1、呼吸衰竭患者的觀察和護(hù)理2015年10月21日，呼吸衰竭的概念是指由各種原因引起的嚴(yán)重肺通氣和/或通氣功能障礙綜合征，導(dǎo)致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血癥，從而引起一系列病理生理變化和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。呼吸衰竭的分類、呼吸衰竭的病因、急性呼吸衰竭：嚴(yán)重呼吸感染、急性呼吸阻塞、嚴(yán)重哮喘、胸部創(chuàng)傷或手術(shù)損傷引起的通氣障礙、急性顱內(nèi)感染、顱腦損傷、腦血管疾病等?？梢种坪粑袠行约顾杌屹|(zhì)炎、重癥肌無力、有機(jī)磷中毒等。損害神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)，造成通氣不足。慢性呼吸衰竭：支氣管肺疾?。喝缏宰枞苑尾?、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、塵肺、胸科和神經(jīng)肌肉疾?。喝缧夭縿?chuàng)傷、手術(shù)、畸形、廣泛胸膜肥厚、呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制、低

2、氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)病機(jī)制。甲、肺功能不全、乙、彌散障礙、丙、通氣/血流比例失衡、丁、肺內(nèi)動、靜脈解剖分流增加、呼吸衰竭臨床表現(xiàn)、呼吸衰竭臨床癥狀，除原發(fā)癥狀外，1)呼吸困難：患者感到胸悶、呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、呼氣濃度變化和三個(gè)凹征。中樞性呼吸衰竭的主要特征是潮式、間歇式或啜泣式呼吸；當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)被藥物中毒時(shí)，它通常呼吸平穩(wěn)而緩慢，并且它的表達(dá)是無動于衷或昏睡的；呼吸器官病變引起的外周呼吸衰竭常伴有呼吸疲勞、輔助呼吸肌活動增強(qiáng)、點(diǎn)頭或抬肩呼吸：當(dāng)發(fā)生二氧化碳麻醉時(shí)，可能是淺慢呼吸或潮式呼吸。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，2)紫紺：缺氧的典型表現(xiàn)。當(dāng)動脈血氧飽和度低于85%時(shí)，嘴唇和指甲會

3、出現(xiàn)藍(lán)紫色，血流大，皮膚薄。三個(gè)凹形標(biāo)志：這意味著呼吸極其困難，輔助呼吸的肌肉如胸部和腹部正在有力地運(yùn)動以輔助呼吸活動。此時(shí)，雖然試圖擴(kuò)大胸部以增加吸氣量，但肺部吸氣困難，吸氣時(shí)胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩和肋間下間隙受壓，故稱“三凹病”。潮式呼吸：又稱陳氏呼吸，呼吸由淺到慢逐漸加快和加深，達(dá)到高潮后逐漸變淺和緩慢。停頓幾秒鐘后，上述呼吸狀態(tài)又出現(xiàn)了，所以它一直持續(xù)下去，呼吸就像潮汐波動一樣。呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，3)神經(jīng)精神癥狀：缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。慢性缺氧的特點(diǎn)是判斷受損和定向障礙，這很容易被忽視。嚴(yán)重缺氧會導(dǎo)致精神錯(cuò)亂、躁狂癥、昏迷和痙攣等癥狀。肺性腦病二氧化碳潴留的典型表現(xiàn)

4、是中樞性抑郁前的興奮，包括失眠、易怒、障礙和定向障礙。4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：慢性氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致肺動脈高壓，可能導(dǎo)致右心衰竭和全身充血。嚴(yán)重缺氧會導(dǎo)致心肌損傷、外周循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常和心臟驟停。5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：當(dāng)呼吸衰竭發(fā)生時(shí)，肝細(xì)胞變性、壞死或肝充血，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可導(dǎo)致胃腸粘膜充血、水腫、糜爛、出血和消化道出血。腎功能表現(xiàn)為尿中紅細(xì)胞、腎小管、蛋白尿和氮質(zhì)血癥。呼吸衰竭、急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：主要由缺氧引起的呼吸困難和多器官功能障礙1。呼吸困難：最早出現(xiàn)2。發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn)。精神和神經(jīng)癥狀。循環(huán)系統(tǒng)5。消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)，慢性呼吸衰

