1、第三章 骨髓象檢查,第一節(jié) 概 述,一、臨床應用,(一)確診某些造血系統(tǒng)疾病 (二)協(xié)助診斷某些血液系統(tǒng)疾病 (三)提高某些疾病的診斷率,二、適應證與禁忌癥,適應證：凡有末梢血任何類型血細胞不明原因的過多過少、或出現幼稚細胞，不明原因的肝、脾、淋巴結腫大，不明原因的發(fā)熱、骨痛或惡病質，疑有血液惡性腫瘤或其他腫瘤轉移至骨髓，有異常蛋白血癥等。 禁忌癥：有明顯出血傾向的患者和晚期妊娠的孕婦作骨髓穿刺術應慎重。小兒及不合作患者不宜作胸骨穿刺。,三、標本的采集,方法：采用穿刺法吸取。 部位：有胸骨、脊突、髂骨等處，由于胸骨穿刺有一定的危險性，故首選髂前或髂后上棘。2歲以下小兒主張用脛骨粗隆穿刺。穿刺部

2、位的不同，細胞的數量和組成可能有一定的差異，在病變成局灶性分布的疾病更會有明顯的差異，故必要時應多部位取材，以便全面了解骨髓的造血情況。,(一)骨髓取材的部位和方法,1穿刺必須嚴格無菌。 2骨髓抽取量一般不超過0.2ml。 3多部位穿刺是提高某些疾病診斷率的有效措施。,(二)標本采集的質量保證,骨髓取材滿意的指標： 抽吸骨髓時病人有特殊的酸痛感； 骨髓液和涂片均有骨髓小粒(骨髓渣)和脂肪滴； 顯微鏡觀察涂片可發(fā)現骨髓特有的細胞，如巨核細胞、漿細胞、組織嗜堿細胞、成骨細胞、破骨細胞、網狀細胞、網狀纖維等； 含有大量幼稚細胞，粒細胞的桿狀核高于分葉核。,(三)骨髓取材合格的標志,是指非技術錯誤或穿

3、刺位置不當而抽不出骨髓液或只得到少量血液。常見于： 原發(fā)性和繼發(fā)性骨纖； 骨髓極度增生，細胞過于緊密結實，如白血病、真紅等； 骨髓增生減低，如再障； 腫瘤骨髓浸潤，包括淋巴瘤、MM、骨髓轉移癌。,(四)干抽(dry tap),1載玻片要潔凈；推片推端要光滑。 2推片與載玻片呈大約30角，邊輕壓推玻片，邊將髓液向前推進。 3穿刺取得骨髓液后應立即進行細胞計數和涂片。要保證涂片在新鮮狀態(tài)下染色。 4涂片一般不用抗疑劑。 5涂片時應注意保留片尾和邊緣。 6涂片制成后，應在空氣中快速搖動或扇干。 7涂片固定和染色時間較血片稍長。 8推制的骨髓片宜810張，同時要送檢血片2 3張。,四、骨髓涂片、染色及

4、其質量保證,第二節(jié) 骨髓象檢查的方法,1觀察涂片情況：觀察涂片染色是否滿意，取材是否是真正的骨髓液等。,一、檢查步驟,骨髓涂片觀察方法,染色標本肉眼觀察,骨髓涂片和取材比較,骨髓涂片染色比較,(一)低倍鏡檢查,低倍鏡下選擇細胞分布均勻處，根據骨髓片中有核細胞的密度或有核細胞與成熟紅細胞的比例來估計骨髓有核細胞的增生程度。,骨髓有核細胞增生程度五級估計標準 增 生 程 度 成熟RBC有核細胞 有核細胞均數/HP 常 見 病 例 增生極度活躍 11 100 各種白血病 增生明顯活躍 101 50100 白血病、增生性貧血 增生活躍 201 2050 正常骨髓象、某些貧血 增生減低 501 510

