1、臨床研究中常見偏倚及其控制,福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 許能鋒 副教授,一、概述 二、選擇偏倚及其控制 三、信息偏倚及其控制 四、混雜偏倚及其控制,提綱,（一）臨床研究中的一些基本概念 （二）抽樣及其抽樣誤差 （三）偏倚的定義、特性和分類 （四）機遇與偏倚的區(qū)別 （五）真實性 （六）研究偏倚的意義,一、概述,1.總體：同質(zhì)個體所構(gòu)成的全體。 2.目標人群：又稱靶人群，是樣本人群來源的總體，即樣本人群研究結(jié)果用以說明或推廣應(yīng)用的總體人群。 3.樣本：從總體中取出的部分個體。,（一）臨床研究中的一些基本概念,1.抽樣 從總體中取出部分個體進行研究的過程。 2.抽樣的原因 1）我們不可能獲得總體的全部

2、資料； 2）我們沒有足夠的人力、物力研究總體。 3.抽樣誤差 樣本與總體之間由于抽樣過程引起的差異，在統(tǒng)計學(xué)上稱為抽樣誤差。,（二）抽樣及其抽樣誤差,1.定義：偏倚是指在流行病學(xué)研究的設(shè)計、實施或資料分析階段，由于設(shè)計者、操作者的人為因素，在選擇觀察對象、收集資料、處理數(shù)據(jù)、分析資料或解釋結(jié)果時產(chǎn)生的各種系統(tǒng)誤差。 2.特性：偏倚是從樣本研究中所得結(jié)果不能如實反映目標人群真實結(jié)果的一種系統(tǒng)誤差，具有一定的方向性。 3.分類：選擇偏倚、信息偏倚、混雜偏倚,（三）偏倚的定義、特性和分類,1.本質(zhì)區(qū)別： 1）機遇：是觀察結(jié)果的精確性及可重復(fù)性受到影響；機遇是一種隨機誤差。 2）偏倚：觀察結(jié)果系統(tǒng)地、

3、向一個方向(或大、或小)發(fā)生偏差而不能反映真實情況；偏倚是一種系統(tǒng)誤差。,（四）機遇與偏倚的區(qū)別,2.機遇與偏倚反映了一項研究或測量結(jié)果的兩方面：精確性(隨機誤差)和真實性(系統(tǒng)誤差),真實度高,真實度低,精確度高,精確度低,3.機遇對研究結(jié)果的影響 1）假陽性：如實際上兩種方法治療療效相同，如少數(shù)病人的抽樣研究發(fā)現(xiàn)甲、乙兩方法療效不同，這是由于機遇的影響而發(fā)生的假陽性錯誤，統(tǒng)計上稱一類錯誤，用表示。棄真 2）假陰性：如實際兩種治療一種比另一種好，但由于抽樣研究中機遇的影響，兩者療效十分相近而作出假陰性的錯誤判斷；統(tǒng)計上稱二類錯誤，用表示。取偽 3）可信區(qū)間是表明機遇所致的圍繞真實值變動的范圍

4、，通常用95或99可信區(qū)間表示；用于直接估計機遇在臨床研究中的作用大小；變動范圍越窄，真實值越穩(wěn)定。,真實性是指一項研究或觀察所作推論的正確及可靠程度，即結(jié)果反映研究對象的真實情況。 內(nèi)部真實性：能正確反映研究人群或靶人群真實狀況的研究結(jié)果，稱之為具有內(nèi)部真實性；它受研究環(huán)境條件、研究對象范圍（類型的多少）等因素影響。 外部真實性：有內(nèi)部真實性的結(jié)果推廣到靶人群以外的其他人群仍然有效，稱之為具有外部真實性。它受研究人群與其他人群臨床特點的差異、研究對象類型等因素的影響。 具有內(nèi)部真實性的結(jié)果未必都有外部真實性，當沒有內(nèi)部真實性的結(jié)果一定也沒有外部真實性。 臨床研究中經(jīng)常將只有內(nèi)部真實性而無外部

5、真實性的結(jié)果任意推廣應(yīng)用至靶人群以外的其他人群，導(dǎo)致張冠李戴、南轅北轍、貽誤患者治療時機。,（五）真實性,樣本,內(nèi)部真實性和外部真實性,樣本,偏倚 機遇 研究結(jié)論,內(nèi)部真實性,外部真實性：外推到樣本所屬總體或其他人群,病人總體 (包括其他設(shè)施中的人群),研究對象是143例3073歲退役軍人，平均舒張壓115129mmHg，均無高血壓并發(fā)癥。研究設(shè)計嚴謹，采用隨機分組、雙盲觀察，研究對象始終配合很好，統(tǒng)計學(xué)處理正確。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用雙氫克尿噻與利血平聯(lián)合用藥能明顯降低心、腦、腎等并發(fā)癥。 該研究全過程采取措施防止了偏倚發(fā)生，因而公認其結(jié)論內(nèi)部真實性較高。但是，該結(jié)論對于女性或非退役軍人是否有效？

