2.應用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。 3.注意事項:與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開始應用及改變劑量的1 -2周內，應監(jiān)測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相比，

14、不良反應(如干咳)少。,35,二、藥物治療-ARB,36,二、藥物治療-地高辛,1.適應證:適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續(xù)有癥狀的患者；伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(II a類，B級)。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I級患者不宜應用地高辛。 2.應用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至0. 375 -0. 50 mg/d。應嚴格監(jiān)測地高辛中毒等不良反應及藥物濃度。,37,二、藥物治療-神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用,1.ACEI和受體阻滯

15、劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔”。 CIBIS III研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組，臨床結局并無差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因此，兩藥孰先孰后并不重要，關鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。受體阻滯劑治療前，不應使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達到各自的目標劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時間段服用。,38,二、藥物治療-神經(jīng)內分泌抑制劑的聯(lián)合應用,2. ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實，兩者聯(lián)合進一步降低慢性心衰患者的病死率(I類，A級

16、)，又較為安全，但要嚴密監(jiān)測血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。 在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應成為慢性HF-REF的基本治療方案。,39,三、非藥物治療-CRT,心臟再同步化治療(CRT) 適應證:適用于竇性心律，經(jīng)標準和優(yōu)化的藥物治療至少3 -6個月仍持續(xù)有癥狀、LVEF降低，根據(jù)臨床狀況評估預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，并符合以下條件的患者。,40,三、非藥物治療-CRT,NYHA III或IV a級患者: (1) LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推薦置入CRT或CRT-D ( I類，A級)。 (

17、2)LVEF35%，并伴以下情況之一: 伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa類，A級); (3)有常規(guī)起搏治療但無CRT適應證的患者，如LVEF35%，預計心室起搏比例40 %，無論QRS時限，預期生存超過1年，且狀態(tài)良好，可置入CRT( II a類，C級)。,41,三、非藥物治療-CRT,NYHA II級患者: (1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推薦置入CRT，最好是CRT-D ( I類，A級)。 (2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D ( II b類，B級)。非LBBB且QRS1年

18、，且狀態(tài)良好。 缺血性心衰:MI后至少40d ,ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，A級); 非缺血性心衰:ICD可減少心臟性猝死和總死亡率(I類，B級)。,43,三、非藥物治療-ICD,2.處理要點和注意事項: 適應證的掌握主要根據(jù)心臟性猝死的危險分層、患者的整體狀況和預后，要因人而異。 猝死的高危人群，尤其為MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT適應證，應盡量置入CRT-D。 所有接受ICD治療的低LVEF患者，應密切注意置入的細節(jié)、程序設計和起搏功能。非藥物治療流程見圖2。,44,慢性HF-PEF的治療,45,一、HF-PEF的診斷,對本病的診斷應充分考慮下列兩方面的情況。 1.主要臨

19、床表現(xiàn): 有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正常或輕度下降(45% )，且左心室不大； 有相關結構性心臟病存在的證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴大)和(或)舒張功能不全；,46,二、治療要點,1.積極控制血壓:目標血壓宜低于單純高血壓患者的標準，即收縮壓130/80 mmHg( I類，A級)。5大類降壓藥均可應用，優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。 2.應用利尿劑:消除液體潴留和水腫十分重要，可緩解肺淤血，改善心功能。但不宜過度利尿，以免前負荷過度降低而致低血壓(I類，C級)。,47,三、治療要點,3.控制和治療其他基礎疾病和合并癥: 控制慢性房顫的心室率(I類，C級)，可使用受體阻滯劑或非二氫吡

20、吡啶CCB(地爾硫卓或維拉帕米)。 如有可能，轉復并維持竇性心律，對患者有益(IIb類，C級)。 積極治療糖尿病和控制血糖。肥胖者要減輕體質量。伴左心室肥厚者，為逆轉左心室肥厚和改善左心室舒張功能，可用ACEI、ARB、受體阻滯劑等(IIb類，C級)。 地高辛不推薦使用。,48,三、治療要點,4.血運重建治療:由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，冠心病患者如有癥狀或證實存在心肌缺血，應作冠狀動脈血運重建術(IIa類，C級)。 5.如同時有HF-REF，以治療后者為主。,49,急性心衰,50,一、急性心衰概述,急性左心衰是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成

21、急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足，甚至心源性休克的一種臨床綜合征。 臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見 近10余年，急性心衰治療的循證證據(jù)匱乏，尤其大樣本前瞻性隨機對照試驗很少，使得目前各國指南中推薦的治療大多基于經(jīng)驗或專家意見，缺少充分證據(jù)支持,51,二、急性心衰的病因和誘因,1.急性心衰的常見病因: (1)慢性心衰急性加重; (2)急性心肌壞死和(或)損傷，如廣泛AMI ,重癥心肌炎; (3)急性血液動力學障礙，如高血壓急癥,52,二、急性心衰的病因和誘因,2.急性心衰的誘發(fā)因素: (1)可

22、能導致心衰迅速惡化的誘因:快速心律失常，或嚴重心動過緩如各種類型的房室傳導阻滯;急性冠狀動脈綜合征及其機械并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣腱索斷裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血壓危象;心包填塞;主動脈夾層;手術的圍術期;感染;圍產期心肌病。 (2)可能導致慢性心衰急性失代償?shù)恼T因:感染，包括感染性心內膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支氣管哮喘急性加重;貧血;腎功能不全(心腎綜合癥);藥物治療和生活管理缺乏依從性;醫(yī)源性因素如應用了非甾體類抗炎劑、皮質激素、抗腫瘤治療(化療或放療)，輸液過量、過快，以及藥物相互作用等;心律失常;未控制的高血壓;甲狀腺功能亢進或減退;酒精或藥物濫用。,53,三、

23、臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn): 原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低，以及心率增加15 - 20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、不能平臥等;檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有濕性啰音，還可有干啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。,54,三、臨床表現(xiàn),急性肺水腫: 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，并有恐懼感，呼吸頻率可達30 - 50次/min;頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律;兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。,55,三、臨床表現(xiàn),心原性休克: 主要表現(xiàn)為: (1)持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，且持續(xù)30 m