1、靜脈血栓栓塞和預防、早產(chǎn)2017.10.11、基本概念、深靜脈血栓：下肢血栓形成引起的靜脈回流性障礙主要是下肢血栓形成引起的肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)，兩者都是靜脈血栓栓塞(VTE)dvte因四肢制動或偏癱而臥床，長途乘車或長時間蹲起，激活凝血因子，血栓，血管壁損傷，血管直接損傷，感染或其他組織損傷而引起內膜損傷的內源性內皮細胞，具有抗凝血子宮內膜損傷，啟動內源性凝血系統(tǒng)，血小板聚集，附著，血栓形成，血液凝固狀態(tài)，懷孕，分娩后或手術后，創(chuàng)傷及長時間避孕藥，DVT的危險因素對50-75%第一次患VTE的患者有明確的危險因素。VTE的危險因素包括手術、創(chuàng)傷、臥床、腫瘤治療(

2、激素、化療或放射治療)、老年人、心臟或呼吸衰竭、腎病綜合征、肥胖、吸煙、靜脈曲張、遺傳性或后天血栓的傾向，這些危險因素通常都在一起。風險評估，高風險組DVT或肺栓塞病史是嚴重創(chuàng)傷，惡性腫瘤需要腹部或骨盆的廣泛手術，下肢(特別是髖關節(jié))大手術中重癥患者超過40歲，全身麻醉下30分鐘以上的惡性腫瘤，肥胖，靜脈曲張，癱瘓，長期病床或心力衰竭，40歲以下的老人，全身麻醉。 與右髂總靜脈相比，左下肢深靜脈血栓位于右髂動脈和骶骨岬之間，易受壓迫，遠側靜脈回流障礙引起的血栓，a中央形態(tài)：血栓局限于髂靜脈，可能有四肢水腫、疼痛和沿著局部靜脈流動的壓痛、靜脈曲張。 b周圍：血栓僅限于小腿深靜脈叢，表示小腿水腫疼

3、痛和壓痛，Homans綜合征()很快會在因背部屈曲引起腓腸肌緊張時引起疼痛。c混合：充滿四肢深靜脈系統(tǒng)的血栓，嚴重水腫，疼痛，壓痛，沿股靜脈行程出現(xiàn)亞捫和帶狀腫塊的患者，走路更困難。臨床分期，急性器官：發(fā)病后14天內亞急性器官：發(fā)病15 30天慢性持續(xù)時間：發(fā)病30天，輔助檢查，b超最常用的下腔靜脈造影，腸性檢查，診斷金標準，治療，非外科治療方法靜靜地躺著，肢體溶栓治療3360尿激酶原因有三，靜脈血栓的臨床特點落后，溶栓劑對機械化血栓沒有效果。溶栓藥物的出血風險很大。特別是高齡患者會發(fā)生致命中風。很多比較研究表明溶栓的治療效果不如抗凝治療。導管溶栓：能否減少并發(fā)癥，提高治療效果，積累更多經(jīng)驗。

4、DVT治療抗凝，抗凝治療是DVT的第一種治療方法：除非患者有出血傾向或凝血功能問題。新鮮血栓的預防和治療在適當?shù)目鼓龔姸认?，比自己的纖溶系統(tǒng)華法林或新的口服抗凝劑、DVT抗凝劑、注意事項、低分子肝素皮下注射華法林口服給藥要早。要調節(jié)華法林的容量，最好參考INR指標，將INR保持在2.03.0?？鼓委熎跒?6個月。調整華法林劑量后3-7天后復查INR。容量調整適用于每四分之一節(jié)，避免大幅度減少。，可以選擇出血傾向的治療方法，患者最近的手術史，腦出血和凝血功能衰竭患者不應該使用抗凝治療，也不應該慎重使用。這種患者如果有肺栓塞的危險，就要移植腔靜脈濾器。治療下肢深靜脈血栓，急性病人臥床休息，提高四

