1、.,1,循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,總論,.,2,內(nèi)容,概述 循環(huán)系統(tǒng)的解剖生理概要（自學(xué)） 循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷 循環(huán)系統(tǒng)疾病的程序護(hù)理,.,3,概述,循環(huán)系統(tǒng)疾病包括心臟病和血管病，故又叫心血管疾病 已經(jīng)成為我國(guó)的常見病，成為首位的死因,.,4,循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷,完整的心血管疾病的診斷包括三個(gè)方面 病因診斷：放在首位，是對(duì)致病因子及其所引起的疾病的診斷 病理解剖診斷：是對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)以及組織結(jié)構(gòu)改變的診斷 病理生理診斷：是對(duì)疾病引起的功能改變的診斷，如心衰、休克、心絞痛、心律失常等,.,5,循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷舉例,慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 二間瓣狹窄伴關(guān)閉不全 左心房擴(kuò)大，左心室擴(kuò)大 心房顫動(dòng)

2、 左心房衰竭,.,6,心血管疾病的護(hù)理,運(yùn)用護(hù)理程序?qū)π难芗膊〉淖o(hù)理應(yīng)包括 護(hù)理評(píng)估 護(hù)理診斷 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理措施 護(hù)理評(píng)價(jià),.,7,護(hù)理評(píng)估,病史評(píng)估 身體評(píng)估 心理社會(huì)資料的評(píng)估 輔助檢查的評(píng)估,.,8,病史的評(píng)估,現(xiàn)病史的評(píng)估 起病情況：發(fā)病的時(shí)間、緩急、原因或誘因 主要癥狀及其特點(diǎn)：如胸痛、呼吸困難、心悸、水腫、暈厥、疲乏無力等 伴隨癥狀 病情的發(fā)展與演變 診治經(jīng)過 患病過程中的一般情況 既往史、家族史、個(gè)人生活史的評(píng)估,.,9,心源性呼吸困難,是因心臟疾患導(dǎo)致的呼吸困難 最常見的病因是左心功能衰竭，也見于右心衰 其表現(xiàn)特點(diǎn)為： 勞力性呼吸困難：即活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失，

3、并可根據(jù)活動(dòng)類型分級(jí) 夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 端坐呼吸,.,10,心源性水腫,因心臟疾患所致的水腫 最常見的原因?yàn)橛倚墓δ芩ソ摺⑷乃ズ涡陌钊?表現(xiàn)特點(diǎn)為 最出現(xiàn)的部位是身體的下垂部 呈壓陷性水腫 重者延及全身，可出現(xiàn)漿膜腔積液,.,11,心源性暈厥（Adams-Stokes syndrome）,是由于心排血量突然驟減或中斷引起一過性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失伴抽搐 常見原因有：嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等,.,12,身體評(píng)估,在全面體格檢查的基礎(chǔ)上重點(diǎn)評(píng)估 脈搏：速率、節(jié)律、強(qiáng)弱 血壓：升高、降低、脈壓差的大小 心臟檢查：包括視診、觸診、

4、叩診、聽診 胸部檢查： 腹部檢查： 周圍血管征：,.,13,心理社會(huì)資料的評(píng)估,患病后的情緒：焦慮、恐懼、抑郁、悲觀 是否適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變 認(rèn)知情況 家庭社會(huì)支持系統(tǒng) 病人的性格特征：A型性格人易患冠心病,.,14,輔助檢查的評(píng)估,心電圖：對(duì)心律失常、心肌梗塞的診斷有確診價(jià)值 動(dòng)態(tài)心電圖：可在不影響病人的日常生活、工作的情況下連續(xù)監(jiān)測(cè)心電信息 超聲波檢查：對(duì)心臟結(jié)構(gòu)改變、血流動(dòng)力學(xué)改變有重要診斷價(jià)值 氣囊漂浮導(dǎo)管檢查：可測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)變化 經(jīng)食管心房調(diào)搏術(shù),.,15,常用護(hù)理診斷,氣體交換受損：與肺瘀血、肺部感染有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與氧的供需失衡有關(guān) 體液過多：與右心衰引起體循環(huán)淤血有關(guān) 知識(shí)缺乏：

5、缺乏有關(guān)疾病的進(jìn)程、治療、預(yù)防自我保健等方面的知識(shí) 焦慮：與疾病的嚴(yán)重癥狀、不良預(yù)后有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常、猝死 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與攝入過多熱量、脂類有關(guān),.,16,護(hù)理計(jì)劃與評(píng)價(jià),氣體交換受損：目標(biāo) 病人呼吸困難明顯改善或消失 活動(dòng)無耐力：目標(biāo) 病人活動(dòng)時(shí)耐力有所增加 病人活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常，無不適感 焦慮：目標(biāo) 病人情緒穩(wěn)定 病人能積極配合治療和護(hù)理,.,17,護(hù)理措施,一般護(hù)理：休息、飲食、活動(dòng)、日常生活 給氧：根據(jù)病情選擇間斷或持續(xù)給氧、調(diào)節(jié)氧氣流量、濕化液 病情觀察： 藥物護(hù)理：輸液、強(qiáng)心藥、抗生素、利尿藥、抗心律失常藥等的護(hù)理 心理支持： 健康教育：,.,18,第三

6、節(jié) 心力衰竭,.,19,概述,heart failure ： 是由各種心臟疾病引起的心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝的需要，臨床上以器官、組織血液灌注不足，體循環(huán)和/或肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 分類 根據(jù)其發(fā)展速度可分為急性、慢性，慢性常見 根據(jù)發(fā)生的部位可分為左、右、全心衰 根據(jù)有無舒縮功能障礙分為收縮性和舒張性,.,20,慢性心力衰竭的病因,基本病因 包括兩個(gè)方面 原發(fā)性心肌損害 缺血性心肌損害：如冠心病 彌漫性心肌損害：心肌炎、心肌病 代謝性心肌損害：糖尿病性、腳氣病性心肌病等 心臟負(fù)荷過重 前負(fù)荷過重：見于(1)瓣膜返流性疾?。?2)心內(nèi)外分流性疾?。?3)全身性容量增多性疾病如