6、對于舒張壓不在115129mmHg范圍內(nèi)或已有高血壓并發(fā)癥的病人是否也有效呢？該研究是無法解決這些問題的。,實例：美國退伍軍人高血壓治療臨床試驗,臨床流行病學(xué)研究中少不得“中庸之道”，即不偏不倚。偏倚可發(fā)生在研究設(shè)計、實施、分析以至推論的各個階段。加大樣本量并不能使之減少。只有深入研究，才能了解、認識各類偏倚，以便在研究過程中盡量加以避免或控制，從而保證研究結(jié)果的真實性。,（六）研究偏倚的意義,（一）選擇偏倚概念 （二）選擇偏倚產(chǎn)生環(huán)節(jié)與原因 （三）常見選擇偏倚 （四）選擇偏倚的控制,二、選擇偏倚及其控制,選擇偏倚：是指所選擇的研究對象（樣本）與所研究的目標人群之間在某些特征方面存在的系統(tǒng)誤差

7、。 本質(zhì)：是研究對象缺乏代表性。常見于病例對照研究、臨床試驗和橫斷面調(diào)查。,（一）選擇偏倚概念,產(chǎn)生環(huán)節(jié)：主要發(fā)生于研究設(shè)計階段，亦可發(fā)生于資料收集階段。 產(chǎn)生原因：被選入對象同落選對象間在與研究有關(guān)的特征方面有系統(tǒng)差別，同時在比較組間除研究因素外，其他一些有關(guān)因素存在差別亦導(dǎo)致結(jié)果偏離真實情況。,（二）選擇偏倚產(chǎn)生環(huán)節(jié)與原因,（三）常見選擇偏倚,1.入院率偏倚（Berkson偏倚） 2.檢出征候偏倚（detection signal bias） 3.存活病例偏倚（Neyman偏倚） 4.無應(yīng)答偏倚（non-respondent bias） 5.志愿者偏倚（volunteer bias） 6.

8、失訪偏倚（withdraw bias） 7.健康工人（效應(yīng)）偏倚（healthy worker bias） 8.轉(zhuǎn)組偏倚（migration bias） 9.非同期對照偏倚（non contemporary bias） 10.異地對照偏倚,11.易感性偏倚（susceptibility bias） 12.時間效應(yīng)偏倚（time effect bias） 13.領(lǐng)先時間偏倚（lead time bias） 14.選擇性轉(zhuǎn)診偏倚 15.集合偏倚（assembly bias） 16.零點偏倚（zero time bias） 17.排除偏倚（exclusive bias） 18.錯誤分類偏倚（misc

9、assification bias） 19.成員偏倚（menbership bias） 20.診斷機會偏倚diagnostic enter bias）,1）概念：指利用醫(yī)院就診病人作為研究對象時，由于入院率不同而導(dǎo)致的偏差。 2）本質(zhì)：入院率不同暴露率變化聯(lián)系強度變化 3）原因： （1）不同醫(yī)院的技術(shù)專長； （2）患者疾病的嚴重程度； （3）患者的經(jīng)濟狀況； （4）就診的方便程度等。 4）常發(fā)生此偏倚的研究設(shè)計類型：病例對照研究，尤其是以醫(yī)院為基礎(chǔ)的病例對照研究。,1.入院率偏倚(Berkson bias),1）研究某危險因素是否與A病有關(guān)，A病來源于住院病人，對照為同期住院的其他病人(B病)

10、； 2）A病與B病由于各種因素在該醫(yī)院入院率不同； 3）危險因素具有一定獨立性，存在與疾病無關(guān)的入院率。 4）例如，A?。禾悄虿?；B?。耗[瘤；危險因素：高血壓,病種 有C因素 無C因素 總?cè)藬?shù) A病 750 4250 5000 B病 750 4250 5000 OR(7504250)/(4250750)1,人群A、B兩病及C因素分布,病種 有C因素 無C因素 總?cè)藬?shù) A病 75060=450 425060 3120 7504040=120 570 2550 B病 750 75025=188 425025 1476 7507540=225 413 1063 OR(5701063)/(255041