5、竭：類似于急性呼吸衰竭，但有一些差異。1.呼吸困難：2。精神神經(jīng)癥狀：二氧化碳潴留時(shí)，首先興奮，然后抑制。3.循環(huán)系統(tǒng)癥狀：CO2潴留，并發(fā)肺心病、右心衰竭、病情觀察、神經(jīng)精神癥狀和體征輕度缺氧：注意力不集中、記憶力減退、定向障礙重度缺氧：MoMo、嗜睡或興奮、躁狂、譫妄二氧化碳潴留：昏迷患者護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同情況及時(shí)通知醫(yī)生，給予對癥治療，觀察病情，觀察呼吸情況觀察呼吸節(jié)律、頻率和深度缺氧嚴(yán)重時(shí)呼吸費(fèi)力且淺。呼吸變得淺而慢，呼吸中樞紊亂，出現(xiàn)潮式呼吸，觀察病情和皮膚潮紅、出汗和淺靜脈充盈表明二氧化碳潴留四肢寒冷潮濕，膚色蒼白表明低血壓、休克和代謝性酸中毒周圍循環(huán)衰竭時(shí)可出現(xiàn)紫紺，觀察病情、心率和

6、血壓缺氧和二氧化碳潴留可增加心輸出量和加快心率。血壓升高呼吸衰竭、缺氧在一定程度上會導(dǎo)致血壓下降、休克、心律失常，甚至心臟驟停。病情觀察，痰液觀察白痰，量少而稀病情好轉(zhuǎn)黃痰，多而濃患者突然出現(xiàn)呼吸困難、出汗、紫紺、窒息和易怒。必要時(shí)，進(jìn)行氣管切開術(shù)，觀察病情，并觀察尿量。反映體液平衡和心腎功能。改善心腎功能尿量不同程度增加，水腫消退。否則，護(hù)士應(yīng)每天觀察進(jìn)出水量并記錄。護(hù)理措施和呼吸衰竭變化迅速，如不及時(shí)搶救可能危及生命。治療原則是在保持通暢的情況下，改善和糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝障礙，為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件。護(hù)理措施(1)、一般護(hù)理(1)監(jiān)測生命體征：觀察患者的血壓

7、、意識狀態(tài)、呼吸頻率，并檢查昏迷患者的瞳孔大小、光反射、肌張力和腱反射病理特征。2)飲食：呼吸衰竭患者體力消耗很大，特別是接受人工通氣的患者。身體處于壓力下，分解代謝增加。蛋白質(zhì)供應(yīng)需要增加20% 50%，每天至少需要1 g/kg蛋白質(zhì)。鼓勵(lì)清醒的病人進(jìn)食，增加營養(yǎng)，給他們高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，如瘦肉和雞蛋。3)護(hù)膚：根據(jù)口腔酸堿度選擇漱口水進(jìn)行口腔護(hù)理，每天3次。在pH7時(shí)使用2%的硼酸溶液；1% 3%過氧化氫溶液為中性；口腔潰瘍的護(hù)理。睡在氣墊床上，每兩個(gè)小時(shí)翻一次身，輕拍背部，按摩骨骼以防止壓瘡和肺炎。為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適、清潔、安全的環(huán)境，保持室內(nèi)相對濕度在60% 7

8、0%。4)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)的攝入量和輸出量，注意血液中鉀和電解質(zhì)的變化。護(hù)理措施(2)綜合治療護(hù)理(1)呼吸困難護(hù)理(1)排痰：1)指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，改變體位，多喝水。2)危重病人每2 3小時(shí)翻身并輕拍背部一次，以幫助排痰。如果患者建立了人工氣道，應(yīng)加強(qiáng)濕式吸入。3)嚴(yán)重呼吸衰竭昏迷患者可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或口機(jī)械吸引，吸痰時(shí)應(yīng)注意無菌操作。4)有意識的人可以每天用超聲波霧化吸入2 3次。緩解支氣管痙攣：茶堿或2受體興奮劑有助于緩解(c)人工氣道的建立：必要時(shí)氣管插管或氣管切開術(shù)。護(hù)理措施，吸痰注意事項(xiàng)：由于呼吸衰竭的病理機(jī)制，患者不能長期耐受缺氧。在吸痰過程中，應(yīng)做到一慢、二快、三忌，即吸