7、甲亢、貧血 后負(fù)荷過重：見于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等,.,21,誘因,感染：最常見的誘因，呼吸道感染常見 心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)，特別是心房顫動(dòng) 鈉鹽攝入過多，輸液過多、過快 體力過勞、情緒激動(dòng)、精神緊張 妊娠和分娩：使心臟負(fù)荷加重 治療不當(dāng)：如洋地黃用量不足或過量等,.,22,臨床表現(xiàn),左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 心功能分級(jí),.,23,左心衰竭的表現(xiàn),肺循環(huán)瘀血的癥狀 主要為呼吸困難，按照其漸進(jìn)性的嚴(yán)重程度可表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的癥狀 如疲乏無力、頭暈失眠、尿少、紫紺、心動(dòng)過速、血壓

8、降低等 體征 原發(fā)病的體征；心臟增大；心臟奔馬律；P2增強(qiáng)；肺部的體征。,.,24,右心衰竭,主要表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血的癥狀和體征 癥狀：因全身各臟器慢性持續(xù)性瘀血、水腫而出現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹脹腹瀉、體重增加、尿少和夜尿等 體征：頸靜脈充盈或怒張；肝腫大和壓痛；水腫；胸水和腹水；心臟體征,.,25,全心衰的臨床表現(xiàn),此時(shí)左右心衰的表現(xiàn)同時(shí)存在 繼發(fā)于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量減少，可使肺瘀血減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難等肺部表現(xiàn)反而減輕 擴(kuò)張性心肌病：表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭，肺瘀血征不明顯，這時(shí)左心衰的主要表現(xiàn)為心尖部舒張期奔馬律和脈壓縮小,.,26,心功能分級(jí),根據(jù)紐約心臟病

9、協(xié)會(huì)（NYHA）1928年制定的，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHA）1994年修訂的標(biāo)準(zhǔn)，將心功能分為四級(jí) 級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛 級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，日常活動(dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，輕于日?；顒?dòng)可引起 上述癥狀 級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)可有癥狀，體力活動(dòng)后加重,.,27,輔助檢查,X線檢查：心臟的外形和各房室的大小，有助于原發(fā)心臟病的診斷；發(fā)現(xiàn)肺瘀血的征象 超聲心動(dòng)圖：能更準(zhǔn)確地反映心腔大小的變化和心瓣膜結(jié)構(gòu)情況；估計(jì)心臟舒縮功能。 心-肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于測(cè)定病人對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受量 有創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查 放

10、射性核素檢查,.,28,診斷依據(jù),病史：原有心臟病史 心衰的臨床表現(xiàn)：肺瘀血、體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,.,29,治療,治療原則 治療目的 治療措施,.,30,治療原則,積極治療原發(fā)病 穩(wěn)定心衰的適應(yīng)或代償機(jī)制：如拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的激活；防止心肌細(xì)胞的進(jìn)一步壞死和左心室進(jìn)行性擴(kuò)大等 緩解心室功能異常：如減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量等,.,31,治療的目的,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 防止心肌損害進(jìn)一步加重 降低死亡率,.,32,治療措施,病因治療：基本病因的治療；消除誘因。 減輕心臟負(fù)荷： 休息：限制體力活動(dòng)（不強(qiáng)調(diào)完全臥床休息），避免精神刺激 控制鈉鹽

11、攝入：應(yīng)注意避免低鈉血癥的發(fā)生 利尿劑的應(yīng)用：最常用的藥物 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可減輕心臟前后負(fù)荷 增加心排血量：洋地黃類藥物；非洋地黃類藥物,.,33,洋地黃類藥物,作用：正性肌力作用；抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)；興奮迷走神經(jīng)。 適應(yīng)癥：中、重度收縮性心衰；心房顫動(dòng)伴心室率快速者特別有效。 禁忌癥：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)；高度房室傳導(dǎo)阻滯；病竇征；肥厚性心肌病。 影響因素：老年人、心肌缺血缺氧、重度心衰、低鉀血癥、腎功能減退等敏感,.,34,與其他藥物的相互作用： 奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮等可使其血藥濃度升高70100% 洋地黃類的毒性反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)：最早出現(xiàn)，有食欲不振、惡心嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)

12、：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃綠視 心臟毒性：表現(xiàn)為各種類型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏最為常見 洋地黃中毒的治療： 立即停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽和停用排鉀利尿劑；糾正心律失常。,.,35,護(hù)理,常用的護(hù)理診斷： 氣體交換受損：與左心衰導(dǎo)致肺循環(huán)瘀血有關(guān) 體液過多：與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與心排血量下降有關(guān) 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒 目標(biāo)： 病人呼吸困難減輕；病人無缺氧的表現(xiàn) 病人保持體液的平衡；病人能說出限鈉的重要性 病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常 病人無洋地黃中毒發(fā)生；發(fā)生時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和控制,.,36,護(hù)理措施,休息：是減輕心臟負(fù)荷的重要方法；休息的方式和時(shí)間

