1、第二十章 臨終護理,授課人：劉利,學習目標,1. 具有同情心、關(guān)心愛護病人，在護理操作中態(tài)度嚴肅認真，尊重死者，并同家屬進行良好的溝通。 2. 掌握臨終病人的生理、心理變化及護理，瀕死的概念，死亡的概念、標準，死亡過程的分期。 3. 熟悉臨終關(guān)懷的概念、內(nèi)容、基本原則。 4.了解臨終病人家屬的安撫及護理。 5. 學會尸體護理。,第一節(jié) 臨終關(guān)懷,生老病死是人一生要經(jīng)歷的自然過程，臨終和死亡是人生旅途的終點站，死亡是任何人都無法避免的。人在自己的生命即將結(jié)束時，難免會產(chǎn)生對生的渴望和死亡的恐懼，甚至還要承擔病痛帶來的生理上的痛苦，病人的家屬也要承受即將失去親人的痛苦。因此，護士應運用相關(guān)的知識和

2、技能幫助病人，坦然寧靜的面對病人，盡可能減輕病人臨終前的生理和心理反應。,一、臨終關(guān)懷的概念,臨終關(guān)懷又稱善終服務(wù)，安息護理，安寧照顧等，是指由社會各層次人員組成的團隊向臨終病人及家屬提供包括生理、心理和社會等方面的全面性支持和照顧。 臨終關(guān)懷的對象是那些瀕臨死亡，目前醫(yī)學救治無望的病人。,一、臨終關(guān)懷的概念,臨終護理的主要護理目標是維護病人的尊嚴，為臨終病人及家屬提供全方位的身心、社會等方面的支持和照料，通過疼痛控制、癥狀處理、心理疏導來減輕身心痛苦，使臨床病人的生存質(zhì)量得以提高，能夠安詳、舒適、有尊嚴地告別人世，并使家屬身心健康得到維護，平穩(wěn)順利度過哀傷期。,現(xiàn)代的臨終關(guān)懷始于20世紀60

3、年代。 1967年桑德斯博士首創(chuàng)的現(xiàn)代化的臨終關(guān)懷醫(yī)院“圣克里斯多費臨終關(guān)懷醫(yī)院”在英國倫敦成立。 1974年美國首家臨終關(guān)懷醫(yī)院建立。 2004年英國首先提出把2005年10月8日作為第一個世界臨終關(guān)懷及舒緩治療日。 1988年8月我國第一個研究死亡的機構(gòu)天津臨終關(guān)懷研究中心成立。,臨終關(guān)懷的發(fā)展史,我國臨終關(guān)懷組織主要有三種： 1、專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院； 2、醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)設(shè)臨終關(guān)懷病房或病區(qū)； 3、家庭病房，提供家居鎮(zhèn)痛治療、心理輔導和護理指導。,二、臨終關(guān)懷的內(nèi)容,1、臨終病人 。了解臨終病人生理、心理、精神等方面的需求并盡最大可能滿足醫(yī)療需求。如控制疼痛或不適，提供醫(yī)療護理 、生活護理、心

4、理護理、死亡教育等。 2、臨終病人家屬 。了解病人家屬對臨終病人治療護理需求、心理需求及其殯喪服務(wù)需求等并提供照護。如進行心理疏導和情感支持，為臨終病人提供優(yōu)質(zhì)護理照護，減輕家屬疑慮。 3、其他。,三、臨終關(guān)懷的基本原則,（一）以護理照顧為主的原則 (二）尊重生命的原則 (三) 提高生存質(zhì)量的原則 (四) 注重心理支持的原則,第二節(jié) 臨終病人的身心護理,一、臨終護理概念 臨終護理是對那些已失去治愈希望的瀕死期病人實施積極的整體護理。其目的是盡可能減輕臨終病人的痛苦、恐懼與不安，維護尊嚴，使其安詳?shù)馗鎰e人世。,二、臨終患者的生理變化和護理,（1）循環(huán)與呼吸方面 循環(huán)和呼吸功能減退。常表現(xiàn)為脈搏快

5、而弱、不規(guī)則并逐漸消失，血壓下降或測不出；病人呼吸頻率逐漸減慢，呼吸表淺，可有潮式呼吸、間斷呼吸，出現(xiàn)呼吸困難，多有痰鳴聲等。 （2）消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)變化方面 病人消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能紊亂，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹脹、便秘及口干、脫水，可出現(xiàn)大小便失禁、尿潴留等 。,（3）感知覺與意識的變化方面 臨終病人身體疼痛不適、視力、語言功能減退，可出現(xiàn)不同程度的意識障礙。聽覺通常最后消失。 （4）瞳孔與肌張力變化方面 臨終病人瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，肌張力降低，吞咽困難，大小便失禁，希氏面容（面肌瘦削，面部呈鉛灰色、嘴微張、下頜下垂、眼眶凹陷、雙眼半睜呆滯、瞳孔固定）。,（5）皮膚與黏