9、痰管慢；進(jìn)管和整個(gè)吸痰過程應(yīng)快；避免反復(fù)插入吸痰管，避免過度負(fù)壓，避免在嚴(yán)重低氧血癥、心率和節(jié)律異常時(shí)吸痰。吸痰前后高濃度吸氧2分鐘可有效預(yù)防缺氧窒息。痰多的人不應(yīng)吸一次痰。吸痰和吸氧應(yīng)該交替進(jìn)行。手術(shù)時(shí)，應(yīng)先吸口咽分泌物，再吸氣管分泌物，氣囊放松后應(yīng)吸深痰，以免氣囊放松時(shí)口咽分泌物落入氣管引起感染。當(dāng)痰液粘稠時(shí)，可持續(xù)加濕并間歇吸入，這使得分泌物稀少，有利于吸入。鼓勵(lì)患者咳嗽，配合吸痰，并在吸痰時(shí)輕輕移動，先阻斷吸痰管的負(fù)壓。將吸痰管插入氣管導(dǎo)管或插管外0.51.0厘米處，然后用負(fù)壓連通。吸痰時(shí)間不應(yīng)超過15 s，吸痰負(fù)壓不應(yīng)超過-50 mmHg。此外，吸痰時(shí)應(yīng)密切觀察痰的顏色、性質(zhì)和數(shù)量的

10、變化，并記錄在特殊護(hù)理單上，特別是血氧飽和度和心律的變化。如果在吸痰過程中出現(xiàn)心律不齊、氣道痙攣和紫紺，應(yīng)立即停止吸痰，打開呼吸機(jī)并給予高濃度氧氣。護(hù)理措施(3)、(2)缺氧的護(hù)理(1)氧療指征：缺氧伴二氧化碳潴留的慢性呼吸衰竭失代償患者與通氣有關(guān)，因此應(yīng)控制吸氧。第一類呼吸衰竭和第二類呼吸衰竭氧療有什么區(qū)別？氧療：通常，持續(xù)給予低濃度(低于30-50%)。方法有：鼻導(dǎo)管、鼻塞、氧氣面罩和呼吸機(jī)給氧。氧濃度的計(jì)算？(三)氧療監(jiān)測：供氧時(shí)進(jìn)行加濕，固定好導(dǎo)管，經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否通暢，每隔24小時(shí)更換一次導(dǎo)管，更換一個(gè)鼻孔吸氧。氧療護(hù)理氧療的合理應(yīng)用氧療的有效指標(biāo)：患者的煩躁轉(zhuǎn)為安靜，心率減慢，血壓

11、升高，呼吸穩(wěn)定，皮膚發(fā)紅，濕溫，紫紺消失，氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能引起氧療副作用氧療副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥。 晶狀體后纖維組織增生與呼吸抑制型呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征患者需要吸入較高濃度的氧，以便能迅速提及二氧化碳。 型呼吸衰竭患者通常在血氧飽和度低于60毫微克時(shí)開始氧療，并應(yīng)給予低濃度(35%)維持血氧飽和度60毫微克，以防止因完全糾正缺氧而引起的呼吸抑制，從而使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激，相反，呼吸頻率和幅度會降低并加重缺氧，氧濃度計(jì)算，氧濃度%=214氧流量(L/min)，氧療原則，護(hù)理措施(4)、 (4)、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂(一)呼