11、3)0.575,假設(shè)：A病入院率60，B病25，危險因素C的入院率40,1）概念：指某因素與某病在病因?qū)W上雖無關(guān)聯(lián)，但由于該因素的存在而引起該疾病癥狀或體征的出現(xiàn)，從而使患者及早就醫(yī)，接受多種檢查，導(dǎo)致該人群較高的檢出率，以至得出該因素與該疾病相關(guān)聯(lián)的錯誤結(jié)論。 2）本質(zhì)：病例發(fā)現(xiàn)機會（時間）不同聯(lián)系強度變化 3）原因： 某因素如果能引起或促進某癥候的出現(xiàn)，使患者因此去就醫(yī)，這就提高了該病的檢出機會。 4）常發(fā)生此偏倚的研究設(shè)計類型： 在對腫瘤、動脈硬化、結(jié)石等采用病例對照研究進行病因?qū)W研究時容易發(fā)生。,2.檢出癥候偏倚,1）病例組：子宮內(nèi)膜癌患者，對照：無子宮內(nèi)膜癌患者； 2）結(jié)果：子宮內(nèi)膜

12、癌患者口腹雌激素比例高； 3）結(jié)論：口服雌激素是子宮內(nèi)膜癌的危險因素。 4）偏倚：無癥狀早期子宮內(nèi)膜癌病人服雌激素后易致出血就診。即病例入選受暴露因子影響，具有該暴露因子的病例會早期出現(xiàn)臨床癥狀，入選病例與未入選病例之間存在系統(tǒng)差別。,實例：口服雌激素與子宮內(nèi)膜癌病例對照研究,1）概念：指采用現(xiàn)患病例作為研究對象時由于現(xiàn)患病例與總體病例對某因素的暴露率不同而導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。以稱存活偏倚或患病率發(fā)病率偏倚。 2）本質(zhì)：暴露率不同聯(lián)系強度變化 3）原因： （1）病死率高，病程短的嚴重致死性疾病，如心梗； （2）病程短許多患者已痊愈； （3）輕型不典型病例； 4）常發(fā)生此偏倚的研究設(shè)計類型：病例對照

13、研究。,3.存活病例偏倚（Neyman偏倚）,病例組：醫(yī)院心梗病人； 對照組：醫(yī)院非心梗病人； 結(jié)果：大量飲用咖啡與心梗無關(guān) 偏倚：調(diào)查對象為存活者，只是一般飲用咖啡或減少飲用量，入院前死亡病人多是大量飲用咖啡者。,實例：大量飲用咖啡與心梗關(guān)系的病例對照研究,1）概念：無應(yīng)答者是指研究對象中那些沒有按照研究設(shè)計對被調(diào)查的內(nèi)容予以應(yīng)答者。某個特定樣本中的無應(yīng)答者的患病狀況、暴露情況與應(yīng)答者可能不同而產(chǎn)生的偏倚稱為無應(yīng)答偏倚。 2）原因：造成無應(yīng)答的原因是多方面的，如身體健康狀況、對健康的關(guān)心程度、對調(diào)查內(nèi)容是否感興趣、年齡、受教育程度等。 4）常發(fā)生此偏倚的研究設(shè)計類型：在觀察性與實驗性研究中均

14、可發(fā)生。,4.無應(yīng)答偏倚,人群調(diào)查表返回： 男性回答率90以上；女性回答率50，且多數(shù)為女性吸煙者未回答。 結(jié)果：低估女性吸煙率。,實例：調(diào)查吸煙在男女人群中的比例,1）概念：一般來說志愿者參加研究，入選研究對象，而非志愿者常落選，由于兩者在生活行為習(xí)慣及對疾病健康的態(tài)度不同而互相間均不具備代表性從而引起偏倚。前瞻性研究研究 2）常發(fā)生此偏倚的研究設(shè)計類型： 隊列研究和臨床試驗等。,5.志愿者偏倚,研究組：志愿者； 對照組：非志愿者； 結(jié)論：體鍛減少冠心病發(fā)生。 偏倚：志愿參加研究者更關(guān)心自己的健康，注意飲食及營養(yǎng)，禁煙酒、堅持體鍛。,實例：體鍛與冠心病隊列研究,1）概念：失訪是一種無應(yīng)答，只

15、發(fā)生在前瞻性研究（如隊列研究、干預(yù)研究）中； 2）內(nèi)容：包括失訪或退出； 3）主動失訪常常與暴露因素或結(jié)果有關(guān)。 應(yīng)減少到最小程度； 研究中應(yīng)了解退出的原因； 處理時可做“最壞打算”校正或評價,6.失訪偏倚,化學(xué)物質(zhì)接觸與白血病發(fā)生的隊列研究 研究組：接觸苯的工人，對照組：普通工人； 結(jié)果：兩組發(fā)生白血病比例相似； 結(jié)論：接觸苯與白血病發(fā)生無關(guān) 偏倚：進入研究組的工人是留下來不易患白血病人群，患病工人早已轉(zhuǎn)出。,7.健康工人（效應(yīng)）偏倚,研究運動與冠心病關(guān)系 設(shè)計：碼頭工人，根據(jù)勞動強度分組，然后觀察22年冠心病發(fā)生率； 結(jié)論：運動(勞動強度)與冠心病發(fā)生無關(guān)。 偏倚：勞動強度的變化。,8.轉(zhuǎn)