5、肢1530，有助于下肢靜脈回流，緩解水腫。盡可能使用通過末端小靜脈注射的藥物，直接注射到血栓部位，增加局部藥物濃度(通常四肢只作為溶栓藥物的傳遞途徑，不輸入其他藥物)。按摩四肢，按摩，保持大便通暢是禁忌。腹部壓力突然升高，為了防止血栓脫落，避免使用武力的大便。站起來時動作不能太大，以免發(fā)生沖突。治療深靜脈血栓，高維生素，高蛋白，低脂肪飲食，不吃腎肥大的產(chǎn)品會增加血液粘度，不惡化疾病。每個班級測量大腿直徑，仔細觀察四肢直徑、皮膚顏色、溫度變化。預防并發(fā)癥：加強口腔皮膚管理，多刷牙，多喝水，解開大便和干結，定期調轉身體，防止產(chǎn)生褥瘡。治療下肢深靜脈血栓，密切觀察凝血功能的變化，注意出血傾向。急性血

6、栓松動、容易脫落，在溶栓治療時要更加警惕肺栓塞的發(fā)生，非常重要地考慮患者出現(xiàn)的胸痛、咳嗽、呼吸困難、咳嗽、藍光等癥狀。肺栓塞，肺栓塞，血栓栓塞82%腫瘤血栓栓塞13%DVT是惡性腫瘤先兆氣栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢長骨骨折，肺栓塞的臨床癥狀，呼吸困難和呼吸困難：可能伴隨藍癥的最重要癥狀。呼吸困難的程度和持續(xù)時間與栓塞大小有關。栓塞大的話呼吸困難嚴重，時間長。栓塞相對時間，短呼吸困難或僅僅幾分鐘。小栓塞反復發(fā)生，會多次發(fā)生呼吸困難。胸痛：鈍器，大栓塞會有夾板感覺。胸骨壓迫疼痛是由肺動脈高壓，或右心室缺血引起的。冠狀動脈供血不足可能導致心肌梗塞等疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，與呼吸

7、相關的胸膜炎，咯血：絕經(jīng)色或充血性肺不張可能有咯血，并在1會堂2030ml左右進行少量咯血。暈厥：提示有大肺栓塞，發(fā)作時可能伴有腦功能不全。休克：10均可發(fā)生肺栓塞、肺動脈反射性痙攣、心輸出量驟降、血壓下降、出汗患者、焦慮等嚴重并發(fā)癥。其他：室性心動過速，充血性心力衰竭發(fā)作或惡化。臨床癥狀發(fā)生率、呼吸困難和呼吸困難(80%)是最常見的癥狀。胸痛，包括胸膜炎胸痛(40p%)或心絞痛等疼痛(4%)?？┭?110%)，往往少量咯血，大規(guī)?？┭苌僖姟炟?11%)，PTE的唯一或第一個癥狀。煩躁、驚慌或接近死亡的感覺(55%)?？人?207%)。心悸(10%)。要注意所謂的絕經(jīng)三重綜合癥(呼吸困難、

8、胸痛、咯血不足30%)的臨床表現(xiàn)。肺動脈栓塞輔助檢查，動脈血氣分析：經(jīng)常缺氧血癥，低碳酸血癥，肺泡動脈氧分壓P(Aa)O2增加。部分患者的結果可能正常。心電圖：大多數(shù)情況下出現(xiàn)非特異性心電圖異常。V1V4中的t波變化和ST段以上，典型可見SQT，但很少出現(xiàn)。螺旋CT和電子束CT血管造影(CTA):是PTE發(fā)現(xiàn)分段上肺動脈栓塞的診斷手段之一。血漿d二聚體(Ddimer):的靈敏度為92%，其特異性僅為40C%。低于500gL，基本除外。磁共振成像(MRI)對胃肺動脈栓塞診斷的敏感性和特異性很高，避免了注射碘造影劑的缺點，適用于患者比肺血管造影更容易接受并對碘造影劑過敏的患者。胸部x線片：可以表達

