1、手術(shù)室壓瘡防護(hù),昆山市中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)室姜玲,主要內(nèi)容,壓瘡的定義及機(jī)制,壓瘡評估及預(yù)防,手術(shù)室質(zhì)量控制體系,手術(shù)室壓瘡管理持續(xù)改進(jìn),美國手術(shù)室注冊護(hù)士協(xié)會(huì)（AORN）1998年調(diào)查結(jié)果顯示因體位引起的壓瘡排在手術(shù)室安全隱患的第4位;管曉萍等在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理中履行護(hù)理告知的做法與效果中指出對大手術(shù)患者，由于手術(shù)過程中無法通過改變體位而緩解局部壓力，手術(shù)患者是院內(nèi)壓瘡發(fā)生的高危人群。壓瘡據(jù)統(tǒng)計(jì)住院患者中發(fā)生率為1%11%,而手術(shù)患者則高達(dá)4.7%66%。,壓瘡的定義,2007美國國家壓瘡專家組（NPUAP）由壓力、剪切力或摩擦力導(dǎo)致；皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷；多見于骨隆突處。手術(shù)室壓瘡患者在術(shù)

2、后幾小時(shí)至7天內(nèi)發(fā)生的壓瘡,其中以術(shù)后13天最多見，這種壓瘡的部位與手術(shù)時(shí)采取的體位密切相關(guān)，好發(fā)在骨隆突處。,壓瘡發(fā)生的機(jī)制,壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。,外因包括剪切、摩擦和潮濕。,內(nèi)在因素包括高齡、體重、營養(yǎng)不良、代謝性疾病、活動(dòng)減少等,NPUAP發(fā)生機(jī)制,壓力,外因,內(nèi)因,壓瘡的發(fā)生機(jī)制-三力作用,壓力,剪切,摩擦,皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持續(xù)超過易發(fā)生缺血壞死。,當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。,壓力,剪

3、切,摩擦,這三力分別作用于不同部位，產(chǎn)生不同的損傷，共同作用產(chǎn)生壓瘡。,壓瘡的危險(xiǎn)因素,期：皮膚是完整的，局部區(qū)域有紅色，壓之不退色。,期：表皮和真皮缺失，充血性水泡或者表淺的潰瘍。,III期：全層傷口，可見皮下脂肪組織，有壞死組織脫落。,IV期:全層傷口，失去全層皮膚組織伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，通常有潛行和竇道。,難以分期：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部由腐痂和痂皮覆蓋。,所以對患者的狀況進(jìn)行客觀評估是預(yù)防急性壓瘡發(fā)生的關(guān)鍵一步,預(yù)防勝于治療,手術(shù)壓瘡危險(xiǎn)因素評估,對患者基本資料的評估,與手術(shù)相關(guān)因素的評估,體溫,手術(shù)體位,手術(shù)時(shí)間,手術(shù)部位,體位,仰臥前

4、胸（例如心外手術(shù)）腹部骨盆面部、頸部和口部四肢受壓部位分布圖,枕部,肩胛骨,手臂和肘部,胸椎,腰區(qū),骶骨和尾骨,足跟,俯臥位背部和脊柱小腿后側(cè)受壓部位分布圖,側(cè)臥位胸部肺部腎臀部受壓部位分布圖,注：本插圖中床位是針對腎臟手術(shù)的,截石位婦科手術(shù)泌尿科手術(shù)肛門、直腸科手術(shù)受壓部位分布圖,不同組織不同部位對壓力的承受力是不同的,而且不同的手術(shù)體位往往造成不止一種力作用于患者皮膚。壓瘡發(fā)生的外源性因素,手術(shù)體位,剪切力,潮濕,壓力,摩擦力,與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)手術(shù)病人

5、持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡！,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。有實(shí)驗(yàn)證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。,摩擦力,摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程

6、度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。來源:床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動(dòng)時(shí)拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間和術(shù)中施加外力情況及手術(shù)部位,壓瘡的發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間成正比,同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)中不同手術(shù)不同部位及不同醫(yī)生操作對患者所施加的外力也是不同的。承受69mmHg的壓力持續(xù)2H以上即可發(fā)生不可逆損失-翻身間隔時(shí)間不得大于2H-手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4H將不可避免發(fā)生壓瘡T2h2hT4h4hT6hT6h無存在摩擦力或剪切力有沖擊力同時(shí)都有,體溫,-體溫增高,耗氧量增加-體溫降低,末梢循環(huán)障礙,組織缺血缺氧體溫每升高1,組織代謝需氧量增加10%,當(dāng)組織持續(xù)受壓