13、需根據(jù)心功能情況安排 級(jí)心功：應(yīng)避免重體力活動(dòng) 級(jí)心功：注意充分休息 級(jí)心功：以臥床休息為主 級(jí)心功：需絕對(duì)臥床休息 飲食：清淡易消化的食物，少量多餐；限制納鹽的攝入,.,37,吸氧：遵醫(yī)囑給予合理氧療。 病情觀察： 藥物護(hù)理： 利尿劑：準(zhǔn)確記錄出入量、測(cè)量體重、監(jiān)測(cè)電解質(zhì) 洋地黃：按時(shí)、按量服用；漏服勿補(bǔ)；HR小于60次/分不能給藥；觀察其作用和副作用，發(fā)現(xiàn)中毒時(shí)應(yīng)通知醫(yī)生，及時(shí)處理 血管擴(kuò)張劑：主要檢測(cè)血壓 輸液：勿過多、過快，應(yīng)控制輸液量和滴速,.,38,急性心衰,概念：是指由于急性心臟病導(dǎo)致心排血量顯著、急驟下降而引起的急性瘀血綜合征 主要病因：急性廣泛心肌梗塞、急性瓣膜反流、緩慢性或

14、快速性心律失常，輸液過多過快等 臨床上常見為急性左心衰,.,39,臨床表現(xiàn),急性左心衰：表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難，極度煩躁不安，咳嗽咯大量粉紅色泡沫痰。體征有：心率加快、心尖舒張期奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音,.,40,治療要點(diǎn),急性肺水腫是危急癥，應(yīng)積極、迅速給予搶救，措施包括 體位：取坐位，兩腿下垂 鎮(zhèn)靜：可用嗎啡，除鎮(zhèn)靜外還具有擴(kuò)張靜脈和小動(dòng)脈的作用 高流量吸氧，并可用2030%酒精濕化 減輕心臟負(fù)荷：快速利尿，血管擴(kuò)張劑 強(qiáng)心藥：選用快速洋地黃制劑 氨茶堿：其作用有擴(kuò)張支氣管、直接興奮心臟、擴(kuò)張外周靜脈和利尿,.,41,心律失常,.,42,教學(xué)目標(biāo),掌握心律失常的概念 掌握常見心律失常的

15、ECG特點(diǎn) 了解常見心律失常的分類、病因和治療 掌握常見心律失常的護(hù)理措施,.,43,教學(xué)內(nèi)容,概述 竇性心律失常 期前收縮 陣發(fā)性心動(dòng)過速 撲動(dòng)與顫動(dòng) 房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征,.,44,概述,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成 心肌細(xì)胞的生理特性 心律失常的概念 心律失常的分類 返回,.,45,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成,由負(fù)責(zé)正常沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)的特殊心肌細(xì)胞所組成 包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維組成。 返回,.,46,心肌細(xì)胞的生理特性,自律性：指在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生沖動(dòng)的特性。 興奮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力 傳導(dǎo)性：具有將激動(dòng)自一處傳向相鄰部位的性能

16、 收縮性：具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生收縮的能力 返回,.,47,心律失常的概念,心律失常(Cardiac Arrhythmia)：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常 返回,.,48,心律失常的分類,根據(jù)發(fā)生原理可分為 沖動(dòng)形成異常： 竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等 異位心律失常：被動(dòng)性和主動(dòng)性異位心律 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性：干擾和房室分離 病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯等 房室間傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征 返回,.,49,竇性心律失常,.,50,正常竇性心律,竇性心律：心臟正常起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動(dòng)引起的心律叫竇性心律 正常竇性心律 竇性P波：P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)直

17、立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置 頻率60100次/分 P-R間期在0.120.20s P-P（或R-R）間期之差0.12s,.,51,竇性心動(dòng)過速,指竇性心律的頻率超過100次/分 原因： 生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等 病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物 ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對(duì)勻齊 治療：一般不必治療；病因治療；必要時(shí)使用-受體阻滯劑,.,52,主要護(hù)理措施,休息：發(fā)作時(shí)需休息；平時(shí)注意勞逸結(jié)合、生活有規(guī)律，情緒穩(wěn)定和保證充足的睡眠。 避免誘因：戒煙限酒，勿飲濃茶、咖啡等。 藥物護(hù)理：

18、觀察-受體阻滯劑的作用和副作用，副作用有低血壓、心動(dòng)過緩、心力衰竭和誘發(fā)哮喘發(fā)作。 病因治療的護(hù)理配合,.,53,竇性心動(dòng)過緩,指成人竇性心律的頻率低于60次/分 原因： 健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人、熟睡時(shí) 病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等 ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P 波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊 治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器,.,54,竇性停搏,是指在規(guī)律的竇性心律中，竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng) 原因：迷走神經(jīng)張力過高、急性心肌梗塞、竇房結(jié)病變、應(yīng)用洋地黃藥物等 ECG特點(diǎn)：竇性心律中有較長(zhǎng)一段停頓

19、，停頓的P-P間期與基礎(chǔ)P-P間期無倍數(shù)關(guān)系，停頓之后常出現(xiàn)異位節(jié)律點(diǎn)（逸搏） 治療可參照竇緩,.,55,主要護(hù)理措施,體位：發(fā)作時(shí)采取平臥位以保證腦的供血。 休息與活動(dòng)：注意休息；避免勞累。 藥物護(hù)理： 嚴(yán)格按醫(yī)囑使用阿托品、異丙腎，注意其作用和副作用。 應(yīng)用洋地黃藥物的護(hù)理見心力衰竭。 安裝人工心臟起搏器的護(hù)理：見第六節(jié),.,56,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,Sick Sinus Syndrome：SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征 病因：冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等 ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜

20、合征 治療：永久人工心臟起搏器治療,.,57,主要護(hù)理措施,密切觀察病情：注意觀察頭暈，黑朦、乏力、心絞痛等心腦供血不足的癥狀；發(fā)生阿-斯綜合征時(shí)積極配合搶救。 安裝永久人工起搏器的護(hù)理 返回,.,58,過早搏動(dòng),.,59,概述,過早搏動(dòng)又叫期前收縮，是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)放沖動(dòng)控制心臟收縮 是最常見的心律失常 分類：根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為 房性早搏 房室交界性早搏 室性早搏,.,60,原因,生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)、吸煙過多、飲酒和濃茶 病理性：各種心臟病均可引起 藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣。,.,61,ECG特點(diǎn),房性： 提前出現(xiàn)的P-QRS波群，