16、組偏倚,研究監(jiān)護室建立在心梗中作用 研究組：19992000年監(jiān)護室建立后死亡率15； 對照組：19971998年監(jiān)護室建立前死亡率25； 結(jié)果：建立監(jiān)護室減少心梗死亡率。 偏倚：沒有考慮心梗診斷和治療改進的作用。,9.非同期對照偏倚,抗凝藥治療心梗 治療組：甲醫(yī)院； 對照組：乙醫(yī)院； 結(jié)果：抗凝藥減少或不能減少死亡率。 偏倚：兩家醫(yī)院死亡率差別？,10.異地對照偏倚,潰瘍病病因病例對照研究 病例組：潰瘍病人，調(diào)查發(fā)現(xiàn)：面食多； 對照組：非潰瘍病人，面食少； 結(jié)論：多面食與潰瘍發(fā)生有關(guān)。 偏倚：潰瘍發(fā)生在先，面食在后。,11.易感性偏倚,某飲食與原發(fā)性肝癌關(guān)系的病例對照研究 病例組：原發(fā)性肝癌

17、病人； 對照組：同單位其他人。 結(jié)果：該飲食與原發(fā)性肝癌發(fā)生無關(guān)。 偏倚： 許多慢性病，自接觸有效暴露到出現(xiàn)臨床癥狀，其間經(jīng)過漫長過程。在此期間，他們實際是有暴露史但未出現(xiàn)癥狀，也未能用現(xiàn)有手段發(fā)現(xiàn)異常的病人。這類病人常被歸入健康對照內(nèi)。在遺傳病研究中也存在同樣(疾病發(fā)生的外顯年齡)問題。 研究結(jié)果的過低估計。,12.時間效應(yīng)偏倚,研究腫瘤等慢性病，自癥狀出現(xiàn)，臨床處理，平均存活12月； 篩檢診斷，臨床處理，平均存活15月； 結(jié)論：篩檢措施能延長生存時間。 偏倚：延長3月時間系提早發(fā)現(xiàn)及診斷時間。,13.領(lǐng)先時間偏倚,轉(zhuǎn)診病例多為重病或有合并癥，其病因可能與一般病例不盡相同，若為選擇轉(zhuǎn)診病例為

18、研究對象就可能出現(xiàn)此偏倚。,14.選擇性轉(zhuǎn)診偏倚,由于醫(yī)院的性質(zhì)與任務(wù)不同，各醫(yī)院收治患者的病情、病程、臨床亦可能不同。由這樣的病人集合成隊列進行隨訪類型就可能不同，就診患者的地區(qū)、經(jīng)濟收入、職業(yè)文化等，觀察到的預(yù)后差異，往往可能是上述因素差異所導(dǎo)致，而非所研究的預(yù)后因素造成的。其本質(zhì)是研究對象的代表性存在問題。,15.集合偏倚（assembly bias）,由于收集的隊列不是起始隊列（指由均接近疾病初發(fā)時日的病例組成的隊列），而是可供研究的病例，都是從該病病程的不同時點進入隊列，稱為零點偏倚。,16.零點偏倚（zero time bias）,在研究對象的確定過程中，沒有按照對等的原則與標準，

19、而從實驗組或?qū)φ战M中排除某些研究對象,這樣一來導(dǎo)致因素與疾病(療效等)之間的聯(lián)系被錯誤估計，稱為排除偏倚。 例如，在一項關(guān)于阿斯匹林與心肌梗死關(guān)系的病例對照研究中，病例組與對照組均不包含患慢性關(guān)節(jié)炎者與胃潰瘍患者，因為前者傾向于服用此藥，后則相反。若這兩種病人在兩組中分布不均衡，就可能導(dǎo)致阿斯匹林與心肌梗死聯(lián)系的錯誤估計。 再如，在研究利血平與乳腺癌關(guān)系的研究中，若病例組含高血壓病人，而對對照組沒有，即使利血平與乳腺癌無關(guān)，結(jié)果也會得出兩者之間存在統(tǒng)計學(xué)上的聯(lián)系，因為高血壓者增加了利血平的暴露率。,17.排除偏倚,18.錯誤分類偏倚（miscassification bias）,由于疾病的診斷