6、膜變化方面 臨終病人循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、濕冷、四肢冰涼、發(fā)紺、肢體軟弱無力，不能進行自主活動，容易發(fā)生壓瘡。 （6）臨近死亡的體征 各種反射逐漸消失。通常病人呼吸先停止，隨后心跳停止。,三、臨終病人的身體護理,（1）改善循環(huán)和呼吸功能： 昏迷的病人，側(cè)臥位或仰臥位頭偏一側(cè)，以利呼吸道分泌物的引流，防止窒息或發(fā)生肺部并發(fā)癥。 （2）消化系統(tǒng)與泌尿系統(tǒng)變化方面 1）促進食欲，增進營養(yǎng) 2）促進舒適 口腔清潔 加強皮膚護理 、頭發(fā)清潔,（3）減輕感知覺改變的影響 1）環(huán)境 2）眼部：注意清潔，及時拭去眼部分泌物，如病人雙眼半睜，應定時涂金霉素。紅霉素眼藥膏，并用生理鹽水濕紗布覆蓋，以防角膜潰瘍或結(jié)膜

7、炎。 3）聽覺：最后消失，護理中注意語言親切、柔和、清晰，避免在病人床旁討論病情，以減少不良刺激。 （4）瞳孔與肌張力的護理 1）隨時觀察瞳孔與肌張力的改變。 2）協(xié)助病人維持良好、舒適的體位。,（5）皮膚與黏膜護理 1）觀察病人皮膚、黏膜情況。 2）注意保暖 3）保持床褥舒適、整潔，勤翻身，預防壓瘡發(fā)生。 （6）保障安全，使用保護具 （7）減輕疼痛,四、臨終病人的心理變化及護理,臨終病人的心理變化十分復雜，美國醫(yī)學博士庫樂羅斯將身患絕癥的病人心理反應分為五個階段。護理人員應根據(jù)病人不同階段的心理變化特點，給予相應心理疏導和支持性護理。,（一）臨終病人的心理反應,（1）否認期：當病人得知自己病

8、重即將面臨死亡時，常常沒有思想準備，病人否認自己將面臨死亡，拒絕接受事實。 （2）憤怒期：否認無法持續(xù)，病人不了解，生氣與激怒，充滿怨恨與嫉妒心理，難以接近或不合作，心里不平衡。 （3）協(xié)議期：當病人憤怒消失后，開始承認和接受臨終的事實，對自己的病情抱有希望，配合治療。 （4）憂郁期：病情進一步惡化，使病人認識到協(xié)商無法阻止死亡的來臨。正接近死亡，明顯的憂郁和悲哀，輕生。 （5）接收期：接受死亡，平靜安詳。,要嚴防輕生事件的發(fā)生！,（二）臨終病人的心理護理,（1）否認期：既要維護病人的知情權(quán)，也不要輕易揭穿其防衛(wèi)機制，使病人逐步適應。耐心傾聽，維持希望，順勢誘導，注意醫(yī)護人員言語一致性。 （2

9、）憤怒期：讓其表達其憤怒，安撫和疏導，保護自尊。 （3）協(xié)議期：主動關(guān)心病人，鼓勵其說出感受，滿足各種要求。 （4）憂郁期：給予同情和照顧，允許表達失落、悲哀的情緒，鼓勵家屬陪伴，加強安全保護。 （5）接收期：提供安靜、舒適環(huán)境，陪伴病人，心理支持。,否認期,否認期,病人表現(xiàn),原 因,“不，這不會是我，那不是真的！,不能接受現(xiàn)實，自我心理防御,護理要點,不揭穿，醫(yī)護人員 言語一致,憤怒期,憤怒期,病人表現(xiàn),原 因,“向周圍人發(fā)泄情緒，批評指責治療、護理制度等,覺得對自己不公平，為什么是自己,護理要點,充分理解 允許發(fā)泄,協(xié)議期,病人表現(xiàn),原 因,“ 變得和善，對病情抱有希望，表現(xiàn)合作，能配合治

