1、,1,CRRT及其護(hù)理,ICU 孫媛媛,2,一.概念及基本原理 二.CRRT的液體配置與抗凝 三.CRRT上機(jī)操作 四.CRRT的報(bào)警及處理,3,CRRT,CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT 連續(xù)性血液凈化CBP 血液濾過(guò)Hemofiltration 腎替代治療RRT,4,CRRT,靜脈,動(dòng)脈,CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，體液中的溶質(zhì)通過(guò)透析、過(guò)濾或液體置換進(jìn)行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；,5,3 juillet 2020 Year, L

2、egal owner,5,Kidneys Excretory Functions,Hemofilter aims to mimic these kidney functions:,Remove excess fluid,Regulate acid/base balance,Remove waste products and toxins,Urea Creatinine,Regulate electrolyte levels,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,6,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收) 生理

3、、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力 為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件 保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害,7,CRRT病理生理指征,液體過(guò)負(fù)荷保持水平衡 代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥） 嚴(yán)重的酸堿失衡 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重的組織器官水腫 炎癥反應(yīng) 中毒 急性高熱,8,CRRT臨床指征,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF 嚴(yán)重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷 重癥感染和感染性休克 MODS與ARDS 水中毒與急性肺水腫 頑固性心衰 中毒 惡性高熱 容量治療受限的ARF/CAF,9,CRRT設(shè)備的管理,泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換 液泵、透析液泵、血泵前

4、泵 循環(huán)管路：濾器、管路 液體：置換液、透析液 平衡秤系統(tǒng) 監(jiān)測(cè)系統(tǒng),10,CRRT的組件,血液過(guò)濾器套件,血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管,抗凝劑,溶液,加溫器,CRRT 系統(tǒng),11,CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 .超濾作用Ultrafiltration 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理 .彌散作用Diffusion .對(duì)流作用Convection .吸附作用Adsorption,12,Fluid Volume Reduction,超濾作用,Trans Membrane Pressure (TMP),Effluent,Blood in,壓力梯度差形成的液體移動(dòng)清除水,Blood Out,13,彌散作用,溶質(zhì)移

5、動(dòng) 從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域 適于小分子物質(zhì)（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Blood in,Blood Out,High Concentration,Low Concentration,Dialysate,Effluent,14,對(duì)流作用,對(duì)流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過(guò)半透膜 主要清除中大分子物質(zhì)(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）,15,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過(guò)膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,16,17,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVV

6、H - Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治療方式,18,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options -SCUF,19,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options- CVVH,No dialysate,20,濾器前稀釋 pre-diluti

7、on,減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間 無(wú)抗凝血治療首選 可用較高的超濾率(增加置換量) 濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份 清除效率比后稀治療低 30%,21,濾器后稀釋 post-dilution,濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時(shí)間短 只可用較低的超濾率(置換量較少) 需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡? 濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份 清除效率比前稀治療高30%,22,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,Therapy Options -CVVHD,透析液,23,Continuous Veno-Venous Hemodi

8、afiltration,Therapy Options -CVVHDF,24,濾器相關(guān)定義,通透性（permeability）：半透膜對(duì)于溶質(zhì)分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對(duì)2微球蛋白清除率來(lái)表示，20ml/min稱為高通透膜 通量（flux）：半透膜對(duì)溶劑（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 濾器稱為高通量濾器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量,25,濾器分類,根據(jù)半透膜材料分類,26,根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類,凝膠狀,泡沫狀,指狀物,PS, PA,AN69, PMMA,27,3 juillet

9、2020 Year, Legal owner,27,腎小球有效 濾過(guò)壓 ?,CRRT有效濾過(guò)壓 ?,(腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓),中空纖維內(nèi) 壓力-(血漿 膠體滲透壓 +中空纖維外 壓力),28,臨時(shí)血管通路的模式,動(dòng)脈靜脈:利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán) 缺點(diǎn):效率低(平均動(dòng)脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并發(fā)癥多（血栓 感染 血腫 肢體遠(yuǎn)端缺血）,29,臨時(shí)血管通路的模式,靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán) 優(yōu)點(diǎn)：效率高 并發(fā)癥相對(duì)少,30,穿刺部位,long-term access,easy to insert good blood f

10、low conditions,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈,easy to insert,31,Characteristic GamCath catheter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of cathe

11、ter,Five holes for blood suction,Catheter tip,32,GamCath - 導(dǎo)管,.,Bloodflow 主血管血流方向,股靜脈,頸靜脈,鎖骨下靜脈,33,導(dǎo)管性能再循環(huán)率,與血流量、置管位置、置管深度有關(guān) 血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率,34,股靜脈置管,35,CRRT液體配置,置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體 透析液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分,36,CRRT液體配置,NS 5%GS NaHCO3 KCL Mg Ca,37,理想

