1、.,1,手外傷的康復(fù),徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科 周 哲,.,2,皮膚軟組織損傷 骨折： 腕骨骨折,掌骨骨折及指骨骨折 肌腱損傷：屈肌腱損傷、伸肌腱損傷 神經(jīng)損傷：正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷。,.,手外傷后常見問題,腫脹 感覺障礙（感覺過敏或感覺遲鈍） 瘢痕、攣縮 運(yùn)動(dòng)功能障礙（關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，肌無力和耐力消失） 日常生活能力、社會(huì)生活或職業(yè)能力受限,.,4,手外傷康復(fù),.,5,手外傷的臨床檢查與康復(fù)評(píng)定 手外傷的基本康復(fù)步驟及方法,.,6,望診 觸診 動(dòng)診 量診,臨床檢查,.,手的望診,一般情況：營(yíng)養(yǎng)、色澤、紋理、瘢痕、畸形 手的姿勢(shì),.,手的休息位,休息位：內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平

2、衡狀態(tài)，腕關(guān)節(jié)微背伸約10-15，并有輕度尺偏。,.,手的功能位,功能位：腕背伸約2025，拇指處于對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈。其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。,.,手的觸診,溫度 彈性和質(zhì)地 血液循環(huán) 壓痛,.,手的動(dòng)診,關(guān)節(jié)活動(dòng)度 主動(dòng)與被動(dòng),.,手的量診,關(guān)節(jié)活動(dòng)度量角器、距離 肢體周經(jīng)雙測(cè)對(duì)比 肢體長(zhǎng)度雙測(cè)對(duì)比 肢體體積體積測(cè)量?jī)x（阿基米德定律）,.,13,手指ROM,掌指關(guān)節(jié)（MP）：屈曲0-90 掌指關(guān)節(jié)：過伸0-15 -45 掌指關(guān)節(jié)：外展0-15 -45 近端指間關(guān)節(jié)（PIP）：屈曲0-110 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP） ：屈曲0-90,.,14,

3、拇指ROM,拇指掌指關(guān)節(jié)：屈曲0-50 拇指指間關(guān)節(jié)：屈曲0-90 拇指橈側(cè)外展： 0-50 拇指掌側(cè)外展： 0-50 拇指對(duì)指：用尺測(cè)量,：,.,肌力測(cè)試,徒手肌力測(cè)試 握力計(jì) 捏力計(jì),.,16,捏力,a、拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力 b、拇指與示、中指同時(shí)的捏力 c、拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏力,.,感覺檢查,淺感覺：痛覺、觸覺、溫度覺 深感覺：運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺 復(fù)合感覺：定位覺、兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、實(shí)體覺、材質(zhì)辨別覺、重量覺,.,整體功能測(cè)試,Jebson手功能測(cè)試 明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試 Purdue釘板測(cè)試 （基本原理相同，即令受試者將物品從某一位置轉(zhuǎn)移到另一位置，并記錄完成操作的

4、時(shí)間）,.,手外傷的臨床康復(fù),.,手部軟組織損傷術(shù)后的康復(fù),早期康復(fù)治療 一般手術(shù)后，受傷的部位需制動(dòng)23周后開始運(yùn)動(dòng) 早期康復(fù)目標(biāo)： 控制腫脹 預(yù)防感染 促進(jìn)損傷組織的正常愈合,.,抬高患肢 患肢制動(dòng) 冰敷法 壓力治療 超短波療法 主動(dòng)運(yùn)動(dòng),控制腫脹,.,超短波治療 紫外線療法,控制傷口感染,.,后期康復(fù)治療 一般術(shù)后2周傷口拆線，肌腱和神經(jīng)修復(fù)術(shù)后需制動(dòng)3周左右，骨關(guān)節(jié)損傷需固定 46周時(shí)間。 后期康復(fù)目標(biāo)： 恢復(fù)患手的運(yùn)動(dòng)、感覺、功能活動(dòng) 減少腫脹，緩解疼痛，松動(dòng)關(guān)節(jié),.,手部骨折的康復(fù),.,手部骨結(jié)構(gòu)及特點(diǎn),8塊腕骨（舟月三角豆，大小頭狀鉤） 5塊掌骨 14塊指骨 骨短小，參與構(gòu)成的關(guān)

