1、.,心室除極波 Ventricular Depolarization Wave -及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,梓潼縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科 馮朝勤,.,.,.,.,心室除極產(chǎn)生QRS波 當(dāng)室上性激動抵達(dá)房室結(jié)后，經(jīng)希氏束下傳至束支。 心臟有兩條主要的束支，即左束支和右束支(圖241)。 正常情況下，左束支的激動比右束支略提前10ms到達(dá)心室，因此心室的激動首先從左心室開始。 早在20世紀(jì)70年代，人們就發(fā)現(xiàn)左心室激動從三個區(qū)域開始：前間隔、中間隔和后間隔，這是因為左束支的三個分支即左前分支、左中分支和左后分支正好支配這些區(qū)域。因此，有人又將室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)稱為四分支系統(tǒng)。左中分支可以單獨起源，也可以發(fā)自左前分支或左

2、后分支，甚至是左前分支和左后分支纖維的融合。,.,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),房室結(jié),結(jié)間束（前、中、后結(jié)間束）,竇房結(jié),.,第一步 室間隔除極,心室激動最初10ms：左前分支和左后分支的激動向量一前一后正好抵消，于是左束支激動的凈向量是由左中分支產(chǎn)生的，左心室的最初激動位于室間隔中部，方向指向右胸，面向V1V2導(dǎo)聯(lián)，因此，V1一V2導(dǎo)聯(lián)記錄到一個小的r波，同理，該激動向量背離V5V6導(dǎo)聯(lián)，故在這些導(dǎo)聯(lián)形成小q波。,.,第二步 左右心室除極,10ms以后：右束支下傳的激動抵達(dá)右心室，左、右心室同時除極，由于左心室室壁比右心室室壁厚，總的除極向量 指向左心室，該綜合向量背離V1V2導(dǎo)聯(lián)，產(chǎn)生負(fù)向的S波，面向V

3、5V6導(dǎo)聯(lián)，產(chǎn)生正向的R波；,.,V1,S 波,第三步 心室后壁基底部和室間隔基底部,最后，心室后壁基底部和室間隔基底部最后除極，終末除極方向指向左、后、上方，偶爾，右心室基底部、室上嵴和右側(cè)間隔基底部最后除極，此時終末除極向量指向右后上方。,.,1,1,2,2,3,1,2,3,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯( CRBBB),因為整個心室除極是從左至右、跨過室間隔，電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，因此QRS波增寬。 因心室除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常者有異，稱畸變。 除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路也不同，造成繼發(fā)性ST-T改變（T波與Q

4、RS波終末部方向相反）。,rSR,V1,希氏束,左束支,V5,.,第一步 室間隔除極,r波,q波,注：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左束支正常傳導(dǎo)：因此最初10ms初始除極并無改變，V1導(dǎo)聯(lián)形成r波，V5導(dǎo)聯(lián)形成q波。,正常情況下，左束支的激動比右束支略提前10ms到達(dá)心室，因此心室的激動首先從左心室開始。,.,第二步 左心室除極,V1,希氏束,右束支,左束支,R波,s波,左心室游離壁除極：形成一個向左后較大的向量，參與形成V1導(dǎo)聯(lián)的S波、V5導(dǎo)聯(lián)的R波，,.,第三步 右心室除極,R波,S 波,V1,希氏束,右束支,左束支,右心室除極：左心室激動開始穿室間隔激動右心室，最后是右心室游離壁和右側(cè)室間隔上

5、三分之二最后除極，是一個指向右前上的較大向量，形成V1導(dǎo)聯(lián)的R波和V5導(dǎo)聯(lián)的S波。,.,V1,間隔波,右室除極波,左室除極波,.,V1,V2,V3,V4,V5,V6,aVL,V5,V6,aVR,V1,V2,aVR、V1、V2 -右胸導(dǎo)聯(lián),aVL、V5、V6 -左胸導(dǎo)聯(lián),完全性右束支傳導(dǎo)阻滯： 右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波終末部向上。,.,.,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB),rS,rsR,V1,希氏束,左束支,V5,因為整個心室除極是從右至左、跨過室間隔，電激動在普通心肌上傳導(dǎo)，耗時多，因此QRS波增寬。 因心室除極線路與正常不同，故QRS波形態(tài)與正常者有異，稱畸變。 除極線路不同，導(dǎo)致復(fù)極線路也不同，

6、造成繼發(fā)性ST-T改變（T波與QRS波終末部方向相反）。,.,第一步 室間隔除極,* 除極自室間隔右側(cè)開始,往左側(cè)除極，與正常相反。因此，V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有一個q波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個r波。,r 波,q波,V5,.,第二步 右心室除極,s 波,V5,r 波,* 電指令先通過右束支使右心室先除極，同時部分室間隔除極。因此在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個r波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個s波。,.,第三步 左心室除極,R波,S 波,* 右心室除極后左室才開始除極，引起在V1、V2導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個S波， V5、V6導(dǎo)聯(lián)上產(chǎn)生一個R波（R波）,右心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波：呈QS型者占33、3%，呈rS型者占66、6%，遠(yuǎn)較前者多見。 完全性左束支阻滯時V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈QS型的原因是：完全性左束支阻滯時，中隔支自左后向右前的向量消失，加之室中隔自右向左的異常向量與右心室壁自左后向右前向量相互抵消所致。,.,V1,右室除極波,左室除極波,正常間隔波丟失,正常間隔波丟失,.,左束支阻滯下前間