1、凝血的基本原理和檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義,張 弘,內(nèi)容,正常止血過程,血管壁損傷,血小板收縮,組織因子,血小板激活,膠原暴露,PF3,首先啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng),共同凝血途徑,繼而啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng),血流變慢,止血,血塊收縮,交聯(lián)纖維蛋白,血小板收縮蛋白,凝血因子是參與血液凝固過程的各種蛋白質(zhì)組分。它的生理作用是，在血管出血時(shí)被激活，和血小板粘連在一起并且補(bǔ)塞血管上的漏口。這個(gè)過程被稱為凝血。它們部分由肝生成?？梢詾橄愣顾厮种?。 為統(tǒng)一命名，世界衛(wèi)生組織按其被發(fā)現(xiàn)的先后次序用羅馬數(shù)字編號， 有凝血因子，XIII等。,什么是凝血因子？,內(nèi)源性凝血途徑(intrinsic pathway): 是指參與凝血

2、的因子全部來自血液，從因子 激活到因子X被激活的過程，包括因子、Ca2+、PK、HMWK之間的相互作用。 外源性凝血途徑(extrinsic pathway): 是指參與凝血的因子不完全來自血液，從因子（TF）的釋放到因子被激活的過程，包括因子、和Ca2+之間的相互作用。 共同凝血途徑(common pathway): 是指因子的激活到纖維蛋白形成的過程，包括因子、Ca2+之間的相互作用。,血液凝固可分為三條途徑：,凝血過程是一系列酶促反應(yīng)，每個(gè)凝血因子都被其前一個(gè)有關(guān)因子所激活，最后生成凝血酶和纖維蛋白。,凝血機(jī)理(瀑布學(xué)說),瀑布學(xué)說模型,內(nèi)源系統(tǒng),K,PK,a,HK,膠原,a,HK,a,

3、PL+Ca2+,a,凝血酶原（）,凝血酶（a）,纖維蛋白原（）,纖維蛋白（a）,穩(wěn)定的纖維蛋白,Ca2,a,a,Ca2,TF,TF,血管損傷、血液中細(xì)胞的釋放表達(dá)等,注： TF：7因子受體 HK：高分子量激肽原，PK激肽釋放酶原，K:激肽釋放酶，PL:血小板磷脂,外源系統(tǒng),內(nèi)源途徑負(fù)電啟， 順序激活有規(guī)律， 外途簡短最神奇，,三子當(dāng)先出內(nèi)皮， 磷脂連起X和鈣， 內(nèi)外同途共相濟(jì)，,共同途徑交叉口， 十、五板三共鈣齊， 二、一結(jié)合纖絲成， 十三終堅(jiān)血栓壁 。,量少，在內(nèi)皮細(xì)胞處,生理凝血中作用不大,血管內(nèi)皮損傷,共同途徑,全自動(dòng)凝血儀測定方法： 凝固法（PT，APTT，F(xiàn)bg，TT） 免疫比濁法（

4、D-Dimer）,檢測項(xiàng)目及臨床意義,【一】凝血酶時(shí)間測定（prothrombin time PT）,（一）方法學(xué)溯源： 在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶（人腦、兔腦、胎盤及肺組織等制品的浸出液）和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟?，凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。觀察血漿凝固所需時(shí)間即凝血酶原時(shí)間。該實(shí)驗(yàn)是反映外源凝血系統(tǒng)最常用的篩選試驗(yàn)。 CA7000方法學(xué)原理： 在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間的加溫后，加入試劑（Thromborel S）試劑（成分：凍干人胎盤促凝血酶原激酶、氯化鈣、防腐劑） 然后，采用波長為660nm的光照射樣本。凝血過程（纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白）中血的渾濁度可以通過測量

5、散射光強(qiáng)度的改變來反映。從散射光光強(qiáng)度的測定，通過凝血標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。,（二）參考值及報(bào)告方式： PT：直接報(bào)告患者及正常對照的PT秒數(shù)。參考值為1015s，超過正常3s 為異常。 INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。 INR值主要用于口服抗凝劑監(jiān)測。,濃度或者活性百分比 （對數(shù)）,（三）PT的臨床意義,延長: 1.先天性凝血因子.缺乏癥,低(無)纖維蛋白原血癥, 2.肝臟疾?。和庠茨蜃又饕诟闻K合成。 3.維生素K缺乏癥：膽石癥、膽道腫瘤、慢性腸炎、偏食、新生兒以及長期應(yīng)用抗生素患者因吸收或合成VK障礙導(dǎo)致肝臟合成異常凝血酶原7.9.10因子。 4.血循環(huán)中有肝素.FDP, DIC,

6、原發(fā)性纖溶癥 5.用于香豆素類等口服抗凝劑的監(jiān)測，維持在PT參考值的2倍左右，INR在2.03.0為宜。 世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：預(yù)防靜脈血栓形成、非髖部外科手術(shù)前 1.52.5 髖部外科手術(shù)前 2.03.0 深靜脈血栓形成 2.03.0 治療肺梗塞 2.04.0 預(yù)防動(dòng)脈血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手術(shù) 3.04.0 縮短: 先天性因子V增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等,【二】活化部分凝血活酶時(shí)間 （activated partial thromboplastin time,APTT）,(一)方法學(xué) 溯源： 37條件下，以白陶土激活因子和

