1、呼吸道相關(guān)肺炎的預(yù)防和護(hù)理，VAP定義了患者接受機(jī)械通氣治療48小時(shí)或中止機(jī)械通氣，拔掉人工呼吸道48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺的實(shí)質(zhì)感染性炎癥反應(yīng)。 作為ICU機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性感染，在國(guó)外，發(fā)病率達(dá)到9%，病死率達(dá)到15E%。 Pap會(huì)導(dǎo)致患者的治療和住院時(shí)間的延長(zhǎng)、院內(nèi)感染死亡率的增加、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加。 采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施在臨床上是必要的！ 傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義：患者使用呼吸器48小時(shí)后發(fā)生的肺部炎癥。 臨床表現(xiàn)：患者出現(xiàn)發(fā)熱超過(guò)38度的呼吸道膿性分泌物的肺部可聞濕羅音外周血白細(xì)胞增多的x線檢查：肺部有浸潤(rùn)性陰影或出現(xiàn)新的浸潤(rùn)性陰影的病原學(xué)檢查：支氣管分泌物分離為病原菌的國(guó)際采用的

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)傳統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)氧氣指數(shù)和痰VAP發(fā)生的相關(guān)因素，生物免疫力降低細(xì)菌在上呼吸道定植，吸入和附著胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植，誤呼吸機(jī)和相關(guān)裝置對(duì)人工呼吸道感染的直接影響、吸痰操作、醫(yī)療人員因素和空氣環(huán)境、生物免疫力降低、機(jī)械通氣患者常并發(fā)各種病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，長(zhǎng)期臥床和意識(shí)不清， 廣域抗生素、激素的使用、患者抵抗力下降，人工呼吸道、機(jī)械通氣等侵入性操作、生物防御屏障被破壞，發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。 細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附、機(jī)械通氣患者、吞咽反射和咳嗽反射減弱或消失，人工呼吸道的建立使呼吸道粘膜基部露出，直接損害了口咽部和下呼吸道的屏障功能，粘性分泌物增加，氣管插管后口咽分泌物積存在

3、氣囊上方，通過(guò)氣管內(nèi)壁和氣囊間隙大量侵入下呼吸道胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸、胃腸是桿菌最主要的定植場(chǎng)所，正常胃液值為1，胃腔細(xì)菌極少，常用H-2受體阻斷劑和抗酸劑，為了防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，胃液值上升，放置胃管刺激咽部，影響食道下段括約肌的閉合容易引起逆流，另外，食道括約肌的持續(xù)松弛，胃內(nèi)細(xì)菌沿著管壁上升到咽喉，進(jìn)入下呼吸道引起感染。 呼吸道及相關(guān)裝置感染時(shí)，呼吸道中蓄積的冷凝水是細(xì)菌寄宿的高污染物，是細(xì)菌的重要培養(yǎng)基，其中以革蘭氏陰性桿菌為主。 濕化罐內(nèi)濕化液培養(yǎng)的細(xì)菌屬和氣管深部培養(yǎng)的細(xì)菌屬一致，濕化罐內(nèi)濕化液的污染不能忽視，有些學(xué)者認(rèn)為氣道和呼吸器濕化罐通過(guò)機(jī)械通氣過(guò)程，形成循環(huán)路徑

4、，引起相互感染。 人工氣道的直接影響是氣管插管和氣管切開(kāi)后破壞上氣道屏障，削弱纖毛去除和咳嗽的機(jī)制，刺激氣道分泌物，促進(jìn)細(xì)菌繁殖，增加細(xì)菌的黏附和扎根，使病原菌不經(jīng)鼻腔溫度調(diào)節(jié)、濕化、過(guò)濾直接進(jìn)入下氣道。 體位的影響，長(zhǎng)時(shí)間體位和活動(dòng)范圍受到限制，胃腸蠕動(dòng)變?nèi)?，容易發(fā)生腸膨脹氣體和胃內(nèi)的食物逆流，如果逆流物質(zhì)滯留在口腔內(nèi)不能馬上除去，就會(huì)引起誤吸引引起肺部炎癥，同時(shí)發(fā)生的機(jī)會(huì)增加。 吸痰操作，無(wú)菌觀念差，不洗手，不按操作規(guī)程吸痰。 醫(yī)務(wù)人員的因素和空氣環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有充分濕潤(rùn)呼吸道，也沒(méi)有立即吸取呼吸道分泌物，沒(méi)有管理氣囊和呼吸器的管道，對(duì)在呼吸器上的應(yīng)用時(shí)間認(rèn)識(shí)不足，無(wú)法掌握撤退的指標(biāo)。