20、標準不明確，或診斷方法不完善，結(jié)果錯誤地將病例判斷為非病例而歸入對照組，將非病例判斷為病例而歸入病例組，從而產(chǎn)生錯誤分類偏倚，影響結(jié)果的真實性。,例如，在人格障礙的病例對照研究中，確定病例采用了篩查量表和診斷量表2種工具，而確定對照由于條件限制僅采用了篩查量表一種工具，結(jié)果對照組中就可能存在漏診的假陰性病例，從而將病例歸入對照組。,實例：人格障礙的病例對照研究,由于組成觀察組的成員與一般人群在各方面尤其是健康狀況有差異所導(dǎo)致的系統(tǒng)誤差。,19.成員偏倚（membership bias）,實例：體育鍛煉與心肌梗死的關(guān)系,體育鍛煉與心肌梗死復(fù)發(fā)的隊列研究（RR=0.38）,體育鍛煉與心肌梗死復(fù)發(fā)的

21、隨機對照研究（RR=1.26）,罹患某疾病的病人由于各方面的原因，如疾病的嚴重程度、經(jīng)濟狀況、醫(yī)療條件、地理條件等的差異，使得獲得診斷的機會不同。 例如，邊遠山區(qū)的農(nóng)民有醫(yī)療條件差、交通不便及經(jīng)濟水平低下，他們獲得診斷的機會與大中城市居民有明顯差別，其疾病的早期診斷與治療的機會無疑是不同的，若兩者進行比較，則診斷機會偏倚就會影響研究結(jié)果。,20.診斷機會偏倚diagnostic enter bias）,1控制選擇偏倚的基本方法 1）研究者對整個研究過程可能出現(xiàn)的各種選擇偏倚應(yīng)有充分的了解、掌握 即在選擇研究對象、研究方法等過程中是否存在產(chǎn)生選擇偏倚的原因？是什么原因？在設(shè)計時應(yīng)周密考慮，并采取

22、針對性措施在相應(yīng)的環(huán)節(jié)降低其產(chǎn)生的可能性，以減少或避免其產(chǎn)生。 2）嚴格掌握研究對象的納入與排除標準 采用或制定明確、統(tǒng)一與公認的診斷標準，盡可能選擇各級醫(yī)院的早期病人為研究對象。,（四）選擇偏倚的控制,3）采取措施提高應(yīng)答率 研究中盡量取得研究對象的合作，以獲得盡可能高的應(yīng)答率，減少失訪與退出。 （1）做好組織工作，加強對患者及其家屬宣傳研究工作的意義，以提高依從性； （2）建立健全隨訪管理制度，隨訪要有專人負責，對失訪者要及時采取措施以保證隨訪； （3）回答患者來信的要求，不失信于患者；改進隨訪信格式與內(nèi)容，刪除使患者及其家屬反感的措辭，采用關(guān)心體貼的言語。 （4）調(diào)查手段要簡便易行，對調(diào)

23、查內(nèi)容中的敏感問題采取適當?shù)奶幚砑记伞?4）采用多種對照 采用多種對照，可以對選擇偏倚作出估計，減少選擇偏倚對研究結(jié)果的影響。,1）在橫斷面調(diào)查時，采用隨機抽樣，并保證一定的樣本含量，以增強樣本的代表性，必要時可采用分層隨機抽樣的方法，盡量提高應(yīng)答率。 2）在病例對照研究中，最好用人群中全部新發(fā)病或新發(fā)病的隨機樣本；對照應(yīng)能代表產(chǎn)生病例的人群。若難以做到，則在多個醫(yī)院選擇病例，同時選擇醫(yī)院與社區(qū)對照，并盡可能選用新病例，不用死亡病例和老弱對象。,2在應(yīng)用具體研究方法是控制選擇偏倚的主要針對性措施,3）在隊列研究中，盡量減少失訪和失訪率。 4）在流行病學(xué)現(xiàn)場實驗中，隨機抽樣選擇研究對象，并進行隨

24、機分組。 5）在診斷、療效與預(yù)后研究中，盡可能擴大選擇病例的范圍，如多中心臨床研究，并包括主要特征的各類各種病人。,（一）信息偏倚概念 （二）信息偏倚產(chǎn)生環(huán)節(jié)與原因 （三）常見信息偏倚 （四）信息偏倚的控制,三、信息偏倚,信息偏倚：指由于測量、診斷、詢問或抄錄過程中收集資料不當，使觀察對象的某些特征被錯誤分類而產(chǎn)生的誤差。 本質(zhì)：測量（暴露、疾病、預(yù)后等）時發(fā)生錯誤分類。,（一）信息偏倚概念,產(chǎn)生環(huán)節(jié)：信息偏倚主要發(fā)生在資料收集階段，亦可發(fā)生于研究設(shè)計與資料整理分析階段。 產(chǎn)生原因：資料的觀察、測量、收集方法不當，診斷試驗的靈敏度、特異度以及患者提供有關(guān)信息的準確性不足，并且這種不足在比較組之