5、造血功能底下 增生極度減低 2001 5 再障 ,2判斷有核細胞增生程度,3注意巨核細胞數量：1張骨髓涂片上可有7133個，平均36個。如將骨髓膜標準化為1.5cm3.0cm(4.5cm2)，則參考值為735個。 4觀察骨髓片邊緣和尾部：注意尋找有無體積較大的或成堆的特殊病理細胞，如轉移癌細胞、戈謝細胞、尼曼-匹克細胞、Reed-Sternberg細胞、海藍組織細胞、多核巨細胞等。,1骨髓細胞分類：先瀏覽該涂片上各類細胞的形態(tài)特點，看是否容易識別，然后再分類，要求計數200或500個有核細胞(不包括分裂型細胞和破碎細胞)。按各細胞的種類、發(fā)育階段分別記錄，并計算出百分比值。,(二)油鏡檢查,2

6、各細胞系形態(tài)學觀察 粒系：胞體大小，胞核形態(tài)及染色質情況，胞質顏色以及是否有中毒改變等。核質比例以及有無核質發(fā)育不平衡。 紅系：幼紅細胞有無巨幼樣改變，胞核有無不規(guī)則、固縮、碎裂，胞質是否有嗜堿性點彩、Howell-Jolly小體等，有無核質發(fā)育不平衡。并同時觀察成熟紅細胞的改變。 巨核細胞系：有無小巨核細胞、高分葉核或多個散在小核巨核細胞等，同時應注意血小板的數量、大小、聚集性、形態(tài)特征及顆粒變化等。 單核細胞、淋巴細胞、漿細胞有無形態(tài)和數量改變。有無幼稚細胞。 非造血細胞情況。 是否出現特殊病理細胞。 注意有無血液寄生蟲。,1.計算出各系和各階段細胞的百分數。 2. 粒紅比值(G/E)，正

7、常人約為24l。,二、結果計算和報告單的書寫,(一)結果計算,(二)骨髓象報告單的填寫,1、“骨髓特征”一欄主要內容： 對取材、涂片、染色的評價。 骨髓有核細胞的增生程度和粒紅比值。 分別敘述各系細胞的情況，一般粒、紅兩個主要系應說明其增生情況、成熟情況和細胞形態(tài)有無異常。其他系則只簡單提一下，但如有明顯異常改變，則應如粒、紅系那樣描述。 從全片來評估巨核細胞和血小板的數量和形態(tài)。 是否見到特殊的病理細胞和寄生蟲。,2報告血涂片檢查結果： 分類計數有核細胞(一般要求計數200個細胞)，注意有無各類幼稚細胞，形態(tài)有無異常。 注意觀察紅細胞形態(tài)有無異常。 有無其他異常細胞出現。 觀察血小板有無數量

8、、形態(tài)、顆粒、聚集性等異常。 觀察有無血液寄生蟲。 3報告細胞化學染色結果。 4填寫診斷意見,4填寫診斷意見： 肯定性診斷： 符合性診斷： 疑似性診斷： 陰性(或排除性)診斷： 描述骨髓象特征：,5存檔、打印報告單：,1臨床診斷水平：是骨髓象檢查質量保證的關鍵。 2熟練操作技術：是保證質量的必要條件。不要勉強地作檢查，更不能勉強地作結論。 3單克隆抗體：利用單克隆抗體進行血細胞分類，是保證質量的必要手段?？捎昧魇郊夹g使用熒光標記的單克隆抗體標記細胞表面標志來判斷細胞發(fā)育的階段和特征，以明確診斷。,三、骨髓象檢查的質量保證,骨髓涂片后，首先要立即登記編號，編號可以按年度連續(xù)編號。登記項目必須完整

9、。 涂片后要立即固定染色。 填寫細胞形態(tài)學報告單應一式兩份。 如外借標本，用后應及時追回。 需投寄會診時，應妥為包裝防止損壞。 加鏡油后的標本，務必用二甲苯脫油。 編號歸檔時，玻片之間應有一定間隙。,四、骨髓標本的保存和資料存檔,第三節(jié) 正常骨髓象,1有核細胞增生情況：骨髓有核細胞增生活躍，粒/紅比例為241。 2粒細胞系：在骨髓全部有核細胞中占最大比例，約1/2左右(50%60%)，其中原粒細胞2%，早幼粒細胞4%，以后階段依次增多，但分葉核又少于桿狀核。嗜酸性粒細胞般5%，嗜堿性粒細胞l%。各階段細胞形態(tài)無異常。 3紅細胞系：幼紅細胞在全部有核細胞中占1/5左右(20%)，其中原紅細胞一般