21、QRS波群形態(tài)正常 P-R間期大于0.12s 房室交界性： 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常； P波為逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；,.,62,室性期前收縮： 提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波 提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12s T波與QRS波群主波方向相反 室早類型：插入性室早；早搏二聯(lián)律；早搏三聯(lián)律；成對(duì)室早；多源性室早 其中成對(duì)、多源、頻發(fā)和R on T現(xiàn)象易導(dǎo)致陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng),.,63,治療,病因治療： 藥物治療： 房性、交界性：可選用鎮(zhèn)靜劑、維拉帕米（異搏定）、 -受體阻滯劑 室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等

22、心肌梗塞所致者：選用利多卡因 返回,.,64,陣發(fā)性心動(dòng)過速,.,65,概述,是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成 根據(jù)異位起搏點(diǎn)的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速 其特點(diǎn)為：突然發(fā)生、突然停止,.,66,ECG特點(diǎn),陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 頻率150250次/分，節(jié)律規(guī)整 QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常 P波為逆行性 起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā),.,67,陣發(fā)性室性心動(dòng)過速： 三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140220次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊 QRS波群形態(tài)寬大（時(shí)限大于0.12s）畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變 如有P波，則與QRS波無關(guān)，

23、形成房室分離,.,68,治療,室上速： 刺激迷走神經(jīng)： 藥物治療：首選維拉帕米（異搏定），ATP520mg靜注 同步直流電復(fù)律術(shù)、食道調(diào)搏術(shù) 室速： 首選利多卡因，其他可用普羅帕酮、胺碘酮 如病人發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙（低血壓、休克等），應(yīng)迅速施行同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒引起者不宜，只能用藥物治療）返回,.,69,撲動(dòng)與顫動(dòng),.,70,概念和病因,概念：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或顫動(dòng) 病因： 心房撲動(dòng)和顫動(dòng)絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病 心室撲動(dòng)和顫動(dòng)見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常,.,71,臨床表現(xiàn),心房撲動(dòng)和顫動(dòng) 心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈

24、、乏力 體征：心房顫動(dòng)有三個(gè)重要征象 附壁血栓引起動(dòng)脈栓塞 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)： 意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡 體征：心音消失、脈搏不能觸及、BP不能測(cè)到,.,72,心電圖特征,心房撲動(dòng)： P波消失，代之以250350次/分、時(shí)限、大小、波形相似的F波 F波與QRS波群成某種固定比例 QRS波群形態(tài)一般正常 心房顫動(dòng)： P波消失，代之以350600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波 QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率100160次/分 QRS波群形態(tài)一般正常,.,73,心室撲動(dòng)： ECG表現(xiàn)為頻率150300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波 心室顫動(dòng)： ECG表現(xiàn)為頻率150500次/分

25、、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形,.,74,治療要點(diǎn),心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng) 治療原發(fā)病 最有效的方法是同步直流電復(fù)律術(shù) 藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮；維拉帕米；洋地黃 心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 立即進(jìn)行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯(lián)注射等 非同步直流電復(fù)律術(shù) 返回,.,75,房室傳導(dǎo)阻滯,.,76,概述,概念：是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo) 分度：A-VB可分為三度,.,77,心電圖特點(diǎn),第一度：P-R間期延長(zhǎng)，大于0.20秒，無QRS脫漏 第二度 型：P-R間期逐漸延長(zhǎng)直至QRS波群脫漏 型：P-R間期恒定，有QRS脫漏 第三度：完全性AVB 心房與心室各自獨(dú)立，互不相干 心房率快

26、于心室率,.,78,治療要點(diǎn),第一度和第二度型AVB：無需治療 第二度型和第三度AVB： 病因治療 藥物治療：可選用阿托品、異丙腎 安裝人工心臟起搏器 返回,.,79,預(yù)激綜合征,.,80,概述,是指房室之間存在異常的傳導(dǎo)組織，使心房沖動(dòng)提早到達(dá)心室的某一部分，并使其提早激動(dòng) 其解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室間存在旁路傳導(dǎo)，常見為Kent束,.,81,ECG特點(diǎn),P-R間期縮短，小于0.12s QRS起始部粗鈍 QRS時(shí)間延長(zhǎng)，大于0.12s,.,82,治療要點(diǎn),不伴有心動(dòng)過速者，無需治療 藥物治療：可選用腺苷、維拉帕米；心得安。 應(yīng)注意： 心房顫動(dòng)者禁用利多卡因和維拉帕米，因可加速心房顫動(dòng)病人的心室率；

27、洋地黃可加速旁路傳導(dǎo)，也應(yīng)禁用 射頻消融術(shù)：可根治 返回,.,83,護(hù) 理,.,84,常用護(hù)理診斷,活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān) 焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起暈厥有關(guān)。,.,85,護(hù)理措施,體位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位 休息與活動(dòng)：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；根據(jù)心臟功能安排活動(dòng)量。 給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。 用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥；靜脈注射藥物時(shí)速度要緩慢，必要時(shí)在新電監(jiān)護(hù)下使用；注意藥物的作用和副作用。,.,86,密切觀察病情：如心率、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。 心電監(jiān)護(hù)：發(fā)生嚴(yán)重心律失