5、節(jié)多，功能要求高。,.,骨折部位,腕部：Colles骨折 舟骨骨折 月骨骨折 掌骨骨折 指骨骨折,Colles骨折典型移位,.,康復(fù)治療基本原則,進(jìn)行早期整復(fù) 良好的肢體固定位置：功能位，腕關(guān)節(jié)20-30背伸，拇指對(duì)指，掌指關(guān)節(jié)半屈 合適的固定范圍：腕關(guān)節(jié)不超過掌橫紋,手指骨折患指固定,.,康復(fù)治療基本原則,選擇合理固定方法 重視伴隨損傷的處理 積極開展早期運(yùn)動(dòng) 關(guān)節(jié)強(qiáng)直的防治,.,康復(fù)目標(biāo),早期（骨折固定期）,消腫止痛 促進(jìn)骨折愈合,.,消除殘存的腫脹； 軟化和松解纖維瘢痕組織； 增加關(guān)節(jié)的ROM； 恢復(fù)正常的肌力和耐力； 恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)和靈活性。,后期（骨折愈合期）,康復(fù)目標(biāo),.,治療方法

6、,(1)物理治療 (2)按摩 (3)運(yùn)動(dòng)鍛煉 (4)支具和矯形器的應(yīng)用 (5)作業(yè)療法,.,手部骨折常見并發(fā)癥,肌腱損傷 神經(jīng)損傷 關(guān)節(jié)強(qiáng)直 骨延遲愈合、不愈合或骨壞死,.,關(guān)節(jié)強(qiáng)直的防治,早期處理損傷 良好的固定位置 早期功能鍛煉,.,手部肌腱損傷的康復(fù),.,肌腱的滑動(dòng)結(jié)構(gòu),腱周組織 滑膜鞘 纖維鞘管,.,肌腱愈合途徑,外源性愈合-粘連形成 內(nèi)源性愈合-滑液環(huán)境,.,肌腱愈合過程分期,纖維支架形成期：術(shù)后45天 纖維組織增生期：術(shù)后2周 肌腱塑型初期：術(shù)后3周 肌腱塑型期：術(shù)后412周 影響愈合因素：創(chuàng)傷的影響和制動(dòng)的影響,.,手的屈肌腱,拇長(zhǎng)屈肌：屈曲拇指指間關(guān)節(jié)（正中） 指淺屈?。呵种?/p>

7、近側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中） 指深屈?。呵种高h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（正中、尺）,.,指屈肌腱分區(qū),區(qū)：遠(yuǎn)節(jié)指骨肌腱抵止部至中節(jié)指的中部，只含指深屈肌腱或拇長(zhǎng)屈肌腱 區(qū)：中節(jié)指骨中部至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋平面，此區(qū)有指淺、深2條屈肌腱 區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣 區(qū)：腕管區(qū)，此區(qū)9條屈肌腱和正中神經(jīng)擠在一起，易引起神經(jīng)卡壓 區(qū)：前臂區(qū)，位于屈肌支持帶上方,.,手的伸肌腱,8條，均由橈神經(jīng)支配 橈側(cè)組：拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸??； 尺側(cè)組：4條指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱。,.,肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)要點(diǎn),早期（3周） 控制腫脹 抬高患肢 物理治療（壓力治療、超短波） 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 控制感染 超短波 紫外線,.,肌腱修復(fù)

8、術(shù)后的康復(fù)要點(diǎn),中晚期 促進(jìn)組織愈合 消除腫脹 緩解疼痛 恢復(fù)功能,.,43,屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù),第一階段（術(shù)后24小時(shí)至第34周） 保護(hù)性制動(dòng) 水腫和瘢痕控制 保護(hù)下活動(dòng) 指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計(jì)劃,.,44,夾板,夾板應(yīng)包括前臂遠(yuǎn)2/3、腕、掌指關(guān)節(jié)和所有指間關(guān)節(jié)。制動(dòng)時(shí)將屈肌腱至于松弛位，腕關(guān)節(jié)屈曲1530，掌指關(guān)節(jié)屈曲50 60，指間關(guān)節(jié)維持在0伸直位。,.,45,水腫控制和瘢痕護(hù)理,早期控制水腫是關(guān)鍵 彈力繃帶敷裹各個(gè)手指，采用捏指法訓(xùn)練 從手指至肘部?jī)?nèi)側(cè)逆行按摩、抬高患肢、冷壓,.,46,活動(dòng),肌腱按以下順序進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)前準(zhǔn)備活動(dòng) 水腫控制 被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié) 被動(dòng)腱固定 保護(hù)位置做可控主動(dòng)屈曲,

9、.,47,在支具內(nèi)最大限度被動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，然后在夾板限定范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)背伸。,.,48,被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，近側(cè)指間關(guān)節(jié)保持在伸直位而掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位，以伸展終末伸肌腱及斜支持帶。,.,49,同時(shí)被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大限度，再于掌指關(guān)節(jié)保持在屈曲位時(shí)伸直至0。,.,50,控制下的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),.,滑動(dòng)練習(xí),單獨(dú)指屈淺肌腱的訓(xùn)練方法 ： 伸直掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié) 固定近端指間關(guān)節(jié)近端 主動(dòng)屈曲近端指間關(guān)節(jié),.,滑動(dòng)練習(xí),單獨(dú)指屈深肌腱的訓(xùn)練方法： 伸直：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)近端 主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),.,鉤拳練習(xí),指屈淺肌腱和深肌腱的最大范圍活動(dòng)方法：