25、間存在差別。,（二）信息偏倚產(chǎn)生環(huán)節(jié)與原因,1.回憶偏倚(recall bias) 2.診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias） 3.暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias） 4.測量偏倚（measurement bias） 5.報告偏倚(reporting bias) 6.沾染偏倚 7.歸類錯誤偏倚（misclassification bias） 8.家庭信息偏倚（family information bias） 9.臨床資料遺漏偏倚（missing clinical data bias） 10.順序偏倚（sequence bias） 11.不

26、敏感測量偏倚（non-sensitive bias）,（三）常見信息偏倚,1）概念：回憶偏倚是指研究對象在回憶以往發(fā)生的事情或經(jīng)歷時，由于在準確性和完整性上的差異所致的系統(tǒng)誤差。在病例對照研究中最常見。 比較靈敏度和特異度 2）產(chǎn)生原因： （1）所調(diào)查事件或因素發(fā)生頻率太低，未給研究對象六下深刻印象而被遺忘； （2）所需回憶事件時間久遠，研究對象對其已記憶不清；關(guān)于自然流產(chǎn)史回憶準確性研究發(fā)現(xiàn)，對前10年發(fā)生的自然流產(chǎn)，82%回憶準確；前20年發(fā)生的自然流產(chǎn)，僅73%能回憶完整。 （3）研究對象對所調(diào)查的內(nèi)容或事件關(guān)心程度不同，而致回憶的認真程度不一。,1.回憶偏倚(recall bias),

27、Slewart等（1956）在關(guān)于幼兒白血病病因?qū)W的病例對照研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒母親于本次懷孕期間和孕前接受X線招生的比例大于對照組，以腹部和骨盆接受X線檢查尤為明顯，認為幼兒白血病與母親孕期接受X線照射有關(guān)。 有學(xué)者認為，兩組婦女孕期X線照射史不同也有可能由于回憶偏差所致。因為，由于幼兒患病或死亡給病例組母親在心理上帶來創(chuàng)傷，使他們能夠比較認真地回憶孕期各方面的情況，甚至家屬也幫助回憶；而對照組母親無此創(chuàng)傷，可能不會認真回憶，使暴露率較病例組低，從而夸大了X線照射與幼兒白血病之間的聯(lián)系。 有學(xué)者比較了孕婦接受X線照射的醫(yī)院記錄與其回憶結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩者一致率僅73%。,實例：幼兒白血病病因?qū)W的病

28、例對照研究,1）概念：當觀察者已知被觀察者的某些情況時，在調(diào)查時會自覺不自覺地側(cè)重詢問、檢查有關(guān)情況就可能得出兩者有聯(lián)系的結(jié)論，此乃診斷懷疑偏倚。若研究對象知道自己存在某種預(yù)后因素，或了解研究目的，其主觀因素亦可對研究接造成影響，亦屬于診斷懷疑偏倚。 2）原因：研究者若事先知道研究對象的某種暴露或預(yù)后因素，就懷疑其已具有某種結(jié)局，或在主觀上傾向于應(yīng)出現(xiàn)某結(jié)局，于是在作診斷或分析時，傾向于自己的判斷，此即診斷懷疑偏倚。例如，對暴露組或?qū)嶒灲M進行非常細微的檢查，而對非暴露組或?qū)φ战M則不然，從而使研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。 3）常見于隊列研究和臨床試驗，特別是在診斷亞臨床病例、判斷藥物副反應(yīng)時，這種偏倚最容

29、易產(chǎn)生。,2.診斷懷疑偏倚（diagnostic suspicion bias）,研究者若事先知道研究對象的某種結(jié)局，可能會對其采取與對照組不可比的方法探尋其認為與該結(jié)局有關(guān)的因素，如多次認真詢問實驗組的相關(guān)資料，而漫不經(jīng)心地調(diào)查對照組，從而導(dǎo)致錯誤的結(jié)論，此即暴露懷疑偏倚。此外，對同一研究對象以不同的調(diào)查方法（如查閱常規(guī)記錄與深入調(diào)查）收集資料，其結(jié)果可出現(xiàn)很大差別，亦屬于暴露懷疑偏倚。例如，Nishiyama 等（1962）對兒童甲狀腺癌過去放射性物質(zhì)暴露史的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在36例和22例兩組患兒中，以常規(guī)和查閱醫(yī)療記錄方法調(diào)查，有暴露史者分別為28%和0；而經(jīng)過深入調(diào)查和詢問，有暴露史者分別