28、常要立即報(bào)告醫(yī)生，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。 返回,.,87,目標(biāo)檢測(cè)題,.,88,風(fēng)濕熱和風(fēng)心病,.,89,風(fēng)濕熱概述,風(fēng)濕熱是一種變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織疾病 發(fā)病因A族型溶血性鏈球菌感染所致 其臨床表現(xiàn)特征為： 發(fā)病前14周有急性咽峽炎和扁桃體炎感染史 全身癥狀有發(fā)熱、疲乏、食欲下降等表現(xiàn) 主要受累器官及表現(xiàn)有：心臟炎、關(guān)節(jié)炎、皮膚病變、舞蹈癥,.,90,風(fēng)濕性心瓣膜病,.,91,概述,是心瓣膜病中最常見的類型 是由風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎癥所致，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可形成慢性風(fēng)濕性心瓣膜病 多發(fā)生于2040歲年齡組，以女性多見 病變可累及各個(gè)瓣膜，但以二尖瓣最常受累,.,92,二尖瓣狹窄,主要病理解剖改變?yōu)椋喊耆~

29、增厚僵硬、瓣葉交界處粘連、融合，從而導(dǎo)致瓣膜活動(dòng)受限，瓣口面積減少。 其主要病理生理改變?yōu)椋菏鎻埰谘髯宰笮姆窟M(jìn)入左心室受阻，導(dǎo)致左心房壓力增高，失代償后引起肺瘀血、肺水腫 長(zhǎng)期肺瘀血導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，使右心室后負(fù)荷過重，引起右室擴(kuò)大、肥厚，最后引起右心衰,.,93,臨床表現(xiàn) 癥狀：呼吸困難為其最常見的早期癥狀，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、心源性哮喘；右心受累表現(xiàn)為食欲下降、腹脹、尿少、水腫 體征：視診可有“二尖瓣面容”；觸診有心尖區(qū)舒張期震顫；聽診可有S1亢進(jìn)、二尖瓣開放迫擊音，典型的雜音為心尖部舒張中晚期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)。右心衰時(shí)可有相應(yīng)的體征。,.,94,并發(fā)

30、癥 心力衰竭：首先為左心房衰竭，接著為右心衰竭，是二尖瓣狹窄的主要死因 肺部感染：較常見，是心衰的主要誘因 心房顫動(dòng)：是其最常見的心律失常，可誘發(fā)心衰和動(dòng)脈栓塞 栓塞：因左心房?jī)?nèi)附壁血栓脫落，進(jìn)入體循環(huán)而引起，最常栓塞的部位是腦 亞心炎：,.,95,有關(guān)檢查,X射線：左心房增大、肺動(dòng)脈段突出，心臟呈“梨形”；右心室增大 心電圖：“二尖瓣型P波”為其主要特征 超聲波：M型超聲檢查典型表現(xiàn)為二尖瓣前葉雙峰消失，呈“城垛”樣改變；B型則可顯示瓣膜的形態(tài)、活動(dòng)度、測(cè)量其面積；彩超可實(shí)時(shí)觀察二狹的射流；食管超聲可發(fā)現(xiàn)左心房血栓。,.,96,二尖瓣關(guān)閉不全,常和二狹同時(shí)存在 主要病解改變：瓣葉纖維化而縮短

31、、僵硬，腱索和乳頭肌縮短、融合。 病生：收縮期左心室血液反流進(jìn)入左房，致左房前負(fù)荷增大；舒張期左房過多的血流又進(jìn)入左室，使左室前負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致左心衰,.,97,臨床表現(xiàn),癥狀：輕者無癥狀，重者可有疲乏無力、呼吸困難 體征：心界向左下移位，心尖部全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，伴S1減弱 并發(fā)癥：與二狹相似，但較之更易發(fā)生亞心炎，更少發(fā)生體循環(huán)栓塞,.,98,風(fēng)心病的治療要點(diǎn),內(nèi)科治療： 預(yù)防和治療風(fēng)濕活動(dòng)：使用長(zhǎng)效青霉素；抗炎 治療并發(fā)癥： 抗凝治療：避免附壁血栓的形成 對(duì)癥治療：如心絞痛 外科治療：二尖瓣分離術(shù)、二尖瓣置換術(shù) 介入治療：對(duì)狹窄病變可性經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù),.,99,常用護(hù)理診斷,體

32、溫過高：與風(fēng)濕活動(dòng)和合并感染有關(guān) 疼痛：心絞痛 與肥厚心肌耗 氧量增加，冠狀動(dòng)脈灌注不足有關(guān) 焦慮：與擔(dān)心疾病的預(yù)后、工作、生活和前途有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心律失常、亞心炎等,.,100,主要護(hù)理措施,病情觀察：注意風(fēng)濕是否活動(dòng)；定期測(cè)量生命體征；了解心臟體征的變化，特別注意脈短絀情況；并發(fā)癥的觀察。 活動(dòng)與休息：心功能代償期，做力所能及的工作；隨心功能不全的程度制定合理的活動(dòng)與休息 飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，心衰時(shí)給予低鹽飲食 并發(fā)癥的護(hù)理,.,101,健康教育,告訴病人及家屬有關(guān)疾病的知識(shí)： 避免增加心臟負(fù)荷的因素 協(xié)調(diào)休息、活動(dòng)與工作 提高機(jī)體抵抗力：預(yù)

33、防感染 因病就診應(yīng)告訴醫(yī)生自己有風(fēng)心病 堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥 育齡婦女者根據(jù)病情決定是否妊娠,.,102,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,Coronary Atherosclerotic Heart Disease，CAHD,.,103,概述,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 冠心病：包括CAHD和冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病 發(fā)病情況：本病在歐美國(guó)家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見,.,104,動(dòng)脈粥樣硬化（AS）,動(dòng)脈硬化：是指動(dòng)脈以發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性病變?yōu)楣餐攸c(diǎn)的一組疾病 A

