1、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理,腦的高灌注 ?,目標動脈壓,頸動脈開放,1. 降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi) 2. 根據(jù)TCD 3. 適當?shù)难芑钚运幬铮?推薦藥物、受體阻滯劑 如拉貝洛爾 受體興奮劑可樂定等 4. 推薦滴定式治療方式，避免劇降 5. 兼顧重要器官的血供,高灌注綜合癥(CHS),流行病學(xué) 癥狀性CHS：0.3%1.2% 癥狀性和非癥狀CHS:0.2%18.9% 發(fā)病機制 狹窄遠端血管自動調(diào)節(jié)功能衰退 壓力感受性反射的破壞,CHS診斷標準,診斷標準： 同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動脈血流速度異常增高 血壓急劇升高 頭痛 局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫,CHS干預(yù)措施,術(shù)前評價CHS發(fā)生的危險性,1

2、,正確選擇麻醉方法和麻醉藥物,2,圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥,3,自由基清除劑依達拉奉,4,CHS干預(yù)措施,2,腦血管反應(yīng)性（CVR）,運用SPECT測量乙酰唑胺的CRV, 能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險。,Preoperative cerebrovascular reactivity to acetazolamide measured by brain perfusion SPECT predicts development of cerebral ischemic lesions caused by microemboli during car

3、otid endarterectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging DOI 10.1007/s00259-008-0886-y,CHS干預(yù)措施,2,自由基清除劑依達拉奉,拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴張藥使CHS進一步惡化。,British Journal of Anaesthesia 102 (4): 44252 (2009) doi:10.1093/bja/aep012 Advance Access publication February 20, 2009,主 訴,患者：男，55歲 主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時 一

4、過性意識喪失30分鐘,術(shù)前診斷,多發(fā)腦血管狹窄 短暫性腦缺血發(fā)作 多發(fā)腦梗塞 腎動脈狹窄 高血壓三級（極高危）,既往史,高血壓20年，最高160/110，平素 140/90,用藥不詳 七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥 無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史,TCD,1 雙側(cè)頸動脈顱外段狹窄 雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放 右后交通開放（前向后供血） 2 右側(cè)椎動脈狹窄 3 左側(cè)椎動脈流速減低，收縮見切跡顱外段病變,頸部超聲-1,雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)） 雙側(cè)頸總動脈遠端狹窄（小于50%） 右側(cè)頸內(nèi)動脈中段狹窄（7099%） 左側(cè)頸動脈球部狹窄（5069%） 左側(cè)頸內(nèi)動脈近段狹窄（7099%

5、）,頸部超聲-2,3.左側(cè)椎動脈管徑全程細流速減低伴收縮期切跡 4.右側(cè)椎動脈近段閉塞，遠段側(cè)枝供血 5.右側(cè)鎖骨下動脈狹窄（小于50%） 6.左側(cè)鎖骨下動脈狹窄（7099%）,血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography),右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段重度狹窄(約74%) 左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段閉塞 右側(cè)椎動脈閉塞 左側(cè)鎖骨下動脈重度狹窄(約80%) 左側(cè)椎動脈小腦后下動脈遠端閉塞,輔助檢查,EEG：竇性心率，ST-T改變 超聲心動圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運動異常 左室舒張功能減低 主動脈瓣鈣化伴返流（輕度） 主動脈竇輕度擴張 EF 70%,影像學(xué)檢查 - MRI,雙側(cè)

6、枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死 右小腦半球軟化灶 腦白質(zhì)變性 基底動脈、左側(cè)頸內(nèi)動脈血流信號異常,術(shù)前一天訪視,T：36.5 HR：80bpm BP: 左上肢140/110mmHg 右上肢130/100mmHg 體重:：75kg 神志清楚，言語流利 各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。,手術(shù)方式,左側(cè)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù),麻醉監(jiān)護,心電監(jiān)護、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 TCD監(jiān)測 雙側(cè)BIS監(jiān)測 經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測,麻醉誘導(dǎo),術(shù)前肌注阿托品0.5mg 麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3g/kg 維庫溴銨8mg 依托咪酯20mg,麻醉維持,給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入 間斷追加芬太尼與維庫溴銨 BIS數(shù)值維持在4060之間 PETCO2維持在3035之間,血壓維持,阻斷前血壓：160/95mmHg 阻斷中血壓：180/100mmHg 去阻斷血壓：140/80mmHg,TCD,阻斷：阻斷側(cè)大腦中動脈血流下20% 開放：血流最高增加到231% 降灌：局部按壓、降低外周血壓 （血流增加47%，腦血流平穩(wěn)）,T