5、病情平靜后，不能及時(shí)調(diào)節(jié)通氣方式。 空氣：物體表面細(xì)菌污染嚴(yán)重的患者很多，病情嚴(yán)重，患者和工作人員都不能離開(kāi)病房，給空氣消毒帶來(lái)了一定的困難，增加了院內(nèi)感染的發(fā)生機(jī)會(huì)。VAP的病原學(xué)特征：預(yù)防為主，加強(qiáng)預(yù)防措施1、病房管理，完善消毒、隔離制度，定期對(duì)病房和病房?jī)?nèi)的物品、醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行徹底消毒。 預(yù)防措施2、實(shí)施醫(yī)院感染和微生物監(jiān)測(cè)通報(bào)制度，早期識(shí)別醫(yī)院感染趨勢(shì)，早期實(shí)施預(yù)防的有效措施。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀念，做好手衛(wèi)生工作。 預(yù)防措施3、確保呼吸道，促進(jìn)有效排痰。 護(hù)理措施、嚴(yán)格的無(wú)菌操作和洗手制度是預(yù)防VAP的最簡(jiǎn)單、有效的措施，去除不同患者和可能引起感染的物品(血液、體液等)和手套后，要清潔

6、手。 臨床醫(yī)務(wù)人員清潔手的依賴性很低，應(yīng)該引起注意。 口腔護(hù)理使氣管插管患者的口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，削弱了自我凈化能力和局部粘膜保護(hù)作用，細(xì)菌和污垢容易在兩頰部和厭氧部蓄積，在大量繁殖口腔內(nèi)細(xì)菌的同時(shí)，通過(guò)廣泛抗生素的應(yīng)用容易引起真菌感染。 口腔護(hù)理可以減少分泌物的堆積和細(xì)菌的寄生繁殖。 操作時(shí)，2名護(hù)士合作，患者床上升3045度，氣球加壓密封與氣管的間隙，1名護(hù)士用注射器將口腔護(hù)理液從患者側(cè)嘴角注入口腔內(nèi)，停留10s，1名護(hù)士用吸痰管吸引，重復(fù)35次清洗吸引，使口腔完全清潔，擦洗時(shí)固定一人固定氣管軟管，一人擦洗，防止軟管移動(dòng)或脫離，擦洗完成，重新固定氣管軟管。 減少胃內(nèi)容物逆流的機(jī)械通氣患者，如

7、果沒(méi)有禁忌癥，均半臥位或床上升3045度，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采用鼻十二直腸管或鼻空腸管，在鼻通前檢查胃管位置，用輸液泵用等速泵放入，防止胃積存，腸鳴音消失， 當(dāng)胃積存量超過(guò)150ml時(shí)，停止鼻通，對(duì)胃剩馀量過(guò)多的患者，避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。 鼻飼育后30分鐘避免深吸痰鼻胃管每月?lián)Q置于對(duì)側(cè)鼻孔，減少鼻竇炎的發(fā)生。 嚴(yán)格的呼吸器管理在操作呼吸器前后，護(hù)理人員要嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。 根據(jù)患者的病情和呼吸器的性能，選擇適當(dāng)?shù)暮粑骱屯饽Ｊ剑凑蔗t(yī)生的指示調(diào)節(jié)呼吸器的各參數(shù)，模擬肺運(yùn)轉(zhuǎn)30min，沒(méi)有異常就可以連接患者。 研究表明，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高。 為了減少感染的發(fā)生，必須馬上更換