10、1%；早幼紅細胞3%；中、晚幼紅細胞各約為10%。幼稚和成熟紅細胞無形態(tài)異常。,4巨核細胞系：在一張骨髓片(1.5cm3cm骨髓涂膜)上，可見巨核細胞735個，主要是顆粒型和產板型巨核細胞。血小板散在或成簇，無異常和巨大血小板。 5淋巴細胞系：占1/5左右(20%)，小兒骨髓偏高，可達40%。主要是成熟淋巴細胞。 6單核細胞及其他細胞：單核細胞一般不超過5%，漿細胞一般不超過2%，通常都是成熟階段。其他細胞如組織細胞、組織嗜堿細胞、巨噬細胞等可少量存在。無其他異常細胞及寄生蟲。,有核細胞增生活躍； 各系各階段細胞所占有核細胞的比例大致在 正常參考范圍內； 各系各階段細胞形態(tài)上無明顯異常； 無特

11、殊病理細胞及血液寄生蟲。,正常骨髓象應具備4項條件：,第四節(jié) 骨髓活檢,骨髓活檢(BMB)：骨髓穿刺活檢與穿刺涂片、血片檢查同時進行，三者有機結合、相互配合，互為補充，可全面地了解骨髓組織的病理學全貌，為臨床提供重要線索，有助于某些疾病的診斷和研究。 骨髓活檢：有助于排除骨髓液涂片檢查中增生灶的影響以確定骨髓增生不良，鑒別骨髓纖維化抑或骨髓增生極度活躍所致“干抽”，解決“干抽”、“混血”造成的困難。還可了解血細胞、脂肪細胞、骨小梁、血管構形和結締組織基質間的關系。在骨髓基質方面活檢可以發(fā)現穿刺涂片無法發(fā)現的病理變化，如纖維化、壞死、膠樣變性、肉芽腫等。,一、骨髓活檢的臨床意義,1正確判斷血細胞

12、減少患者骨髓增生程度及其病因。 2判斷骨髓的鐵儲存。 3對于某些疾病(如AA、IDA及MDS)及化療后骨髓抑制程度有明確診斷意義。 4可以發(fā)現骨髓穿刺涂片檢查不易發(fā)現的病理變化，對相關疾病的診斷和造血微環(huán)境及骨髓移植的研究有重要意義。 5對各種急、慢性白血病和MDS有確診和化療效果及判定預后的意義。對骨髓轉移癌、惡組、戈謝病和尼曼-匹克病等診斷的陽性率比涂片高得多。 6可診斷慢性骨髓增生性疾病。 7為明確“干抽”的原因，必須作骨髓活檢明確診斷。,1多次骨髓穿刺取材失敗。反復多部位骨髓穿刺成為“干抽”，懷疑骨髓纖維化、骨髓轉移癌、多發(fā)性骨髓瘤、多毛細胞白血病，某些急、慢性白血病及骨髓硬化癥等的患

13、者。 2血象顯示全血細胞減少，反復骨髓穿刺均為“血稀”，或骨髓增生低下、病態(tài)造血，懷疑再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征及低增生性白血病的患者。 3某些貧血、原因不明的發(fā)熱、脾或淋巴結腫大，骨髓涂片檢查不能確診者。 4凡需進行骨髓抽取物涂片檢查的所有血液病、某些內科病、惡性腫瘤以及骨病患者。 除血友病外，骨髓活檢目前尚無絕對的禁忌證。,二、骨髓活檢適應證,1方法：骨髓活檢部位常選擇髂后上棘和髂前上棘，病人的體位、局部消毒、穿刺技術基本上與骨髓穿刺術相似。 2質量保證 同骨髓穿刺注意事項。 開始進針不宜太深，否則難以取出骨髓組織。 穿刺活檢時，一般不宜吸取骨髓液涂片，因活檢針管徑較大(0.2cm)，易發(fā)生血液稀釋。,三、方法簡介及質量保證,第五節(jié) 血細胞檢驗的臨床應用評價,取決于： 1、血液學檢驗人員臨床操作技能：制片、染色 2、標本與試劑的質量：結果可靠的先決條件 3、血液學檢驗人員臨床診斷水平。,(一)結果的可靠性,1光鏡下形態(tài)學觀察和細胞化學方法，結合流式技術進行白血病的