34、S：是動(dòng)脈硬化中常見而最重要的一種 病因：尚未完全清楚，研究表明本病為多因素疾病，為多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這些因素稱為易患因素或危險(xiǎn)因素： 高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年 高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病,.,105,高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人6070%有高血壓 高血糖：糖尿病病人中本病發(fā)病率較無糖尿病者高2倍 高體重：超標(biāo)準(zhǔn)體重的肥胖者易患本病 其他：性別、吸煙、飲食、職業(yè)、遺傳、A型性格等易患本病,.,106,冠心病的臨床分型,隱匿

35、型冠心病：心電圖有心肌缺血改變，但病人無自覺癥狀 心絞痛型冠心病 心肌梗死型冠心病 缺血性心肌病型冠心病：因長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致，與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病相似，臨床上以心衰和心律失常為主要表現(xiàn) 猝死型冠心?。憾嘁蛉毖募【植堪l(fā)生電生理紊亂引起嚴(yán)重心律失常所致的猝然死亡,.,107,心絞痛（angina pectoris）,概念：是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧所引起的臨床綜合征 臨床表現(xiàn)：以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，其特點(diǎn)為： 部位：主要在胸骨上、中段之后，可波及心前區(qū)、常伴有放射 性質(zhì)：為壓榨性疼痛，可伴有瀕死感 誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙 持續(xù)時(shí)

36、間：短，一般在停止原來活動(dòng)后或舌下含服硝酸甘油后15分鐘內(nèi)緩解,.,108,臨床分型,近年主張對(duì)確診的心絞痛病人進(jìn)行仔細(xì)的分型，以便有利于判斷病情、選擇治療、估計(jì)預(yù)后 我國(guó)參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分為 勞累性心絞痛 自發(fā)性心絞痛 混合性心絞痛,.,109,勞累性心絞痛,特點(diǎn)：心絞痛由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失 又可分為： 穩(wěn)定型心絞痛：指13個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式大致相同。最常見 初發(fā)型心絞痛：指初次發(fā)生勞累性心絞痛時(shí)間在1月以內(nèi)者 惡化型心絞痛,.,110,自發(fā)性心絞痛,

37、其特點(diǎn)為：疼痛的發(fā)作與勞累、情緒激動(dòng)等增加心肌耗氧量的因素?zé)o關(guān)；常在休息時(shí)發(fā)作；疼痛程度較重，時(shí)限較長(zhǎng),含服硝酸甘油不易緩解 其機(jī)制可能是與冠狀動(dòng)脈大分支痙攣有關(guān) 又可分為： 臥位型心絞痛：休息或熟睡時(shí)發(fā)生 變異型心絞痛：發(fā)作時(shí)ST段抬高 急性冠狀動(dòng)脈功能不全：又稱中間綜合癥 梗死后心絞痛,.,111,輔助檢查,ECG：心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)ST段壓低T波低平或倒置；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽性；動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率 冠狀動(dòng)脈造影：本檢查具有確診價(jià)值 ，管腔面積縮小7075%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，5070%有一定意義,.,112,診斷要點(diǎn),

38、根據(jù)心絞痛的典型發(fā)作史；心電圖?？擅鞔_診斷；必要時(shí)可作冠狀動(dòng)脈造影 對(duì)已確診的心絞痛患者需進(jìn)一步做出臨床分型,.,113,治療要點(diǎn),心絞痛的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防發(fā)作 終止發(fā)作：只能使用硝酸酯類藥物，而且是最有效的藥物，其作用機(jī)制是：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血流量；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 預(yù)防發(fā)作：可選用下列4類藥物 硝酸酯類：硝酸甘油、消心痛 -受體阻滯劑：如心得安、倍他樂克等 鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米 抑制血小板聚集的藥物：如阿司匹林、潘生丁,.,114,其他治療,一般治療：去除誘因，治療和預(yù)防引起AS的危險(xiǎn)因素 介入治療：PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)) 、冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入

39、 外科治療：主要施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) （冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）,.,115,護(hù)理,主要護(hù)理診斷 疼痛：胸痛：與心肌缺血有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠狀動(dòng)脈造影或PTCA的知識(shí)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心肌梗塞,.,116,護(hù)理措施,休息 ：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息 硝酸酯類藥物的護(hù)理 ：副作用有面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過速、心悸等 避免誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙 病情觀察 心理護(hù)理 給氧,.,117,心肌梗塞,概念：是指因冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血而導(dǎo)致心肌壞死 ,屬于冠心病的嚴(yán)

40、重類型,.,118,病因病機(jī),基本病因：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%） 病機(jī)：在此基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗塞 粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞 心律失常、休克、脫水等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減 重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等是心肌耗氧量劇增,.,119,臨床表現(xiàn),先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有： 既往無心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛 原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等,.,120,主要癥狀,疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點(diǎn)是： 無明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生 部

41、位和性質(zhì)與心絞痛相似 疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無法緩解,.,121,心律失常：其特點(diǎn)為 是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的12周內(nèi)而以24h內(nèi)最易出現(xiàn) 可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。 頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對(duì)或R on T現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動(dòng) 前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯 心衰： 因心肌壞死導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰 ，隨后也可發(fā)生右心衰,.,122,休克 主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致 胃腸道癥狀：疼痛

42、劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn) 全身表現(xiàn)：主要有表現(xiàn)為發(fā)熱，可伴心動(dòng)過速、WBC增高、ESR增快等,.,123,并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 ：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全 心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡 心室壁瘤的形成 ：可引起心衰、心律失常、栓塞等 栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致 心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等,.,124,有關(guān)檢查,ECG： 急性期可出現(xiàn)病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠狀“T” 定位：V1V3為前間壁 、 V1 V5廣泛前壁、aVF下壁、aVL高側(cè)壁 血清酶學(xué)檢查：CPK、AST、