8、呼吸器的管路和附件，一般每周更換一次，在管路污染時(shí)必須馬上更換，定期排出加濕罐內(nèi)的加濕液，需要向加濕罐填充液體時(shí)，首先清洗加濕罐內(nèi)的加濕液，然后加入無(wú)菌注射水， 每24小時(shí)排出一個(gè)加濕罐的積水杯放在呼吸環(huán)的最低處，立即注入冷凝水，切斷管道，改變患者體位時(shí)，防止冷凝水逆流污染呼吸環(huán)，或患者誤咽。 人工氣道管理1 )保持理想氣囊壓力的理想氣囊壓力是能有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，是阻止誤吸、保證有效通氣、不損傷氣管粘膜的重要措施。 必須定期用專用氣球壓力計(jì)測(cè)量，調(diào)整氣球壓力，維持在理想范圍內(nèi)，防止漏氣，減少誤吸引。 2 )去除氣囊上分泌物的氣管插管后，咽分泌物積存在聲門與氣囊之間，細(xì)菌大量繁殖

9、，隨著患者呼吸短暫性氣囊壓力降低，體位發(fā)生變化，氣道管徑發(fā)生變化等，分泌物從氣囊邊緣流入下呼吸道。 此外，聲門下、氣囊上的縫隙，由于氣囊沒(méi)有壓迫血液供給，分泌物中的抗生素濃度相對(duì)較低，有利于細(xì)菌的繁殖。 部分患者經(jīng)鼻插管清醒后要求口服攝取，增加咽部細(xì)菌帶入聲門下的機(jī)會(huì)。 持續(xù)或定期對(duì)氣囊上的滯留物進(jìn)行引流，可以通過(guò)在可以減少細(xì)菌繁殖的氣囊上的滯留物中應(yīng)用抗生素，預(yù)防下呼吸道感染。每46h清除氣囊上的滯留物，患者取平臥位或頭低足高位I，充分吸入口鼻腔和氣管內(nèi)分泌物后，兩人合作，一人連接簡(jiǎn)易呼吸器和患者氣管導(dǎo)管，在患者吸氣末、呼氣開(kāi)始時(shí)，用力按壓簡(jiǎn)易呼吸器，充分打開(kāi)肺泡的同時(shí)，另一人打開(kāi)氣囊呼氣最

10、后可使氣囊膨脹，再次吸完口鼻腔分泌物，完全去除氣囊上的分泌物，降低氣囊上細(xì)菌的生根，降低感染的發(fā)生率。 3 )適當(dāng)?shù)暮粑罎駶?rùn)化人工呼吸道繞過(guò)上呼吸道，吸入氣體失去加溫加濕功能，影響粘液纖毛的去除能力，同時(shí)呼吸道的治療使呼吸道干燥，容易形成痰痂，導(dǎo)致呼吸道堵塞，導(dǎo)致缺氧、炎癥。 因此，臨床上也可以用濕潤(rùn)罐加熱濕潤(rùn)，在溫度維持在32-36的濕熱交換器中加熱濕化。 濕換熱器收集并保留呼出氣體中的水分和熱，加熱和濕化吸入氣體，有效氣道，適當(dāng)濕化，干燥管道本身，避免冷凝水逆流污染，同時(shí)對(duì)細(xì)菌具有一定的過(guò)濾作用，減少了管道被細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)。 4 )適時(shí)吸痰根據(jù)患者有無(wú)咳嗽和呼吸停止，呼吸道內(nèi)有痰鳴音，呼吸道壓力上升或警報(bào)血氧飽和度急劇下降，冷靜的患者要求積極吸痰時(shí)，在吸痰前根據(jù)痰鳴音部位協(xié)助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，使病變部位處于高位，拍背， 充分引流痰液后去除，可以減少吸痰次數(shù)，減少對(duì)呼吸道的機(jī)械刺激，減少感染的發(fā)生。 進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，按時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理，防止壓瘡的發(fā)生，口腔護(hù)理，每天4次，感染霉菌時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。 對(duì)長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，對(duì)口腔分泌物進(jìn)行通常細(xì)菌培養(yǎng)(每周一次)，