30、為47%和50%。,3.暴露懷疑偏倚（exposure suspicion bias）,1）測量環(huán)境與條件不對等 （1）病例在醫(yī)院調(diào)查，對照在家里或工作場所調(diào)查； （2）病例與對照使用不同的調(diào)查表； （3）調(diào)查者對病例與對照的態(tài)度與認真程度不同； （4）由不同調(diào)查員調(diào)查病例與對照； （5）調(diào)查病例與對照的時間間隔太長； （6）調(diào)查員無意或有意地套取符合病因假說的信息。,4.測量偏倚（measurement bias）,2）測量差錯 （1）調(diào)查員未按要求進行培訓(xùn)與預(yù)調(diào)查； （2）使用的儀器設(shè)備不精良或未按要求校正； （3）使用的試劑藥品不規(guī)范； （4）調(diào)查表設(shè)計不科學(xué)，記錄不完整； （5）調(diào)查詢

31、問方式、態(tài)度不恰當； （6）調(diào)查或研究工作喪失科學(xué)態(tài)度。,報告偏倚是指研究對象有意地夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚。亦稱說謊偏倚。例如，調(diào)查性亂史或青少年吸煙史等，就可能會有相當部分的被調(diào)查者沒有如實地報告實際情況。若涉及勞保、福利等，對一些問題的調(diào)查如職業(yè)危害，研究對象可能會夸大某些暴露信息；而另一方面，對從業(yè)人員進行健康調(diào)查時，某些人為了繼續(xù)從事該職業(yè)可能故意縮小某些患病信息。,5.報告偏倚(reporting bias),對照組成員有意或無意應(yīng)用了試驗組的措施，試驗組成員有意、無意地接受了研究因素以外的措施，而使結(jié)果有利于試驗組，稱為干擾。,6.沾染偏倚,每項診斷試驗的靈敏度和特異度不可

32、能達到100，就會產(chǎn)生假陽性和假陰性，即誤診和漏診在研究中將而將非病人分入病例組，病人分入對照組。 由于調(diào)查者使用了不正確的診斷標準或不真實的檢測數(shù)據(jù)而產(chǎn)生了錯誤分類。 錯分有均衡與非均衡之分；均衡錯分使偏倚趨向無效，而非均衡錯分對結(jié)果判斷有影響。,7.歸類錯誤偏倚,實例：隊列研究中病例錯分,8.家庭信息偏倚（family information bias）,通過向家庭成員了解其某成員的既往病史或暴露史時，若該患者為新發(fā)病或久病不愈，則傾向于提供更多陽性信息；而當被調(diào)查成員是健康人時，則傾向于提供更多陰性信息，其中一部分可能是假陰性，這種偏倚稱之為家庭信息偏倚。,由于臨床資料正常、陰性、未測量

33、或測量未作記錄所造成的臨床資料遺漏，與完整的臨床資料之間存在系統(tǒng)誤差，稱之為臨床資料遺漏偏倚。 例如，在統(tǒng)計分析病歷資料時，未發(fā)現(xiàn)某項內(nèi)容，就可能導(dǎo)致此類偏倚。,9.臨床資料遺漏偏倚（missing clinical data bias）,當研究按一定的順序進行時，季節(jié)、氣候、溫度、研究對象機體狀況發(fā)生變化，即由于順序規(guī)律而發(fā)生的系統(tǒng)誤差稱之為順序偏倚。 例如，藥物治療慢性支氣管炎通常需持續(xù)治療幾個月，則季節(jié)的變化可影響療效，如從冬季開始治療到夏季，其效果會優(yōu)于從夏季開始治療到冬季。,10.順序偏倚（sequence bias）,當某檢測試驗或手段不足以測出臨床有意義的變化或差別就可能帶來假陰

34、性，稱之為不敏感測量偏倚。,11.不敏感測量偏倚（non-sensitive bias）,1制定明細的資料收集方法和嚴格的質(zhì)量控制方法 (1)測量變量與指標明確、客觀，并力求量化或等級化； (2)研究中使用的儀器、設(shè)備應(yīng)精良，并經(jīng)常校正，使用標準化試劑； (3)對資料收集者進行統(tǒng)一培訓(xùn)，以便統(tǒng)一標準、統(tǒng)一方法，并按要求進行預(yù)調(diào)查，調(diào)查方法也應(yīng)規(guī)范化，調(diào)查者對被調(diào)查者的詢問方式，提問的深度和廣度均應(yīng)相同；,（四）信息偏倚控制,(4)通過與所收集資料有聯(lián)系的鮮明記憶目標幫助患者聯(lián)想回憶； (5)收集到的患者記憶資料與相關(guān)客觀記錄核實； (6)通過調(diào)查知情人或相應(yīng)調(diào)查技術(shù)獲取敏感問題的正確信息； (

