1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Hyperthyroidism,教學(xué)內(nèi)容,一、 定義 二、 甲亢分類 三、 Graves病的定義 四、 Graves病的病因和發(fā)病機(jī)理 五、 Graves病的臨床表現(xiàn) 六、 輔助檢查 七、 診斷和鑒別診斷 八、 治療,定 義,甲狀腺功能亢進(jìn)癥：簡稱甲亢 由多種病因使體內(nèi)TH分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。,甲亢的分類,甲亢的分類,甲狀腺性甲亢： Graves?。?5%） 橋本甲亢（Hashitoxicosis) 多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢） 毒性腺瘤（單發(fā)或多發(fā)，Plummer?。?多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺瘤

2、伴甲亢 甲狀腺癌（濾泡型腺癌） 新生兒甲亢 碘甲亢 遺傳性毒性甲狀腺增生癥/遺傳性毒性甲狀腺腫,甲亢的分類,垂體性甲亢（TSH甲亢）：,1.垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢,2.垂體性TH不敏感綜合癥,伴瘤綜合癥(分泌TSH或TSH類似物） 異位TSH綜合征 HCG相關(guān)性甲亢（絨毛膜癌、葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、多胎妊娠等）,甲亢的分類,卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫(yī)源性甲亢 暫時(shí)性甲亢 亞急性甲狀腺炎 慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎,甲亢的分類,Graves 病的定義,又稱毒性彌漫性甲狀腺腫 器官特異性自身免疫性病 臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼、脛前粘液性水腫,病因和發(fā)病機(jī)理,自身免疫性甲狀腺疾病

3、 可伴其他自身免疫?。褐匕Y肌無力、SLE 具有遺傳背景：與HLA類型有關(guān) 抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷-B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體 TSH受體抗體(TRAb)： 甲狀腺興奮性抗體(TSAb) 甲狀腺生長刺激免疫球蛋白（ TGI） TSH阻斷性抗體(TBAb),Graves病的發(fā)病機(jī)理,自身免疫 監(jiān)控缺陷,自身抗體產(chǎn)生,Graves病,遺傳因素,環(huán)境因素,感染、毒素藥物,HLA等,TSH TH,TsAb TGI TBAb,TH ,臨床表現(xiàn),女性多于男性，20-40歲多見 甲狀腺激素分泌過多癥候群 高代謝癥候群：怕熱、多汗、皮膚潮濕、低熱、體重減輕、IGT、DM、TC降低 精神、神經(jīng)系統(tǒng)：多言多動(dòng)、焦躁易

4、怒、失眠不安、思想不集中、幻想、手舌振顫 心血管系統(tǒng)：心悸、心動(dòng)過速、心律失常、S1亢進(jìn)、心臟擴(kuò)大、脈壓差增大,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)：多食消瘦、排便次數(shù)增多 肌肉骨骼系統(tǒng)：肌無力、肌萎縮、周期性麻痹、骨質(zhì)疏松、增生性骨膜下骨炎 生殖系統(tǒng)：月經(jīng)減少、陽痿、男性乳房發(fā)育 造血系統(tǒng)：淋巴、單核細(xì)胞增多、白細(xì)胞總數(shù)減少、貧血、血小板減少,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大： 彌漫性、對(duì)稱性腫大 質(zhì)軟、無壓痛 雜音、震顫,臨床表現(xiàn),眼征： 25-50%病人出現(xiàn)眼征 單純性突眼：眼球向前突出，22mm、結(jié)膜充血,臨床表現(xiàn),特殊臨床表現(xiàn),脛前黏液性水腫,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺危象 誘因： 感染、各種應(yīng)激或放射碘治療早期 臨床

5、表現(xiàn) 逐步發(fā)展的過程， 原有甲亢癥狀加重 高熱(39) 心率120 - 140次/分、房顫 大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷 高熱 虛脫 心衰 肺水腫 電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡),特殊臨床表現(xiàn),甲亢性肌病 周期性麻痹 急性肌病 慢性肌病 重癥肌無力,特殊臨床表現(xiàn),甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 1.隨年齡增長而增加，長期嚴(yán)重甲亢易發(fā)生 2.表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失常（房顫）或心力衰竭、二尖瓣脫垂、心絞痛 3.排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并在甲亢控制后，心律失常、心臟增大相關(guān)心絞痛等均得以恢復(fù)者才診斷為本病,特殊臨床表現(xiàn),淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥 多見于老年患者 淡漠、嗜睡；食欲減退、腹瀉；皮膚干、冷