43、LDH增高，其中CPK-MB、LDH1的特異性更高，心肌肌鈣蛋白I或T的出現(xiàn)或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特異性的指標(biāo)。 其他：放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖檢查,.,125,診斷要點(diǎn),依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG、血清心肌酶學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷,.,126,治療要點(diǎn),般治療和監(jiān)護(hù)：休息，吸氧，持續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)（CCU） 解除疼痛： 劇烈疼痛常使患者極度不安、煩躁，從而加重心肌負(fù)擔(dān)，并易發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、甚至心臟破裂，故應(yīng)盡快解除 藥物：哌替定、嗎啡；硝酸甘油或消心痛；嚴(yán)重者可行亞冬眠治療,.,127,溶解血栓治療,作用機(jī)制：使用纖溶酶激活劑，在起病的36小時(shí)內(nèi)使用，可使血栓溶

44、解、冠脈再通。 常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA） 禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，嚴(yán)重肝腎功能不全者、活動(dòng)性潰瘍病者、血壓過高者、新近手術(shù)和傷口未愈合者,.,128,消除心律失常,室早或室速：使用利多卡因 發(fā)生室顫時(shí)：立即采用非同步直流電復(fù)律 緩慢心律失常者：可用阿托品 發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：可安裝臨時(shí)起搏器,.,129,心衰的治療,以鎮(zhèn)痛和利尿?yàn)橹鳎嚎蛇x用哌替啶和速尿 血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可選用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）：效果好，已廣泛使用于臨床 注意：在急性心肌梗塞發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑,.,130,

45、護(hù)理,護(hù)理評(píng)估 主要護(hù)理診斷： 疼痛 胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān) 有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān) 活動(dòng)無耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常；心力衰竭 護(hù)理計(jì)劃,.,131,主要護(hù)理措施 休息：前3天絕對(duì)臥床休息，以后根據(jù)病情合理安排活動(dòng)。原則是即不能一味臥床、不活動(dòng)，又不能操之過急、過分活動(dòng)。 飲食：進(jìn)食清談、易消化、富含纖維素食物，宜少量多餐。 給氧：2-4L/分氧流量給氧，必要時(shí)可面罩給氧 心理護(hù)理：解除焦慮、煩躁等情緒，減少耗氧 藥物護(hù)理：止痛藥、溶栓藥、抗心律失常藥等 排便護(hù)理：矚病人嚴(yán)禁用力排便；急性期常規(guī)使用緩瀉劑,.,132,健康教育,防治AS的危險(xiǎn)

46、因素 合理的運(yùn)動(dòng)和鍛煉 避免誘因 隨身攜帶抗心絞痛藥 指導(dǎo)病人用藥：遵醫(yī)囑使用藥物,.,133,原發(fā)性高血壓病,Primary Hypertension,.,134,概述,高血壓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：是指原因未明的、以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 繼發(fā)性：是指血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一，約占5% 高血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg,.,135,病因和病機(jī),神經(jīng)精神學(xué)說 遺傳學(xué)說 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS） 鈉與高血壓 血管內(nèi)皮功能異常 胰島素抵抗 其他：肥胖、吸煙、過量飲酒等,.,136,神經(jīng)精神學(xué)說和遺傳學(xué)說,神經(jīng)精神學(xué)說：長(zhǎng)期精神緊

47、張、壓力、焦慮、環(huán)境噪聲、視覺刺激等，可致大腦皮層功能失調(diào)，交感神經(jīng)興奮，使兒茶酚胺類介質(zhì)和腎素釋放增多 遺傳學(xué)說：流行病學(xué)調(diào)查顯示雙親均有高血壓的子女，患高血壓的概率增高,.,137,腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）,腎素可水解肝臟合成的血管緊張素原，生成AT，在肺循環(huán)經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）的作用轉(zhuǎn)化為AT，其作用有 直接收縮小動(dòng)脈平滑肌 使交感神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)放增加 使醛固酮分泌增加,.,138,血管內(nèi)皮功能異常,血管內(nèi)皮通過代謝、生成、激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而在血液循環(huán)、心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞可生成 血管舒張物質(zhì)：包括前列環(huán)素（PGI2）、內(nèi)皮源性舒張因子（

48、EDRF，即NO） 血管收縮物質(zhì)：包括內(nèi)皮素-（ET-），內(nèi)皮源性收縮因子（EDCF）、血管緊張素（AT）,.,139,鈉攝入過多和胰島素抵抗,鈉：大量研究顯示食鹽攝入過多與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)。但目前認(rèn)為，在遺傳性排鈉障礙的患者才有致高血壓作用 胰島素抵抗：胰島素抵抗是指周圍組織對(duì)胰島素的敏感性降低，大多數(shù)高血壓病人血中胰島素水平增高，為代償性分泌增多所致，提示有胰島素抵抗現(xiàn)象，胰島素使血壓增高的機(jī)制可能為： 使腎小管對(duì)鈉重吸收增加 使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng) 其他：使細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增加和血管壁增生肥厚,.,140,臨床表現(xiàn),一般表現(xiàn) 靶器官受損的表現(xiàn) 臨床類型 高血壓分度和危險(xiǎn)度分層,.,141,

49、一般表現(xiàn)特點(diǎn),起病緩慢，早期多無癥狀，常于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病人在心、腦、腎等并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)才被發(fā)現(xiàn) 癥狀：頭痛、頭暈、心悸、耳鳴、失眠、疲勞等，但并不一定與血壓水平相關(guān),.,142,靶器官受損的表現(xiàn),腦：腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦栓塞 心：高心病、心衰、心絞痛、心肌梗塞，猝死 腎：因使腎小球入球小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致進(jìn)行性腎硬化；可加速腎動(dòng)脈粥樣硬化；表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能損害。,.,143,眼底血管損害：根據(jù)Keith-Wagener分級(jí) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng) 級(jí)：視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫 級(jí)：眼底出血或棉絮狀滲出 級(jí)：視神經(jīng)乳頭水腫 血管：除心腦腎眼底血管病變外，可致主