7、產(chǎn)生缺血、氧和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足,合并體溫升高引起的代謝需求,可大大的增加壓瘡的易感性。而當(dāng)體溫下降時(shí)，人體外周血管收縮，末梢循環(huán)不良，降低皮膚抵抗力，這時(shí)若皮膚受壓，即可進(jìn)一步使皮膚血流減少，缺氧加重易導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的發(fā)生。因此，除手術(shù)特殊需要外，維持體溫顯得特別重要,一般腋下皮溫需保持在36.537,與麻醉相關(guān)的因素,麻醉方式術(shù)中低血壓與手術(shù)時(shí)間比術(shù)中最低Sa2ASA分級血色素失血量,術(shù)后對患者皮膚的評估,手術(shù)結(jié)束后對患者全身皮膚進(jìn)行仔細(xì)評估皮膚完整性受損給予措施記錄,加強(qiáng)交接,手術(shù)結(jié)束后與麻醉復(fù)蘇室護(hù)士或病房護(hù)士進(jìn)行皮膚狀況的交接，利于患者整個(gè)過程中有一個(gè)連續(xù)觀察、護(hù)理，防止原受壓部繼續(xù)受壓

8、，并給予對應(yīng)的措施。,患者皮膚保護(hù)的負(fù)責(zé)人,手術(shù)壓瘡防護(hù)措施,平臥位且手術(shù)時(shí)間4h,3,特殊體位且手術(shù)時(shí)間2h,4,前沖俯臥位,5,評估宣教,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)告知書,手術(shù)室高危壓瘡病人,1.訪視加強(qiáng)訪視宣教,加強(qiáng)宣教，減輕病人的不良情緒,2.壓瘡護(hù)士監(jiān)控評估,1,壓瘡監(jiān)控小組，負(fù)責(zé)定期科內(nèi)培訓(xùn),2,初步評估每日高危壓瘡病人，發(fā)放高危壓瘡表，督促壓瘡護(hù)理措施的執(zhí)行,3.規(guī)范使用泡沫貼,34,側(cè)臥位耳廓的保護(hù),配合使用透明貼,37,加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生的溝通,統(tǒng)一協(xié)作，合理安置,4.動(dòng)態(tài)觀察、強(qiáng)調(diào)護(hù)理措施到位,床單位的規(guī)范,受壓點(diǎn)間歇減壓,關(guān)注消毒液浸漬問題,5.術(shù)中保暖觀察組織灌流量,及時(shí)評估，與病房

9、交接，彌補(bǔ)環(huán)節(jié)缺陷,術(shù)前發(fā)現(xiàn)皮膚問題，與接待室交接,術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮膚問題，請告知壓瘡小組人員可進(jìn)一步正確評估術(shù)后與復(fù)蘇室交接關(guān)注點(diǎn),6.交接壓瘡關(guān)注點(diǎn)，及時(shí)連續(xù)統(tǒng)一,連續(xù)統(tǒng)一,術(shù)前巡回,術(shù)后巡回,接待室,協(xié)同關(guān)注共同配合,協(xié)同配合,協(xié)同宣教,術(shù)前病房高危備注,術(shù)中積極防護(hù)及干預(yù),術(shù)后持續(xù)觀察反饋及手術(shù)應(yīng)激防護(hù),嚴(yán)格交接強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn),7.體位墊,科室壓瘡質(zhì)量控制體系,護(hù)士長,壓瘡質(zhì)控組組長,壓瘡專科護(hù)士,巡回護(hù)士,科護(hù)士長,手術(shù)室容易忽略的問題,案例分析,泌尿外科經(jīng)皮腎鏡手術(shù)病患壓成發(fā)生原因分析,質(zhì)量改進(jìn)思路與方法,PDCA管理方法模式評判性思維為指引科學(xué)的方法來落實(shí)質(zhì)量管理工具應(yīng)用,P,-分析現(xiàn)狀，找出問題,質(zhì)量改進(jìn)思路與方法,規(guī)范科室不良事件上報(bào)制度有效收集手術(shù)室發(fā)生壓瘡的不良事件相關(guān)成員定期系統(tǒng)分析、評價(jià)、總結(jié)對潛在的壓瘡不良事件進(jìn)行有效干預(yù),D,-實(shí)施對策,質(zhì)量改進(jìn)思路與方法,1.建立手術(shù)室壓瘡風(fēng)險(xiǎn)管理小組2.完善管理制度和工作職責(zé)3.做好術(shù)前評估、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通4.采取相應(yīng)的手段減少手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率5.加強(qiáng)培訓(xùn)提高護(hù)士的專業(yè)知識6.加強(qiáng)巡回護(hù)士的責(zé)任心