12、吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，二氧化碳被困在體內(nèi)產(chǎn)生高碳酸血癥，所以治療應(yīng)以改善肺泡通氣為主，一般不提倡補(bǔ)堿。 呼吸性酸中毒并伴有代謝性堿中毒：代謝性堿中毒的原因是堿補(bǔ)充不當(dāng)、嘔吐和食物攝入不足、氯和鉀含量低以及大量使用甲胺磷利尿劑。呼吸性酸中毒并發(fā)代謝性酸中毒：嚴(yán)重低氧血癥時(shí)無氧糖酵解增加，從而增加乳酸的產(chǎn)生。嚴(yán)重的感染、休克、全身衰竭、脫水不足和營養(yǎng)不良都會導(dǎo)致人體內(nèi)酸的積累，因此呼吸性酸中毒伴隨著代謝性酸中毒。水和電護(hù)理措施(六)藥物治療護(hù)理1)呼吸興奮劑治療護(hù)理(一)藥物知識：尼可剎米：直接刺激延髓呼吸中樞可提高呼吸中樞對CO2的敏感性。藥物治療后改善通氣有一定的蘇醒效應(yīng)。洛貝林刺激頸

13、動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器，并反射性地刺激呼吸中樞。阿米替林可通過刺激外周化學(xué)感受器和改善肺通氣血流量比來增加肺泡通氣量，可用于急性和慢性衰竭。(二)用藥觀察：呼吸刺激性藥物作用迅速，立即增加呼吸幅度和頻率，減少發(fā)紺，逐漸清醒意識。服藥后出現(xiàn)血壓升高、心悸、心律不齊、易怒、發(fā)熱等過度反應(yīng)。中毒時(shí)發(fā)生驚厥，隨后出現(xiàn)中樞性抑郁癥。醫(yī)生應(yīng)該被告知心動過緩和傳導(dǎo)阻滯是由過多的半邊蓮引起的。(三)注意事項(xiàng)：少服興奮劑時(shí)，保持呼吸道通暢，滴速不宜過快，并觀察患者呼吸頻率和節(jié)律的變化。護(hù)理措施(6)，2)利尿劑治療護(hù)理：(1)藥物知識：通過抑制鈉水重吸收，減少血容量，減輕右心負(fù)荷。(b)用藥觀察：觀察水腫和

14、呼吸困難是否減輕，記錄尿量，注意低鉀低氯堿中毒癥狀，如肌無力、食欲不振、腹脹和心律失常。護(hù)理措施(7)給予患者心理上的滿足：護(hù)士積極與患者及其家屬交談，耐心回答患者及其家屬提出的問題，傾聽患者對疾病的感受，了解患者的情緒和意見，讓患者感到信任，向患者及其家屬詳細(xì)講解肺心病的相關(guān)知識，提高患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)其心理承受能力。緩解緊張：呼吸衰竭患者有嚴(yán)重的紫紺，并可能感到死亡。病人想減輕呼吸衰竭引起的疼痛。應(yīng)該指導(dǎo)他們臥床休息，保持舒適的身體姿勢，以半平臥的姿勢坐著以促進(jìn)呼吸，并給予持續(xù)的低流量氧氣吸入。護(hù)士應(yīng)善于運(yùn)用語言技巧穩(wěn)定老年人情緒，在保持呼吸通道通暢的同時(shí)，根據(jù)醫(yī)生的建議給予呼吸興奮劑

15、，并盡可能安排各種治療和護(hù)理操作時(shí)間。心理護(hù)理干預(yù)：對呼吸困難的患者，盡量減少患者的發(fā)言次數(shù)，保持病房安靜，減少環(huán)境中嘈雜聲音的干擾。與病人交談時(shí)要有耐心和仁慈，營造輕松和諧的氛圍，安排熟悉病人情況并能與病人溝通的護(hù)士，提供持續(xù)護(hù)理，減少無效溝通的次數(shù)，健康教育和呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為了預(yù)防呼吸困難，病人必須學(xué)會調(diào)整自己的活動，學(xué)會放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會收縮嘴唇和呼吸，讓氣體通過狹窄的嘴均勻呼出，腹部內(nèi)陷。橫膈膜放松了，應(yīng)該盡可能多地呼出。呼氣時(shí)間與吸氣時(shí)間之比是2，333，601或3，333，601，感覺不費(fèi)力是合適的，一天兩次，每次10-15分鐘，呼吸頻率是每分鐘8-12次。引導(dǎo)有效咳嗽：患者應(yīng)盡可能采取坐姿，先淺慢呼吸56次，然