1、Uveitis,北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科黎曉新,AnatomicalandPhysiologicalFeaturesofUvea,葡萄膜的組成虹膜：阻光，通過瞳孔調(diào)節(jié)進(jìn)光亮睫狀體：產(chǎn)生房水，調(diào)節(jié)晶體脈絡(luò)膜：營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜富于色素和血管，血流緩慢許多全身病通過血流影響葡萄膜富含神經(jīng)：虹膜和睫狀體病變時(shí)疼痛脈絡(luò)膜不含神經(jīng),DefinitionofUveitis,葡萄膜的炎癥,葡萄膜炎的危害年發(fā)病率，為前葡萄膜炎,年齡：青壯年病情：易復(fù)發(fā)并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼，并發(fā)性白內(nèi)障致盲：國(guó)內(nèi)占盲的第五位-第七位（美國(guó)占盲人的）,Etiology,外源性眼穿孔傷手術(shù)創(chuàng)傷繼發(fā)性鄰近組織炎癥蔓延：深層角膜炎、鞏膜炎晶體皮質(zhì)

2、過敏內(nèi)源性：免疫功能失調(diào)前葡萄膜炎：體液免疫介導(dǎo)（房水中檢測(cè)到免疫復(fù)合物）后葡萄膜炎：細(xì)胞免疫介導(dǎo),Uveitisassociatedwitharthritis,強(qiáng)制性脊柱炎合并虹睫炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎潰瘍性結(jié)腸炎合并葡萄膜炎和關(guān)節(jié)炎紅斑狼瘡Reiter綜合征,Classification,anatomical：前葡萄膜炎：虹膜和睫狀體中間葡萄膜炎：睫狀體后部和周邊視網(wǎng)膜后葡萄膜炎：玻璃體基底部后緣以后全葡萄膜炎manifestation：滲出性、化膿性、肉芽腫性,Classification,clinical急性：癥狀突發(fā)，持續(xù)周左右，如果復(fù)發(fā)稱：急性復(fù)發(fā)性慢性：持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，起病無癥狀或較輕

3、，逐漸加劇,pathological肉芽腫性非肉芽腫性,ClinicalFeaturesofAnteriorUveitis,symptoms畏光流淚眼痛眼紅視力下降signs睫狀充血KP(keraticprecipitates)虹膜結(jié)節(jié)樣改變房水閃光Tyndallsign瞳孔縮小、后粘連前玻璃體細(xì)胞,KeraticPrecipitates（KP）,位于角膜中心偏下急性炎癥：白色細(xì)碎慢性炎癥：羊脂狀,Keraticprecipitates(KP),粉塵狀KP:白色小點(diǎn)狀（中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞組成），見于非肉芽腫性葡萄膜炎羊脂狀KP:白色羊脂狀小球形（巨噬細(xì)胞、類上皮細(xì)胞等構(gòu)成），發(fā)生在肉

4、芽腫性葡萄膜炎色素性KP：標(biāo)志炎癥陳舊，從塵狀KP演變玻璃樣KP:標(biāo)志炎癥陳舊,從脂狀KP演變,羊脂狀KP：肉芽腫性葡萄膜炎的活動(dòng)期改變,陳舊KP：脂狀KP變?yōu)橥该?，肉芽腫性葡萄膜炎處于靜止期,AqueousFlareandAqueousCells,分級(jí)前房閃輝房水細(xì)胞/每個(gè)視野,0級(jí)無無微弱510個(gè)中等：可辨虹膜細(xì)節(jié)1120個(gè)顯著：難辨虹膜細(xì)節(jié)2150個(gè)嚴(yán)重：大量纖維素性滲出物51個(gè),房水閃光：急性滲出性炎癥的特點(diǎn)虹膜血管的蛋白滲出到房水中，（）,Hypopyon：嚴(yán)重的纖維素性滲出房水閃光（）,KoppeNodules：肉芽腫性炎癥的特點(diǎn),Complicationsofanterioruv

5、eitis：瞳孔粘連,瞳孔后粘示意圖,前葡萄膜炎并發(fā)癥：瞳孔閉鎖、周邊虹膜前粘、繼發(fā)青光眼,Complicationsofanterioruveitis,并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓及眼球萎縮:炎癥初期睫狀體水腫,房水分泌下降炎癥長(zhǎng)期持續(xù),睫狀體萎縮,房水分泌障礙,DifferentialDiagnosisofAnteriorUveitis,急性結(jié)膜炎急性閉角型青光眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,DifferentialDiagnosisofAnteriorUveitis,急性閉角青光眼,急性閉角青光眼恢復(fù)期,急性結(jié)膜炎,急性虹膜睫狀體炎,TreatmentofAnteriorUveitis,散瞳和睫狀肌麻痹劑：解除