50、動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的形成和破裂而致死,.,144,高血壓的分類,.,145,高血壓急、危、重癥,惡性高血壓：其特點(diǎn)有 發(fā)病急驟，多見于中、青年 舒張壓持續(xù)130mmHg 腎臟損害突出，伴眼底損害 進(jìn)展迅速，預(yù)后不佳 高血壓危象：其特點(diǎn)為 高血壓患者在短期內(nèi)，血壓明顯升高，以收縮壓升高為主，并出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象,.,146,高血壓腦病：其特點(diǎn)為 血壓突然或短期內(nèi)明顯升高的同時(shí)，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 表現(xiàn)為：嚴(yán)重頭痛、嘔吐和神志改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷 老年高血壓： 是指年齡超過60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者，主要為單純收縮期高血壓 血壓波動(dòng)大和容

51、易發(fā)生體位性低血壓：主要因壓力感受器調(diào)節(jié)血壓的敏感性減退所致 容易發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥,.,147,高血壓危險(xiǎn)度的分層,依據(jù)： 根據(jù)血壓水平+危險(xiǎn)因素+靶器官受損情況 危險(xiǎn)因素包括： 吸煙、高脂血癥、糖尿病、高齡（60歲以上）、家族史、男性、絕經(jīng)后女性,.,148,低度危險(xiǎn)組:高血壓1級(jí),不伴有危險(xiǎn)因素 中度危險(xiǎn)組:高血壓1級(jí),伴12個(gè)危險(xiǎn)因素;或高血壓2級(jí)不伴有或伴有不超過2個(gè)危險(xiǎn)因素 高度危險(xiǎn)組:高血壓12級(jí)伴至少3個(gè)危險(xiǎn)因素 極高危險(xiǎn)組:高血壓3級(jí)或高血壓12級(jí)伴靶器官損害及相關(guān)臨床疾病(包括糖尿病),.,149,診斷要點(diǎn),定期而正確地測(cè)量血壓 非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測(cè)定所

52、得的平均值 偶然測(cè)得1次血壓升高不能診斷為高血壓 排除繼發(fā)性高血壓:常見有 腎臟疾病：腎炎、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄 內(nèi)分泌疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮紙醇增多癥,.,150,治療要點(diǎn),治療目標(biāo)：使血壓降至正常范圍；防止和減少并發(fā)癥以降低病死率和病殘率 治療方法：包括有非藥物治療和藥物治療 非藥物治療：適合于各級(jí)高血壓病人 合理膳食：限制鈉鹽攝入（6g/日）；減少脂肪攝入；限制飲酒 減輕體重：降低每日熱量的攝入；加強(qiáng)體育活動(dòng) 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：每周35次，每次2060分鐘 氣功療法： 其他：保持健康心態(tài)，減輕精神壓力、戒煙等,.,151,藥物治療 降壓藥物的種類：有六類 用藥選擇：能有效控制血壓

53、；適宜長(zhǎng)期使用；不引起明顯副作用；不影響生活質(zhì)量 降壓目標(biāo)：有效治療應(yīng)將血壓控制在140/90mmHg以下，中青年者若合并糖尿病或腎臟病變應(yīng)控制在130/85mmHg以下 用藥方法：輕、中型者從小劑量開始；可聯(lián)合使用藥物；盡可能選擇長(zhǎng)效制劑 高血壓急癥的處理：快速降壓（首選硝普鈉）；快速利尿；脫水劑的應(yīng)用；鎮(zhèn)靜、控制抽搐,.,152,護(hù)理,護(hù)理評(píng)估： 一般情況：年齡、職業(yè)、心理精神因素、飲食、生活方式等 癥狀：心、腦、腎、眼底損害的表現(xiàn)及程度 血壓的評(píng)估： 高血壓危重癥的評(píng)估： 護(hù)理診斷： 疼痛：頭痛：與血壓升高有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈、急性低血壓反應(yīng)、視力模糊、意識(shí)改變有關(guān) 潛在并發(fā)癥：高

54、血壓危重癥,.,153,頭痛的護(hù)理,評(píng)估病人頭痛的情況： 減輕引起或加重頭痛的因素：勞累、情緒激動(dòng)、精神緊張、吸煙、酗酒、環(huán)境嘈雜、不規(guī)律用藥等，均應(yīng)避免之 指導(dǎo)病人使用放松術(shù)：心理訓(xùn)練、音樂療法、氣功療法 用藥護(hù)理：利尿劑；-受體阻滯劑（心臟抑制作用、誘發(fā)哮喘、血糖降低和血脂升高等）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（頭暈、乏力、咳嗽、腎損害）,.,154,有受傷的危險(xiǎn)的護(hù)理,警惕急性低血壓反應(yīng)：容易發(fā)生的因素有 服用降壓藥后：立即平臥、取頭低足高位 體位突然改變：避免之 過熱的水洗澡或蒸汽浴：避免之 去除導(dǎo)致受傷的危險(xiǎn)因素、避免受傷： 易致受傷的因素有：劇烈運(yùn)動(dòng)、迅速改變體位、活動(dòng)場(chǎng)所光線暗淡、室內(nèi)障礙物、地板滑、廁所無扶手等 措施：上廁所或外出應(yīng)有陪伴，出現(xiàn)癥狀應(yīng)臥床休息，方便病人取物。,.,155,潛在并發(fā)癥的護(hù)理,避免危險(xiǎn)因素：情緒激動(dòng)、不規(guī)則用藥等 病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高、顱內(nèi)高壓、運(yùn)動(dòng)障礙等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生 高血壓危重癥的護(hù)理