12、的抗凝劑,用量少，維持體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng) 不影響或改善血濾器膜的生物相容性 抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱 藥物作用時(shí)間短，且抗凝作用局限 監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、方便，最好床旁 過(guò)量時(shí)有拮抗劑 長(zhǎng)期使用無(wú)嚴(yán)重副反應(yīng),38,常用的抗凝劑,肝素 低分子肝素 NS沖洗 枸櫞酸局部抗凝 前列環(huán)素 水蛭素,39,抗凝監(jiān)測(cè),實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) APTT PT ACT PLT Xa因子 鈣離子,40,抗凝監(jiān)測(cè),臨床監(jiān)測(cè) 臨床觀察：濾器 靜脈壺有無(wú)凝血 血栓 壓力監(jiān)測(cè)：TMP 動(dòng)脈壓 靜脈壓,41,CRRT上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序,42,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機(jī) 運(yùn)行中 下機(jī),人：病人、護(hù)士 機(jī)器： 確認(rèn)是否新病人 選治療模式 安裝

13、預(yù)沖 自檢 調(diào)整 連接病人,43,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神經(jīng)：神志、意識(shí)，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無(wú)尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,44,護(hù)士需要明確的事項(xiàng),稀釋法配套選擇時(shí) 置換液：品種或配方 CRRT模式 抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間 允許血流速度、沖洗頻率及量 平衡要求,預(yù)充液 置換液 透析液 抗凝劑,45,物品,預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支 置換液： PRISMA CV

14、VH時(shí)1袋 其他模式2袋 FLEX 3袋 配套 20或50ml注射器1支 100u/ml肝素水 專用機(jī)器,46,安裝,從電源插頭開(kāi)始至開(kāi)始治療 PRISMA 33步 FLEX 39步 順序 1面板：上 右下左 2稱：左下右,47,按顏色： 黃紅藍(lán)紫綠 注射器 按方向： 面板：上、右、下、左 稱：左右,48,CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請(qǐng)直接按壓所需的治療模式鍵,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,49,預(yù)沖,預(yù)沖 自檢,50,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機(jī) 運(yùn)行中 下機(jī),51,管道連接,夾閉預(yù)沖號(hào)的管路動(dòng)靜脈端 連接可靠、安全 打開(kāi)管道 開(kāi)始,靜脈回

15、流方向,52,設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題,血流速 起始100120ml/min逐漸增加180ml/min 置換液流速 前稀釋 后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30% 避免血液過(guò)于濃縮 抗凝劑配制 走速低于5ml/h 平衡應(yīng)考慮所有出入量,53,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機(jī) 運(yùn)行中 下機(jī),54,血液濾過(guò)的液體平衡,1小時(shí)平衡 1小時(shí)總?cè)肓?1小時(shí)總出量 正平衡：1h總?cè)肓?h總出量 負(fù)平衡：1h總?cè)肓?+50 to -150 mmHg,72,動(dòng)脈壓 -350mmHg,原因 處理 動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié) 手動(dòng)解決問(wèn)題,CONTINUE 動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血 停機(jī)，沖洗配套 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 固定

16、導(dǎo)管， 病人身體移動(dòng) 恢復(fù)，尋找舒適的體位 血液流速過(guò)快感受器失靈 調(diào)整POD,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),73,動(dòng)脈壓力極端負(fù)壓處理,靜音 尋找原因 解除 繼續(xù),74,靜脈壓350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài) 確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動(dòng) 血液流速過(guò)快感受器失靈,75,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差） TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 正常范圍0300mmHg 影響TMP的因素 血流量 置換液流速 脫水量,76,TMP報(bào)警處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 TMP 300400mmHg 偏高 TMP

17、400mmHg 以上,77,TMP報(bào)警處理 SOP,1.靜音 2. 減低置換液流速 減低病人每小時(shí)脫水量 增加血流速 增加抗凝劑用量 3.繼續(xù) 處理后無(wú)法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,78,P,P（濾器下降壓） P=濾器壓-靜脈壓 正常范圍 0150mmHg,79,P過(guò)高處理,1靜音 2降低血流速（但仍100ml/min） 3有效：繼續(xù) 無(wú)有效降低：15min內(nèi)更換配套或停止治療,當(dāng)P已達(dá)到250mmHg 并不能有效降低時(shí) 請(qǐng)勿回血，以免引起血栓,80,濾器阻塞,濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 過(guò)度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓） 濾器凝血 1.當(dāng) TMP達(dá)到或超過(guò)450mmHg 2. 或P達(dá)到或超過(guò)