6、睫狀肌痙攣，防止瞳孔后粘連散瞳劑：托品酰胺睫狀肌麻痹劑：阿托品抗炎癥皮質(zhì)激素：局部點(diǎn)藥為主，嚴(yán)重者可全身用藥非甾體類藥物：芬必得，布洛芬,HLA-B27急性前葡萄膜炎,HLA-B27+前葡萄膜炎合并有風(fēng)濕性椎關(guān)節(jié)疾病(關(guān)節(jié)強(qiáng)直性脊椎炎）:Lissen:73%Saari:51%Rosenbaum:84%男性多見，炎癥為非肉芽腫性，單側(cè)多，炎癥不超3個(gè)月，易反復(fù)，發(fā)病時(shí)眼壓低急性前葡萄膜炎患者應(yīng)行HLA-B27檢查,ClinicalFeaturesofIntermediateUveitis,symptoms漂浮物視力下降輕或無（病程長(zhǎng)發(fā)生黃斑水腫者視力下降明顯）signs前部玻璃液腔有少量細(xì)胞侵潤(rùn)

7、前房偶爾有浮游細(xì)胞,ClinicalFeaturesofPosteriorUveitis,sympotom視力損傷漂浮物sign：玻璃體雪球或棉球樣混濁物，細(xì)胞、漂浮物，常合并后脫離脈絡(luò)膜炎：新鮮病灶眼底出現(xiàn)黃色、灰色邊界清楚的病灶，陳舊病灶：出現(xiàn)色素增值視網(wǎng)膜炎：視網(wǎng)膜出現(xiàn)白色邊界不清楚的云霧狀混濁血管炎：視網(wǎng)膜靜脈多受累，部分病例影響小動(dòng)脈，血管周圍有白色絨毛狀混濁斑片,新鮮病灶,陳舊病灶,新鮮和陳舊并存,視網(wǎng)膜血管炎,葡萄膜炎的治療：Steroids,局部眼水：前部葡萄膜炎急性期：1醋酸強(qiáng)地松龍（百力特），恢復(fù)期：0.1氟甲龍（艾氟龍,FML），球旁注射或結(jié)膜下注射：甲基強(qiáng)地松龍中間葡萄

8、膜炎后葡萄膜炎合并黃斑水腫嚴(yán)重前葡萄膜炎全身服藥：0.5-1mg/kg/day,12周減量，每周減10mg后葡萄膜炎（輕度或中度）全葡萄膜炎（輕度或中度）特別是雙眼患病,大劑量激素方案,方案：強(qiáng)的松：100200mg/day,短期；減量，隔日一次甲基強(qiáng)地松龍：1000mg/day,3日；減量，1mg/kg/day原則：視病情而定療程和用量是否使用維持量，適應(yīng)證后葡萄膜炎和全葡萄膜炎嚴(yán)重及病程長(zhǎng)（如VKH)禁忌癥老年人、兒童、孕婦精神病應(yīng)補(bǔ)充鎮(zhèn)靜劑,眼部皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用,激素性青光眼地塞米松強(qiáng)的松龍氟美龍(FML)濃度大發(fā)生快持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：3周加速白內(nèi)障形成：后囊下白內(nèi)障影響角膜上皮的愈合高危

9、人群糖尿病高度近視,葡萄膜炎的治療,非甾體類藥物散瞳藥和睫狀肌麻痹劑其他免疫抑制劑,Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrom,Definition:特發(fā)性雙側(cè)葡萄膜炎合并神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液細(xì)胞增多、聽力下降、脫發(fā)、白發(fā)和白癜風(fēng)KeyFeatures雙側(cè)結(jié)節(jié)性全葡萄膜炎滲出性視網(wǎng)膜脫離慢性和復(fù)發(fā)期出現(xiàn)色素改變（晚霞狀眼底）和無數(shù)已消退的Dalen-Fuchs斑虹膜萎縮和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮,Vogt-Koyanagi-HaradaSyndrom,Associatedfeatures:腦膜刺激征、發(fā)熱、頭痛、惡性、嘔吐、腦脊液細(xì)胞增多耳鳴、聽力喪失皮膚體征,Vogt-Koyanagi-Ha

10、radaSyndrom,Vogt-Koyanagi綜合征：慢性前部葡萄膜炎合并禿發(fā)、白癜風(fēng)和聽力下降Harada綜合征：后部滲出性葡萄膜炎合并腦脊液細(xì)胞增多上述兩種常常重疊病因：不清楚，組織病理學(xué)和免疫學(xué)提示一種抗黑色素細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)流行病學(xué)：好發(fā)于含色素較多的人種，2040歲多見,Behets病,定義：不明原因的多系統(tǒng)血管炎臨床特點(diǎn)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(1年至少3次)和生殖器潰瘍葡萄膜炎，前部可以嚴(yán)重到前房積膿,后部視網(wǎng)膜血管炎結(jié)節(jié)性紅斑其他：關(guān)節(jié)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變動(dòng)脈栓塞通常病累及雙眼，發(fā)病較突然,SympatheticOphthalmitis,Definition:穿通性眼外傷（通常有葡萄膜脫出）或偶爾眼內(nèi)手術(shù)眼（誘發(fā)眼）經(jīng)過肉芽腫性全葡萄膜炎（非化膿性）后，另一眼也發(fā)生同樣性質(zhì)的葡萄膜炎（交感眼）。多數(shù)在2個(gè)月以內(nèi)發(fā)病病因：自身免疫性疾病,SympatheticOphthalmitis,ClinicalFeatures雙眼前或后肉芽腫性葡萄膜炎，最終合并脈絡(luò)膜炎Dalen-Fuchs斑：類上皮細(xì)胞與色素上皮細(xì)胞的聚集視乳頭炎視網(wǎng)膜水腫，逐漸視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮，晚霞狀