1、P199-217,第13章 心功能不全,目 錄,心：泵,概 念,心力衰竭,第一節(jié) 心功能不全的病因與誘因,一、病因,心肌本身的結(jié)構(gòu)損害或代謝障礙引起心肌舒縮性能降低，稱為心肌衰竭。,二、誘因,感染 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 輸液過多過快高低鉀血癥酸中毒 心律失常 快速型：耗氧冠脈供血心室充盈 緩慢型：每分輸出量 妊娠分娩 其它：情緒激動(dòng),過勞,創(chuàng)傷手術(shù),第二節(jié) 心力衰竭的分類,據(jù)發(fā)生部位：左心衰 右心衰 全心衰 據(jù)發(fā)生速度：急性 慢性 慢性心衰時(shí)，由于鈉水潴留和血容量增加，患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大、靜脈淤血及組織水腫，稱為充血性心力衰竭。 據(jù)心輸出量高低 低輸出量性 高輸出量性 據(jù)發(fā)生機(jī)制：收縮性舒張

2、性,第三節(jié) 心功能不全時(shí)機(jī)體的代償,一、心臟的代償,(一)心率加快 1.機(jī)制：交感興奮 2.意義：每分輸出量 3.特點(diǎn)：出現(xiàn)快，有限度 (二)心肌收縮性增強(qiáng) 交感興奮，兒茶酚胺的正性變力作用,(三)心臟緊張?jiān)葱詳U(kuò)張 1.概念：伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心腔擴(kuò)大。 2.機(jī)制：Frank-starling定律 心輸出量心室余血心腔擴(kuò)大肌節(jié)適度拉長心肌收縮力 3.意義：每搏輸出量 4.特點(diǎn)：逐漸增強(qiáng)，過度失償 肌源性擴(kuò)張：心肌過度拉長并伴有收縮力減弱的心腔擴(kuò)大。,(四)心肌肥大(心室肥厚) 1.概念：心肌細(xì)胞體積增大使心臟重量增加。 2.表現(xiàn)形式及鑒別,3.意義特點(diǎn)：心肌總收縮力。慢性心衰最有效、持久的代

3、償方式。,(1)交感神經(jīng)分布密度收縮性 (2)毛細(xì)血管密度供血 (3)線粒體相對(duì)供能 (4)肌球蛋白ATP酶活性用能障礙 (5)心肌細(xì)胞表面積/體積 興奮-收縮偶聯(lián)障礙,4.肥大心肌的不平衡生長,心室重塑：由于心肌細(xì)胞、非心肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)在基因表達(dá)改變的基礎(chǔ)上發(fā)生變化，使心臟的結(jié)構(gòu)、代謝和功能經(jīng)歷的模式重塑過程。 心肌肥大心肌纖維增生收縮性，順應(yīng)性 心肌細(xì)胞表型改變蛋白質(zhì)種類變化，細(xì)胞因子表達(dá)促進(jìn)細(xì)胞生長、增殖、凋亡 細(xì)胞外基質(zhì)膠原纖維增加順應(yīng)性，細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙，氧供心肌纖維化、凋亡,二、心外的代償,(一)血容量增加 (二)血液重分布 (三)RBC增多 (四)組織用氧能力增強(qiáng),三、神經(jīng)體

4、液的代償機(jī)制,(一)交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 利：心肌收縮力; 心率CO 弊：后負(fù)荷 耗氧 心室重塑 心律失常 (二)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 利：心肌收縮力; 血容量CO 弊：A和醛固酮引起心室重塑 (三)其他體液因子 1.心鈉肽(ANP)和腦鈉肽(BNP) 2.內(nèi)皮素,第四節(jié) 心力衰竭的發(fā)生機(jī)制,收縮蛋白：肌球蛋白、肌動(dòng)蛋白 調(diào)節(jié)蛋白：向肌球蛋白、肌鈣蛋白 Ca2+ ：在電信號(hào)與機(jī)械運(yùn)動(dòng)中起偶聯(lián)作用 ATP(酶)：提供能量,(一)收縮相關(guān)蛋白的破壞,缺血缺氧感染 中毒心肌疾病,一、心肌收縮性減弱,氧自由基細(xì)胞因子 凋亡啟動(dòng)因子,(二)心肌能量代謝障礙,1.能量生成障礙 缺血缺氧 VitB

5、1缺乏 酸中毒,2.能量利用障礙 (肌球蛋白ATP酶活性) 過度肥大心肌 酸中毒,1.胞外Ca2+內(nèi)流 (1)電壓依賴性Ca2+通道(酸中毒高K+血癥) (2)受體操縱性Ca2+通道(NE酸中毒),(三)心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙,2.肌漿網(wǎng)釋放Ca2+減少 (1)胞外Ca2+內(nèi)流 (2)SR攝取和儲(chǔ)存Ca2+ ATP、NE，Ca2+-ATP酶活性 線粒體攝Ca2+ (3)SR與Ca2+的親和力,3.Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合障礙 (1)胞漿中Ca2+10-5mol/L (2)酸中毒時(shí)，H+與Ca2+競爭同肌鈣蛋白結(jié)合,(四)肥大心肌的不平衡生長,二、心肌舒張功能障礙,(一)Ca2+復(fù)位遲緩 1.原因

6、：ATPCa2+泵活性; Na+-Ca2+交換 2.后果：Ca2+與肌鈣蛋白解離障礙,二、心肌舒張功能障礙,(二)肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙 原因: Ca2+與肌鈣蛋白解離障礙; ATP,二、心肌舒張功能障礙,(三)心室的舒張勢能降低 心肌收縮力 冠脈灌流 (四)心室順應(yīng)性降低 心肌肥大 心肌炎變 心包病變,二、心肌舒張功能障礙,三、心臟各部位舒縮不協(xié)調(diào),第五節(jié) 臨床表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ),左：肺循環(huán)淤血+ 心輸出量減少 右：體循環(huán)淤血+ 心輸出量減少 全：三大主征均可出現(xiàn),一、肺循環(huán)淤血,(一)急性肺水腫 呼吸困難、氣促、咳嗽 、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰、雙肺濕鳴,1.勞力性呼吸困難,回心血量增多，

7、加重肺淤血 心率加快，加重肺淤血 需氧量增加,(二)心源性呼吸困難,2.夜間陣發(fā)性呼吸困難(心源性哮喘),平臥后下肢靜脈血回流增多 入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮 入睡后中樞反射敏感性降低,(二)心源性呼吸困難,3.端坐呼吸,下半身回心血量 下肢水腫液入血 腫大的肝臟和膈肌上抬,(二)心源性呼吸困難,(一)靜脈淤血和靜脈壓增高 淺表靜脈怒張，肝頸返流征陽性 (二)心性水腫 特點(diǎn)：低垂部位，凹陷性 嚴(yán)重時(shí)可有胸、腹水 機(jī)制：,二、體循環(huán)淤血,水 腫,右心衰竭,?,(三)其他,厭食 肝脾腫大 上腹疼痛 紫紺,檳榔肝,1.心輸出量(CO) 2.心臟指數(shù)(CI)：是指單位體表面積的每分心輸出量。 3.射血分?jǐn)?shù)(EF)：每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值。,三、心輸出量減少,(一)心泵功能降低,1.皮膚蒼白或發(fā)紺 2.疲乏、失眠、嗜睡