1、神外常見(jiàn)疾病及處理措施,1,學(xué)習(xí)交流PPT,顱腦損傷,概述：顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見(jiàn)的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一節(jié)頭皮損傷,3,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮各層示意圖,4,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮損傷,頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷,5,學(xué)習(xí)交流PPT,一、頭皮血腫,頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚

2、，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。,皮下血腫,7,學(xué)習(xí)交流PPT,皮下血腫示意圖,8,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮血腫的處理,1.小的血腫不需特殊處理。2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,二、頭皮裂傷,可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮裂傷的處理,清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無(wú)骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開(kāi)放性腦損傷處理。3.清創(chuàng)縫合時(shí)限允許放寬至24小時(shí)。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,三、頭皮撕脫傷,多因發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，可導(dǎo)致失

3、血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。,12,學(xué)習(xí)交流PPT,頭皮撕脫傷的處理,處理原則：壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗；感染。手術(shù)方法：頭皮瓣復(fù)位再植清創(chuàng)后自體植皮晚期創(chuàng)面植皮,13,學(xué)習(xí)交流PPT,第二節(jié)顱骨損傷,14,學(xué)習(xí)交流PPT,顱骨骨折,是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒(méi)有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,顱骨骨折圖示,16,學(xué)習(xí)交流PPT,顱骨骨折分類,按骨折部位分為顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開(kāi)放性骨折閉合性骨折,17,學(xué)習(xí)交流PPT,一、線形骨折,大多系外力

4、直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對(duì)沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折,顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折,19,學(xué)習(xí)交流PPT,三大臨床表現(xiàn)：1.腦脊液漏2.遲發(fā)性的局部瘀血3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀,顱底骨折的臨床表現(xiàn),20,學(xué)習(xí)交流PPT,顱前窩骨折,常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）

5、；損傷嗅、視神經(jīng)。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,顱中窩骨折,骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出；面聽(tīng)神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損；頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)；骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,顱后窩骨折,骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。,23,學(xué)習(xí)交流PPT,顱底骨折的處理,絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無(wú)腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為

6、開(kāi)放性顱腦損傷。,24,學(xué)習(xí)交流PPT,腦脊液漏的處理,1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。4.如超過(guò)一個(gè)月仍未停止漏液，可手術(shù)修補(bǔ)。,25,學(xué)習(xí)交流PPT,二、凹陷性骨折,粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,26,學(xué)習(xí)交流PPT,凹陷性骨折機(jī)理（圖示）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,凹陷性骨折圖示,28,學(xué)習(xí)交流PPT,第三節(jié)腦損傷,29,學(xué)習(xí)交流PPT,一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時(shí)立即

7、發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。,30,學(xué)習(xí)交流PPT,腦震蕩,表現(xiàn)為一過(guò)性腦功能障礙，無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。,31,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)：（1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）（2）逆行性健忘（3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常治療：一般無(wú)需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等,臨床表現(xiàn)和治療,32,學(xué)習(xí)交流PPT,腦挫裂傷,病理：主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時(shí)

8、有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。,33,學(xué)習(xí)交流PPT,繼發(fā)性改變腦水腫血腫形成傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇與腦膜粘連形成腦積水外傷性腦萎縮,34,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),（1）意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識(shí)障礙的程度與時(shí)間與損傷程度、范圍直接相關(guān)（2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語(yǔ)等（3）頭痛與惡心嘔吐（4）顱內(nèi)壓增高與腦疝CT檢查可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。,35,學(xué)習(xí)交流PPT,原發(fā)性腦干傷,臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：（1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng);（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;（

9、3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;（4）病理反射陽(yáng)性:肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等；（5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。,36,學(xué)習(xí)交流PPT,治療和預(yù)后,治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。預(yù)后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。,37,學(xué)習(xí)交流PPT,下丘腦損傷,(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)

10、系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。(2)表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。,38,學(xué)習(xí)交流PPT,三、顱內(nèi)血腫,分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。(2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（421天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。,39,學(xué)習(xí)交流PPT,硬腦膜外血腫,與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見(jiàn)。發(fā)生率：約占顱內(nèi)血

11、腫的30%。出血來(lái)源：腦膜中動(dòng)脈；腦膜前動(dòng)脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。,40,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)與診斷,1.外傷史2意識(shí)障礙“中間清醒期”3瞳孔改變4.錐體束征5.生命體征,41,學(xué)習(xí)交流PPT,硬膜下血腫,急性硬膜下出血(AcultSubduralHematoma)發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。出血來(lái)源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見(jiàn)，為橋靜脈損傷所致。,42,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：意識(shí)障礙進(jìn)行性加深；顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識(shí)改變、腦疝體征；局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)、癲癇等；C

12、T示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。,43,學(xué)習(xí)交流PPT,慢性硬腦膜下血腫,形成機(jī)理:好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無(wú)外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，血腫腔凝血機(jī)能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴(kuò)大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。,44,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn)與診斷,（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認(rèn)為“老年?duì)顟B(tài)”）。,45,學(xué)習(xí)交流PPT,腦內(nèi)血腫,有兩種類型：淺部血腫出血均來(lái)自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，

13、少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。深部血腫多見(jiàn)于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無(wú)明顯挫傷。,46,學(xué)習(xí)交流PPT,臨床表現(xiàn),以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主。其意識(shí)障礙過(guò)程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見(jiàn)到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見(jiàn)血腫周圍的低密度水腫區(qū)。,47,學(xué)習(xí)交流PPT,腦室內(nèi)出血和血腫,多見(jiàn)于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時(shí)腦室突然擴(kuò)張形成負(fù)壓使室管膜下靜脈變形破裂所致。腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識(shí)障礙更加嚴(yán)重。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。

14、一般缺乏局灶癥狀或體征。CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。,48,學(xué)習(xí)交流PPT,遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫,定義：指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無(wú)血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。,49,學(xué)習(xí)交流PPT,四、開(kāi)放性腦損傷,（一）非火器所致開(kāi)放性腦損傷（二）火器所致開(kāi)放性腦損傷,50,學(xué)習(xí)交流PPT,五、顱腦損傷的處理,51,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）病情觀察1.意識(shí)傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚

15、，8分以下為昏迷，最低分為3分。,52,學(xué)習(xí)交流PPT,Glasgow昏迷計(jì)分法,53,學(xué)習(xí)交流PPT,病情觀察,2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他,54,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）特殊監(jiān)測(cè),CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差,55,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）腦損傷的分級(jí),1.按傷情分級(jí)：（1）輕型（級(jí)）單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷20分鐘；（2）中型（級(jí)）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷6小時(shí)，有輕度的生命體征改變；（3）重型（級(jí)）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷6小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征。,56,學(xué)習(xí)交流PPT,2.Glasgow昏迷評(píng)分法,輕度：GCS1315分中度：GCS912分重度：GCS38分,57,學(xué)習(xí)交流PPT,（五）昏迷病人護(hù)理與治療,1.保持呼吸道通暢最為重要。2.頭位與體位：頭高15，定時(shí)翻身。3.營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.尿潴留：保留導(dǎo)尿。5.促蘇醒。,58,學(xué)習(xí)交流PPT,（六）腦水腫治療,脫水2.激素治療3.過(guò)