1、：,題目：ERAS在膽系結(jié)石中的實(shí)踐,醫(yī)院：南昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 姓名：萬振達(dá) 導(dǎo)師：曾文革,目錄,病例介紹,1,ERAS實(shí)施策略,2,ERAS術(shù)前準(zhǔn)備,3,ERAS術(shù)中操作,4,ERAS術(shù)后管理,5,ERAS效果評估,6,患者基本情況,磁共振影像,病例特點(diǎn)總結(jié) 1、主訴：上腹部疼痛伴全身皮膚、鞏膜黃染6天 2、體檢：全身皮膚、鞏膜中度黃染，腹平軟，上腹部壓痛，膽囊點(diǎn)壓痛陽 性，墨菲氏癥陽性。 3、輔助檢查：彩超示：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊炎，膽囊體積增大，膽總管 中段泥沙樣結(jié)石并擴(kuò)張，左右肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張。 MRI示：急性膽囊炎，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽管梗阻、擴(kuò)張（

2、膽總 管橫徑1.3cm），膽總管多發(fā)結(jié)石。 肝功能：ALT201.8U/L,AST143.5U/L,TBIL60.8umol/L， DBIL45.6umol/L。 4、主要診斷：1）、膽總管結(jié)石伴急性膽管炎，2）、膽囊結(jié)石伴急性膽囊 炎，3）、梗阻性黃疸伴肝損害，4）、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。 5、其他特殊病情：2型糖尿病病史10余年，口服藥物控制不佳，術(shù)前請內(nèi) 分泌?？茣\，為快速穩(wěn)定血糖，建議給予甘精胰島素10u皮下 注射。,術(shù)前診斷、手術(shù)方案與術(shù)式,ERAS：一系列圍手術(shù)期措施的綜合應(yīng)用,術(shù)前宣教 優(yōu)化患者身體狀況 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前禁食 術(shù)前負(fù)荷碳水化合物及營養(yǎng) 抗焦慮用藥 抗血栓治療 預(yù)防性

3、抗生素治療 預(yù)防性鎮(zhèn)痛,STEP1,STEP 2,STEP 3,麻醉 切口及術(shù)式 體溫控制 引流管及鼻胃管放置 體液管理,術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后盡早下床活動 防止術(shù)后惡心嘔吐 術(shù)后血糖控制 術(shù)后營養(yǎng)支持 防止術(shù)后腸梗阻 系統(tǒng)評估,術(shù)前,術(shù)前咨詢和培訓(xùn)：術(shù)前充分溝通、交流，告知在整個(gè)診療過程中的角色和作用，促進(jìn)患者主動采取恢復(fù)措施、消除焦慮。中醫(yī)耳穴促睡眠、祛焦慮 術(shù)前優(yōu)化：增強(qiáng)術(shù)前鍛煉，術(shù)前停止吸煙、停止飲酒。術(shù)前中醫(yī)辨證論治給予參芪湯增強(qiáng)體質(zhì)。 術(shù)前腸道準(zhǔn)備：不做腸道準(zhǔn)備（MBP）。 術(shù)前禁食和碳水化合物服用：術(shù)前6小時(shí)禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)禁食透明液體；術(shù)前口服參芪湯。,術(shù)前,預(yù)防抗生素和皮膚準(zhǔn)

4、備：術(shù)前30-60分鐘常規(guī)預(yù)防使用靜脈用抗生素，術(shù)前一晚清潔皮膚。 預(yù)防鎮(zhèn)痛：超前鎮(zhèn)痛及圍手術(shù)期持續(xù)鎮(zhèn)痛可減少患者應(yīng)激、增強(qiáng)舒適感。,術(shù)中,術(shù)中,氣管內(nèi)靜吸全身麻醉。 預(yù)防惡心、嘔吐：止吐劑，使用NSAIDS藥物替代阿片類藥物鎮(zhèn)痛。 體溫控制：NICE 2008指南：圍手術(shù)期患者的體溫應(yīng)不低于36.0，防止術(shù)中體溫過低，靜脈輸液加熱保溫，加熱毯維持體溫。 鼻胃管：不常規(guī)留置鼻胃管。 體液管理：控制性輸液。維持液體平衡，適當(dāng)?shù)娜斯つz體，保持組織細(xì)胞供氧。 腹腔鏡：手術(shù)徑路優(yōu)化。手術(shù)操作精準(zhǔn)，減少出血，縮短時(shí)間。 血糖：穩(wěn)定血糖，減少應(yīng)激，炎性反應(yīng)，改善預(yù)后。,術(shù)中,術(shù)中鎮(zhèn)痛：阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏（

5、OIH）使患者對疼痛的耐受性降低，不推薦阿片類鎮(zhèn)痛，推薦使用NSAIDS藥物（氟比洛芬酯）鎮(zhèn)痛?？p皮前使用羅哌卡因行皮下局部麻醉，與麻醉師協(xié)作早期復(fù)蘇，縮短麻醉時(shí)間、減少麻醉藥物用量。,切口及術(shù)式：,術(shù)后,ERAS實(shí)施心得及亮點(diǎn),采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)。,患者就醫(yī)體驗(yàn)舒適，醫(yī)患融洽,縮短住院天數(shù)，減少住院費(fèi)用,康復(fù)時(shí)間短，腸道功能恢復(fù)快,多科室合作，微創(chuàng)，并發(fā)癥少,咨詢,討論,評估,會診,最佳模式,多學(xué)科緊密合作是ERAS成功的保證,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念ERAS核心內(nèi)容,主動干預(yù)鎮(zhèn)痛治療，達(dá)到少痛無痛圍手術(shù)期體驗(yàn),Vas疼痛評分,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛推薦使用NSAIDS藥物鎮(zhèn)痛,氟比洛芬酯100mg 靜脈點(diǎn)滴2次/日,鎮(zhèn)痛方案,術(shù)前 解痙止痛NSAIDS 預(yù)防鎮(zhèn)痛,術(shù)后3天NSAIDS針劑 術(shù)后鎮(zhèn)痛,聯(lián)合PCA泵 針灸 局部阻滯 多