10、近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲 掌指關(guān)節(jié)伸直,.,直角握拳練習(xí),指屈淺肌腱做最大范圍滑動(dòng)方法 屈曲掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié) 同時(shí)保持遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直,.,復(fù)合握拳練習(xí),屈曲掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大滑動(dòng),.,屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù),術(shù)后第6周，輕度功能性活動(dòng)，如近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。 術(shù)后第7周，抗阻訓(xùn)練，如使用強(qiáng)度各異的海棉球、塑料治療泥進(jìn)行訓(xùn)練，以維持手的抓握能力。 術(shù)后第8周，強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。 術(shù)后9-12周，主動(dòng)活動(dòng)，強(qiáng)化患指抗阻力指屈練習(xí)。,.,物理療法,術(shù)后第2天2周，選用超短波、紫外線 術(shù)后34周，選用超聲波和

11、水療。,.,伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù),手背伸肌腱表淺，損傷率高，并且容易與骨發(fā)生粘連。 與屈肌腱相比伸肌腱較弱,開始主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，容易過分牽伸。 伸肌腱結(jié)構(gòu)扁、薄、闊，更容易斷裂。 伸肌腱滑動(dòng)范圍小于屈肌腱，因而在長(zhǎng)度方面的代償能力小。,.,59,傳統(tǒng)上，伸肌腱術(shù)后采用固定治療，近年來研究證明，伸肌腱修復(fù)術(shù)后(區(qū))早期在控制范圍內(nèi)進(jìn)行屈曲活動(dòng)有助于瘢痕組織重新塑形，使得肌腱有較大活動(dòng)度，更好的防止粘連。,.,伸指動(dòng)作的完成并非由哪塊肌肉單獨(dú)收縮完成，而是一組肌肉的協(xié)同作用。指背部肌腱是由這組協(xié)同運(yùn)動(dòng)的肌肉及肌腱移行構(gòu)成指伸肌腱裝置。,.,指總伸肌腱跨越掌指關(guān)節(jié)后部分纖維附于掌指關(guān)節(jié)囊背側(cè)，大部分肌腱

12、經(jīng)掌指關(guān)節(jié)時(shí)為三束。中間束止于中節(jié)指骨底背側(cè)，兩側(cè)束止于末節(jié)指骨底背側(cè)。,.,臨床診斷,如果指伸肌腱在止點(diǎn)斷裂或者在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）與近端指間關(guān)節(jié)（PIP）之間斷裂，則不能主動(dòng)伸直遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，出現(xiàn)錘狀指畸形。,.,如果在掌指關(guān)節(jié)與近端指間關(guān)節(jié)之間因肌腱中央束斷裂，側(cè)束向掌側(cè)滑移，故近端指間關(guān)節(jié)不能伸直，而掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)仍能伸直。,臨床診斷,.,Verdan分法： 指伸肌腱分為8個(gè)區(qū) 拇指分為5個(gè)區(qū) 其中奇數(shù)區(qū)與關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，偶數(shù)區(qū)與骨干對(duì)應(yīng)。,肌腱指伸分區(qū),.,康復(fù)治療-和區(qū)損傷,術(shù)后15周：用支具固定遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)近端指間關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬。 術(shù)后68周：取下支具，開

13、始遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（輕柔無阻力的屈曲練習(xí)，練習(xí)過后支具固定。 術(shù)后912周：間斷卸去支具，開始輕柔握拳等功能練習(xí)，并進(jìn)行感覺訓(xùn)練。,.,術(shù)后15周 用支具固定近端指間關(guān)節(jié)于伸展位，活動(dòng)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。 術(shù)后68周 取下支具，掌指關(guān)節(jié)屈曲位，無阻力屈伸近端指間關(guān)節(jié)，不練習(xí)時(shí)支具固定。 術(shù)后910周 增加主動(dòng)屈伸練習(xí)，開始使用柔和動(dòng)力支具以被動(dòng)屈曲近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)。 術(shù)后1112周 用主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及支具等方法，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。,康復(fù)治療- 和區(qū)損傷,.,術(shù)后12周 用支具將手制動(dòng)于腕背伸30，掌指關(guān)節(jié)0，指間關(guān)節(jié)自由活動(dòng)的位置。在支具控制范圍內(nèi)完成主動(dòng)屈指和被動(dòng)伸指練習(xí)，禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指。 術(shù)