7、，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板，在Ca2+參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需時(shí)間，即為活化部分凝血活酶時(shí)間，是內(nèi)源凝血系統(tǒng)較敏感和常用的篩選試驗(yàn)。 CA7000方法學(xué)原理： 凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（成分：從干燥兔腦粉中提取的腦磷脂加入含有緩沖液、穩(wěn)定劑和防腐劑的鞣酸溶液。0.025mol/L的氯化鈣溶液）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測量散射光光強(qiáng)度的改變來測定。然后通過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間。 （二）參考范圍：APTT (sec)：2338s,（三）臨床意義： 延長 受檢者的測定值較正常對照延長超過10s以

8、上才有病理意義。 對內(nèi)源凝血途徑因子（、）缺乏較CT敏感（血小板異常不影響APTT）能檢出：C小于25%的輕型血友病。對凝血酶原、纖維蛋白原缺乏則不夠敏感，最常見疾病為血友病。 在使用肝素治療時(shí)，多用APTT監(jiān)測藥物用量，一般以維持結(jié)果為基礎(chǔ)值的 2倍左右（1.53.0倍）為宜（75100s之間）。 血管性血友?。河捎诨颊遶WF缺乏，使F不穩(wěn)定，活性下降，APTT延長 異?？鼓镔|(zhì)增多：長期輸注F可產(chǎn)生F抑制物，或患者存在狼瘡抗凝物（LAC），使APTT延長。 纖溶亢進(jìn)：原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)產(chǎn)生大量FDP，使APTT延長。,縮短：DIC早期、血栓前狀態(tài)及血栓性疾病。,【三】纖維蛋白原凝結(jié)時(shí)間

9、測定 （Fibrinogen coagulative time,FIB）,（一）方法學(xué) 溯源：纖維蛋白原測定（Clauss法）原理：凝血酶將可溶性的血漿蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶性的多聚體纖維蛋白。當(dāng)凝血酶濃度較高且纖維蛋白原濃度較低時(shí)該反應(yīng)決定于纖維蛋白原濃度。如在雙對數(shù)坐標(biāo)紙上畫點(diǎn)，凝血酶凝塊時(shí)間與纖維蛋白原濃度相比較呈線形關(guān)系 儀器方法學(xué)原理 凝結(jié)法：在定量的血漿樣本經(jīng)過一定時(shí)間加溫后，加入試劑（Thrombin Reagent：牛凝血酶凍干粉；OVB：巴比妥鈉、氯化鈉）。然后采用波長為660nm的光照射樣本。纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白時(shí)血的渾濁度可以通過測量散射光光強(qiáng)度的改變來測定。然后通

10、過標(biāo)準(zhǔn)曲線求得凝血時(shí)間,（二）參考范圍：2-4g/L （三）臨床意義： Fbg減少見于：先天性低（無）纖維蛋白原血癥、嚴(yán)重肝臟疾病、原發(fā)性纖維蛋白溶解、DIC、異常纖維蛋白原血癥、新生兒及早產(chǎn)兒、某些產(chǎn)科意外、惡性腫瘤等。 Fbg增高見于：各種血栓前狀態(tài)及血栓栓塞病、月經(jīng)期及妊娠期、糖尿病、動(dòng)脈硬化、結(jié)締組織病、手術(shù)后、休克、癌腫、骨髓瘤、放射治療后等。,【四】凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）,原理： 受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測定開始出現(xiàn)纖維蛋白絲所需時(shí)間。,（二）參考范圍：14-21s （三）臨床意義： 延長：見于肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、如SLE、肝病、腎病等

11、，低（無）纖維蛋白血癥、異常纖維蛋白原血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。 縮短：見于血標(biāo)本有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。,【五】 D-二聚體,（二） 臨床意義,（二）參考范圍：0-1,（1）彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC) D-二聚體測定是診斷DIC的特異性試驗(yàn)之一，通過對DIC患者進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原定量、FDP和D-二聚體測定，其中僅D-二聚體能反映凝血酶原和纖溶酶的活性；若D-二聚體的含量0.5mg/L，對DIC高?；颊呔哂袠O高的預(yù)報(bào)價(jià)值。 （2）深靜脈血栓形成(DIV)的篩查 深靜脈血栓形成單憑臨床癥狀不能完全確診，必須依賴靜脈造影術(shù)，但靜脈造影屬有創(chuàng)傷性檢查

12、。因此，有效的篩查試驗(yàn)顯得尤為重要。臨床實(shí)踐證明D-二聚體檢測是DIV篩查的有效手段。靜脈造影確診為DIV的病人D-二聚體水平均升高。所以臨床上懷疑為DIV時(shí)如果血漿D-二聚體測定結(jié)果正常，可完全排除DIV的診斷，從而避免了做靜脈造影檢查給病人帶來的痛苦和危險(xiǎn)。 （3）溶栓治療的監(jiān)測 在溶栓藥物的作用下，血栓被迅速溶解，血漿中D-二聚體明顯增高。因此，在溶栓過程中用藥前、中、后動(dòng)態(tài)檢測D-二聚體濃度變化對監(jiān)測溶栓藥物的效果具有較大的臨床價(jià)值。此外，在產(chǎn)科疾病、惡性腫瘤等其他疾病，患者D-二聚體也升高。D-二聚體作為凝血與纖溶平衡失調(diào)的指標(biāo)，將日益受到重視 （4）肝臟疾病及惡性腫瘤 在肝臟疾病中，D-二聚體含量明顯增高，