35、7)對研究對象要做好宣傳、組織工作，以取得研究對象的密切合作，提供如實、客觀的信息；,(8)資料收集全過程都要進行質(zhì)量控制； 組織措施：有明確的組織系統(tǒng)及各崗位職責與分工。常用課題負責人、具體執(zhí)行者（資料收集者）與督導(dǎo)員三級系統(tǒng)。 工作制度：實行包括工作日志、匯報制度與督導(dǎo)檢查制度，即隨時與定期考核制度。 資料可靠性抽查制度：由督導(dǎo)員在工作早期抽查10%研究對象進行復(fù)查或核對。,資料的檢查與核實 a技術(shù)檢查 檢查資料收集方法、實驗方法及操作規(guī)程等是否存在技術(shù)問題以至于影響資料的真實性與可靠性。 b對照核實 所有資料都要逐項檢查，對關(guān)鍵性的、有可疑的、填寫不準確的資料，再次對照客觀事實進行調(diào)查、

36、測量或檢驗，并予以糾正。 c缺漏檢查 在資料收集過程中就應(yīng)及時對逐項數(shù)據(jù)進行復(fù)核，檢查資料是否齊全；在資料收集結(jié)束后應(yīng)再次認真檢查是否存在缺項與漏項或某項目填寫不完整。 d邏輯檢查 逐項對數(shù)據(jù)進行復(fù)核，發(fā)現(xiàn)資料間相互矛盾的地方就可能存在錯誤。例如，某人性別為男性，而生育史中記載先兆流產(chǎn)3次，這就顯然存在邏輯錯誤。,e計算機檢查 e1資料錄入時檢查 資料錄入時可通過設(shè)置某些變量的類型（字符型、日期型或數(shù)字型）、取值范圍、有效數(shù)字位數(shù)及邏輯檢查，也可以通過雙輸入（例如應(yīng)用Epi info軟件）部分或全部數(shù)據(jù)來檢查數(shù)據(jù)的錄入質(zhì)量。 e2資料錄入后檢查 資料錄入完成后一方面可通過抽查部分調(diào)查表來了解輸

37、入質(zhì)量；另一方面還可以通過統(tǒng)計軟件做簡單的統(tǒng)計描述，如進行頻數(shù)分布分析、繪制散點圖等，檢查所有數(shù)值是否在容許范圍之內(nèi)，就可以發(fā)現(xiàn)異常值與異常點。此外，計算機也可以通過檢查相關(guān)項目的數(shù)值之間是否存在不合理或邏輯錯誤來發(fā)現(xiàn)差錯或異常。例如，某人在吸煙史項目是填寫從未吸過煙，而戒煙史上卻記載戒煙3次，顯然存在邏輯錯誤。 開展階段性小結(jié)工作,2.盡可能采用客觀指標或客觀方法獲取信息。 如應(yīng)用實驗室檢查結(jié)果、診療記錄作為資料的來源。此外，可以采用虛變量來分散研究對象的注意力，以減少主觀因素對信息準確性的影響。制定嚴格統(tǒng)一的診斷標準與納入標準，并嚴格執(zhí)行。 3.盡可能采用“盲法”收集資料。 采用“盲法”收

38、集資料有助于減少觀察員的測量偏倚，若做不到盲法，應(yīng)由同一個觀察員測量待比較的各組。,4.精心設(shè)計好調(diào)查表，使每個問題的答案標準化 5.盡量在同一時間由同一調(diào)查員調(diào)查病例與對照。 6.如有可能，在收集時可增加一些“無關(guān)”信息，以分散調(diào)查者和被調(diào)查者的注意力，以減少主觀因素造成的誤差。 7.研究者應(yīng)始終以科學(xué)的態(tài)度搞好研究工作的質(zhì)量控制。,（一） 混雜偏倚概念 （二）混雜因子的特征 （三）混雜偏倚的特點 （四）混雜因子的識別 （五）混雜偏倚的控制,四、混雜偏倚,1.定義：混雜偏倚（confounding）是指在研究某暴露因素與疾病（事件）之間的關(guān)聯(lián)時，由于一個或多個既與疾?。ㄊ录┯兄萍s關(guān)系，又與

39、所研究暴露因素密切相關(guān)的外來因素的影響，掩蓋或夸大了所研究暴露因素與疾?。ㄊ录┑穆?lián)系。引起混雜偏倚的因素稱為混雜因子（confounder）。 2.混雜偏倚在分析性研究、實驗性研究中均可發(fā)生，但在分析性研究中尤為多見，并可發(fā)生于研究工作的各個階段。,（一） 混雜偏倚概念,1.第三因子是所研究的疾病的危險因素或通過其他因素與疾病產(chǎn)生因果聯(lián)系； 2.第三因子與所研究的暴露因素有聯(lián)系，但不是暴露因素作用的結(jié)果； 3.若第三因子為暴露與疾病因果聯(lián)系中的一中間環(huán)節(jié)，那么該第三因子不可能為一混雜因子，即混雜因子應(yīng)不是疾病因果鏈中的中間變量。,（二）混雜因子的特征,研究肺癌與飲酒關(guān)系時吸煙混雜作用分析示意圖,研究