14、后35周 卸去掌側(cè)支具，囑患者完成主動(dòng)屈指練習(xí)。,康復(fù)治療- 、和區(qū)損傷,.,術(shù)后6周 去除支具，進(jìn)行屈腕屈指練習(xí)和主動(dòng)伸指練習(xí)，從事手指繞橡皮圈外展及橡膠泥作業(yè)。 術(shù)后7周 逐漸開始抗阻力練習(xí)，為恢復(fù)工作做準(zhǔn)備。,.,手部神經(jīng)損傷的康復(fù),.,臨床表現(xiàn),運(yùn)動(dòng)障礙 感覺障礙 自主神經(jīng)功能障礙,.,臨床表現(xiàn),主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形外觀； 自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點(diǎn)分辨覺等感受消失或減退； 皮膚干燥、出汗減少或無汗；失神經(jīng)支配時(shí)間長(zhǎng)者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。,.,臨床檢查,感覺神經(jīng)損傷后的檢查 正中神經(jīng)： 手掌橈側(cè)半、橈側(cè)3 個(gè)半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)

15、指背皮膚 尺神經(jīng)： 手部尺側(cè)、環(huán)指尺側(cè)和小指掌背側(cè)皮膚 橈神經(jīng)： 手背橈側(cè)及橈側(cè)2個(gè)半手指背側(cè)近節(jié)皮膚,.,運(yùn)動(dòng)功能檢查-神經(jīng)肌肉支配,正中神經(jīng)：前臂屈?。艠锛?、尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半除外），手部魚際?。ǔ词占。?，第1、2蚓狀肌 尺神經(jīng)：尺側(cè)腕屈肌，指深屈肌尺側(cè)半、小魚際肌、骨間肌及第3、4蚓狀肌、拇收肌 橈神經(jīng)：各伸肌屬廣泛癱瘓,.,正中神經(jīng)：猿手 橈神經(jīng)：垂腕 尺神經(jīng)：爪形手,運(yùn)動(dòng)功能檢查：典型畸形,.,肌電圖（EMG） 神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV） 注意：肌電圖檢查最好在傷后3周進(jìn)行,神經(jīng)電生理檢查,.,康復(fù)評(píng)定,交感神經(jīng)功能評(píng)定 1. 出汗功能檢查 （1）檢查者手指觸摸 （2）碘淀粉

16、試驗(yàn) 2. 溫水浸泡起皺試驗(yàn),.,感覺神經(jīng)功能評(píng)定,1、單纖維感覺測(cè)定器：一種精細(xì)的觸覺檢查，測(cè)定從輕觸到深壓的感覺。可客觀地將觸覺障礙分為5級(jí)，以評(píng)定觸覺的障礙程度和在康復(fù)過程中的變化。,.,正常輕觸覺 1.652.83 輕觸覺減退3.223.61 保護(hù)性感覺減退 4.314.56 保護(hù)性感覺喪失4.566.65 感覺完全喪失6.65,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分級(jí),.,該試驗(yàn)是一種重要的檢查方法，是對(duì)周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，感覺功能恢復(fù)的一種定量檢查，這是對(duì)感覺客觀有效的反映。,2、兩點(diǎn)分辨試驗(yàn),.,3、移動(dòng)觸覺 4、恒定觸覺 5、振動(dòng)覺 6、Tinels 征 Tinel征是指叩擊神經(jīng)損傷（僅指機(jī)械力損傷)或神

17、經(jīng)損害的部位或其遠(yuǎn)側(cè),而出現(xiàn)其支配皮區(qū)的放電樣麻痛感或蟻?zhàn)吒?代表神經(jīng)再生的水平或神經(jīng)損害的部位.,.,周圍神經(jīng)損傷治療目標(biāo),保護(hù)代償 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),.,周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后治療原則,1期：03周 ：消炎，消腫，鎮(zhèn)痛，促進(jìn)損傷愈合，保護(hù)修復(fù)后神經(jīng)。理療，支具固定，藥物 2期：36周 預(yù)防粘連、攣縮和繼發(fā)畸形，改善感覺 3期：6周以后 矯正畸形，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)功能。,.,常用治療方法,物理因子療法 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)療法、支具應(yīng)用、 ADL訓(xùn)練 心理治療,.,神經(jīng)損傷的康復(fù),保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度：將患手固定于功能位 改善局部浮腫：抬高患肢，彈力繃帶包扎，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)或輕柔按摩 使用手夾板：可防止和矯正畸形，并協(xié)助癱瘓肌肉，使用一般3周6周,.,感覺神經(jīng)損傷后的康復(fù),手的感覺恢復(fù)順序是：痛覺和溫覺、30Hz振動(dòng)覺、移動(dòng)性觸覺、恒定性觸覺、256 Hz振動(dòng)覺、辨別覺,.,1、在手上畫出感覺缺失區(qū)域； 2、訓(xùn)練前進(jìn)行感覺評(píng)定：當(dāng)保護(hù)覺（痛覺）恢復(fù)時(shí)，感覺訓(xùn)練程序即可開始 3、感覺訓(xùn)練后的評(píng)定，