9、異常，但缺乏特異性。超聲心動圖：除提示診斷和其他心血管疾病外，核素肺通氣灌注掃描是PTE的重要診斷方法。代表性的跡象是肺分區(qū)缺損，與通氣影像不一致。急性PTE的治療，一般非?？梢苫虼_診PTE的患者，應密切監(jiān)測呼吸和心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣變化。為了防止栓塞再次下降，絕對臥床，大便保持平穩(wěn)，避免力量；有焦慮和恐慌癥狀的患者應該安慰和適當使用鎮(zhèn)靜劑。胸痛可以給止痛藥。對于發(fā)燒、咳嗽等癥狀，可以進行適當?shù)陌Y狀治療。呼吸循環(huán)支持缺氧血癥患者使用鼻導管或面罩吸入氧氣。如果伴有嚴重呼吸衰竭，可以通過鼻或面罩無創(chuàng)機械通氣或氣管插管進行機械通氣。應避免氣管切開，以免在抗凝劑或溶栓過程中發(fā)生局部出血。溶

10、栓治療：可以快速溶解部分或全部血栓。主要是大面積PTE病例，即栓塞引起的休克和/或低血壓，如果沒有禁忌癥，可以溶栓。溶栓的時間窗口一般定在14天以內，但根據(jù)可能發(fā)生血栓的流行病學過程，溶栓的時間窗口并不嚴格。溶栓應盡量以PTE診斷為前提仔細進行。如果有溶栓跡象，應盡快開始溶栓。急性PTE的治療，以下方案和容量主要供歐美推薦方案參考：(1)尿激酶負荷量4400IUkg，10分鐘靜脈注射，連續(xù)12小時靜脈注射2200 iukg/h；還可以考慮2小時溶栓方案：2萬IU/kg持續(xù)靜脈注射2小時。(2)頻閃劑負荷量25萬IU，鄭州30分鐘后24小時內持續(xù)靜脈注射10萬IUh。鏈激酶具有穩(wěn)態(tài)，在服藥前，應

11、肌肉注射氨氯胺或地塞米松，防止過敏反應。(3)rT-PA50l00mg連續(xù)2小時靜脈注射。尿激酶，在鏈激酶溶栓過程中不要使用肝素。RT-PA溶栓時是否應停用肝素沒有特殊要求。急性PTE的治療，抗凝治療：PTE和DVT的基本治療方法目前臨床使用的抗凝劑主要是肝素(以下簡稱肝素)、低分子肝素和華法林。臨床診斷PTE時，肝素或低分子肝素可用于有效的抗凝治療。包括預防下肢深靜脈血栓、預防和治療現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展方向的結合、預防深靜脈血栓、加強早期評價的早期治療、髖關節(jié)、膝關節(jié)置換、髖部骨折手術在內的骨科患者是VTE的高度高危人群，流行病學調查證實，亞洲骨科大手術患者有較高的DVT發(fā)生率，骨科患者日常DVT、

12、國內、 邱貴興等對THA和TKA術后DVT發(fā)生率LMWH(低分子肝素鈣)預防組11.8%(8/68)未預防組30.8%(16/52)兩組發(fā)生率的差異進行了統(tǒng)計(P0.05)誤卵生等髖關節(jié)置換后。 有多危險？DVT預防首先正確評價患者：評價對象，大型手術后，各種病床患者，評價內容，患者的健康史請求，是否有過去疾病，手術等誘因。檢查四肢顏色、溫度、感覺、脈搏強度、肺栓塞癥狀。檢查患者臥床的時間，沒有DVT、DVT，采取預防措施，下肢深靜脈血栓，執(zhí)行DVT管理措施，骨科患者VTE的危險指數(shù)，觀察點，1，沒有肢體腫脹最常見的主要臨床特點是一側肢體突然腫脹。對下肢深靜脈血栓的診斷，最好觀察四肢水腫及表面靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、顏色、感覺等。每日測量比較記錄四肢不同平面直徑。2、觀察四肢疼痛：發(fā)生時間、部位、程度、患者腫脹或疼痛加重，周徑大幅度增加，皮膚發(fā)藍、紅暈、皮膚溫度升高，可能會發(fā)生靜脈血栓。觀察點的觀察是重點。3，1日進行小腿非腹肌癌癥診斷檢查，如果有壓痛，可以進行非腹肌局部壓痛(Homans綜合征)，陽性者暗示非腹肌靜脈有血栓。4、溶栓術患者觀察：穿刺場所、皮