10、療,為了延長生命，病人做出承諾為交換條件,護理要點,主動關(guān)心病人，鼓勵說出內(nèi)心的感受,憂郁期,憂郁期,病人表現(xiàn),原 因,悲傷，低落、退縮，要求與親朋好友見面,身體狀況日益惡化，無法阻止死亡的來臨,護理要點,允許宣泄鼓勵家人陪伴,接受期,病人表現(xiàn),原 因,喜歡獨處，睡眠時間增加，情感減退，平靜等待死亡的到來,努力掙扎無法改變現(xiàn)實，接收機將面臨死亡的事實,護理要點,保持溝通避免過多打擾，尊重其選擇,五、臨終病人家屬的安撫及護理,臨終病人的家屬面臨失去親人、沉重的經(jīng)濟負擔等多方面壓力，當病人處于臨終狀態(tài)時，病人家屬往往處于心理應激期，他們可能會出現(xiàn)過激行為和語言，嚴重可影響身心健康。醫(yī)護人員在做好臨

11、終病人護理同時，也要同情臨終病人家屬，做好安撫和照顧。,臨終病人家屬護理,1、良好溝通，取得信任。 2、滿足合理需求。 3、做好心理支持。,第三節(jié) 死亡后的護理,一、瀕死及死亡概念 瀕死及臨終，是生命的最后階段，指病人在接受治療或姑息性治療后，病情加劇惡化，各種跡象顯示生命即將結(jié)束。 死亡是指個體生命活動和新陳代謝的永久停止。傳統(tǒng)死亡的概念是指心肺功能停止。,二、死亡的標準,1）死亡：是指個體生命活動和新陳代謝的永久停止。呼吸停止、心跳停止是傳統(tǒng)判斷死亡的標準。 2）現(xiàn)代醫(yī)學表明當人的心跳停止時，大腦、腎臟、肝臟并沒有死，只要大腦功能保持完整性，生命活動有可能在恢復。因此醫(yī)學界逐步開始主張將腦

12、死亡作為判斷死亡的標準。,腦死亡的判斷標準,1、不可逆的深度昏迷 2、自發(fā)呼吸停止 3、腦干反射消失 4、腦電波消失 24小時無改變，并排除體溫過低及使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥,一 一般心跳停止15-45min后腦電波會消失,三、死亡過程的分期,（1）瀕死期 瀕死又稱臨終狀態(tài)，是生命活動最后階段。表現(xiàn)為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上功能處于抑制狀態(tài)，肌張力消失，呼吸急促困難，出現(xiàn)陳施氏呼吸，脈搏不規(guī)則，快而弱；血壓降低或測不到。此期生命處于可逆階段，若得到及時有效的搶救，生命可以復蘇。,（2）臨床死亡期 臨床死亡期又稱軀體死亡期，臨床表現(xiàn)心跳、呼吸停止，各種反射消失，瞳孔散大，但組織細胞仍有微弱的代謝活動

13、，持續(xù)時間極短，一般5-6min。,三、死亡過程的分期,（3）生物學死亡期 生物學死亡是死亡的最后階段整個神經(jīng)系統(tǒng)以及各器官的新陳代謝相繼停止，相繼出現(xiàn)一些尸體現(xiàn)象，如尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等并出現(xiàn)不可逆的變化。,三、死亡過程的分期,四、尸體護理,尸體護理是對臨終病人實施整體護理的最后步驟，是臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容之一。做好尸體護理既是對死者的尊重，也是對死者家屬的安慰，也體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的職業(yè)道德。護士應以嚴肅認真的態(tài)度做好尸體護理，尊重死者及家屬的要求及民族習慣。,（一）目的 1、保持尸體整潔、姿勢良好，易于辨認。 2、給家屬以安慰，減輕哀痛。 （二）操作方法 尸體護理應在醫(yī)生開具

14、死亡診斷書，確認病人死亡后進行。 （三）要點 （1）請家屬暫離病房，家屬如不在應盡快通知。 （2）撤去治療用物，將床放平、使尸體仰臥，頭下墊一枕，以防面部變色，用大單遮蓋尸體。,（3）洗臉、閉合口、眼。如協(xié)助閉上眼臉。代為裝上義齒，口不能閉合者，輕揉下頜，或用繃帶托住。 （4）脫去衣褲，擦洗上肢、胸腹部、背部、臀部及下肢；有傷口者更換敷料，如有引流管應拔除，縫合傷口。 （5） 棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，防止體液外溢。 （6）將衣褲穿上，梳理頭發(fā)，撤去大單（第一張尸體卡系于腕部） （7）將尸體放于平車尸單上，用尸單裹住尸體（第二張尸體卡系于腰間）送至太平間，將（第三張尸體卡交給太平間工作人員）。,注意： 棉花不要外露,（8）到太平間，將尸體置于停尸屜內(nèi)，并將第三張尸體卡系在停尸屜外。 （9）填寫死亡通知書，當日體溫單40-42之間紅筆縱寫死亡時間。停止