6、；心率可不快；眼征及甲狀腺腫大可不明顯 線索：消瘦、房顫、心力衰竭 易誤診，發(fā)生危象，危象不易診斷,特殊臨床表現(xiàn),妊娠期甲亢 妊娠通過以下幾個(gè)方面影響甲狀腺功能 1、腎臟對(duì)碘的清除率增加，碘的需要量增加 2、胎兒需要的TH與碘增加 3、HCG相關(guān)性 4、TBG增加 5、產(chǎn)后甲狀腺炎,特殊臨床表現(xiàn),妊娠期甲亢 妊娠合并甲亢 HCG相關(guān)性甲亢,輔助檢查,血清甲狀腺激素測定：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3 促甲狀腺激素測定：敏感指標(biāo)、sTSH、uTSH 促甲狀腺激素釋放激素興奮試驗(yàn)：不興奮 甲狀腺攝碘率：3h25%，24h45%，高峰前移 三碘甲狀腺原氨酸抑制試驗(yàn)：T3 20ug tid，6

7、天，不被抑制 甲狀腺自身抗體測定：TSAb-早期診斷、病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)， TGAb、TPOAb 影象學(xué)檢查：超聲、CT、MRI、核素掃描,輔助檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 sTSH或uTSH測定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高,輔助檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 T3，T4：反映功能的良好指標(biāo)，測定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥,輔助檢查,血清TSH和甲狀腺激素測定 FT3、FT4： 不受血TB

8、G影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)敏感性和特異性高于TT3、TT4,輔助檢查,甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測定復(fù)雜 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測新生兒甲亢,輔助檢查,131I攝取： 一般情況下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘 甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,輔助檢查,同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié),診 斷,功能診斷： 臨床表現(xiàn) FT3、FT4(或TT3、TT4）升高、TSH降低 病因診斷 Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺

9、瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎,鑒別診斷,與其他甲亢的鑒別：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、毒性腺瘤、亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎 與非甲亢的鑒別： 單純性甲狀腺腫 更年期綜合征 神經(jīng)癥 其他：結(jié)核、惡性腫瘤、慢性結(jié)腸炎、心臟 病、糖尿病、眶內(nèi)腫瘤等,治療,一般治療：休息、充足的營養(yǎng)、限碘 甲亢的治療： 抗甲狀腺藥物治療： 其他藥物治療 放射性碘療 手術(shù)治療,抗甲狀腺藥物治療,藥物種類： 硫脲類：MTU、PTU 咪唑類：他巴唑、甲亢平 藥物作用機(jī)理： 抑制甲狀腺過氧化物酶活性、抑制碘活化-抑制甲狀腺激素的合成 PTU抑制T4轉(zhuǎn)化為T3,抗甲狀腺藥物治療,適應(yīng)癥：所有Graves病患者的初始治療 病情輕

10、、甲狀腺輕中度腫大 20歲以下、孕婦、年老、肝、腎功能不全 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)發(fā)、 放療的輔助治療,抗甲狀腺藥物治療,劑量與療程： 初治期：PTU 300-450mg/d，他巴唑30-40mg/d 減量期：每2-4周減量一次，PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d 維持期：PTU 50-100mg/d，他巴唑5-10mg/d 療程： 1.5-2年 甲狀腺激素或L-甲狀腺素,抗甲狀腺藥物治療,副作用： 粒細(xì)胞減少：多發(fā)生用藥后2-3個(gè)月、如WBC3*109、粒細(xì)胞 25歲 對(duì)抗甲亢藥物過敏、長期效果差、復(fù)發(fā) 合并心、肝、腎等疾病不能手術(shù)者、術(shù)后復(fù)發(fā) 某些高功能結(jié)節(jié) 非自身免疫性家族性甲狀腺腫,放射性131I治療,禁忌證 妊娠、哺乳期婦女、25歲以下 嚴(yán)重心、肝、腎衰竭、活動(dòng)期肺結(jié)核 外周血WBC3*109或中性粒細(xì)胞1.5*109 重癥侵潤性突眼 甲狀腺危象 甲狀腺不能攝碘,放射性131I治療,劑量與療效： 根據(jù)甲狀腺的重量及最高攝碘率計(jì)算 并發(fā)癥： 甲狀腺功能減退：暫時(shí)、永久 放射性甲狀腺炎 突眼的改變,手術(shù)治療,適應(yīng)證： 中、重度甲亢，服藥效果差，復(fù)發(fā) 甲狀腺巨大，有壓迫癥狀