1、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及處理,目 錄,阿片類藥物不良反應(yīng)的特點及處理方法 NSAIDs藥物不良反應(yīng)的特點及處理方法 輔助用藥的不良反應(yīng),阿片類藥物的不良反應(yīng),阿片類藥物的不良反應(yīng),常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大 積極預(yù)防性治療可減輕或避免阿片類藥物不良反應(yīng) 防治不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分,不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因 注重預(yù)防 從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法 合用對癥藥物：如緩瀉劑等 恰當(dāng)處理不良反應(yīng) 密切觀察病情變化 對少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時發(fā)現(xiàn)處理,最常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期 預(yù)防 多飲水、多食含纖維素的

2、食物，適當(dāng)活動 預(yù)防性給予緩瀉劑：適量番瀉葉、麻仁丸或便乃通等 治療 評估便秘原因及程度 根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥 重度便秘強瀉藥：硫酸鎂；比沙可啶；乳果糖 必要時灌腸 必要時減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,便 秘,原因 發(fā)生率30 服用阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致 一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受 鑒別 其他便秘、腦轉(zhuǎn)移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐,惡心、嘔吐,預(yù)防 初用阿片第1周內(nèi)，同時預(yù)防性使用胃復(fù)安 治療 輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時用止吐藥，必要時用HT3受體拮抗劑 持續(xù)1周：減少阿片藥物用量，換藥，或改給藥途徑,惡心、嘔吐,嗜睡及過度鎮(zhèn)靜

3、,原因 長期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn) 若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量 鑒別 鎮(zhèn)靜劑、高鈣血癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 預(yù)防 初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進行劑量調(diào)整 治療 減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑 必要時給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h,尿潴留,發(fā)生率低于5% 風(fēng)險因素 鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等 預(yù)防 避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，定時排尿（如4小時排尿一次） 治療 誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩 一次性導(dǎo)尿：后囑定時排尿,瘙 癢,預(yù)防 皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內(nèi)衣 治療 輕度：皮膚護理，

4、不需要全身用藥 嚴(yán)重：局部用藥（凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑） 全身用藥：H1受體拮抗劑抗組胺藥，如苯海拉明；托普帕敏；異丙嗪,眩 暈,預(yù)防 初次用阿片類藥劑量不宜過高 治療 輕度：數(shù)日后可能自行緩解 中重重：酌情減阿片類藥劑量；抗組胺，抗膽堿能或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海拉明或美克洛嗪）,精神錯亂及中樞神經(jīng)毒性反應(yīng),危險因素 老年人，腎功能不全 鑒別 高鈣血癥，精神類藥物 治療 避免使用哌替啶 減低阿片類藥物劑量 氟哌啶醇,呼吸抑制,危險因素 用藥過量，腎功不全 臨床表現(xiàn) R8次/分、潮氣量減少、潮式呼吸、紫紺、針尖樣瞳孔、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過緩和低血壓 嚴(yán)重時呼吸暫停、深昏迷

5、、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡,呼吸抑制,解救治療 建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣 呼吸復(fù)蘇 使用阿片拮抗劑 納絡(luò)酮0.4mgNS10ml IV慢(呼吸次數(shù)：8次/分） 應(yīng)注意阿片控緩片體內(nèi)持續(xù)釋放問題,阿片藥物濫用,藥物濫用 具有精神作用、依賴作用、引發(fā)自殺企圖或行為的藥物在非醫(yī)療情況下的使用 DAWN系統(tǒng)調(diào)查顯示： 合理醫(yī)療用藥不增加阿片類藥物濫用風(fēng)險,關(guān)于阿片類藥的“成癮性”,耐藥性,定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時間縮短，此時，需逐漸增加劑量或縮短給藥時間，才能維持其治療效果 耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用,軀體依賴,軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥

6、一段時間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀 很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀 身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強阿片類藥物,成 癮(心理依賴),其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達到“欣快感”，這種對藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用 對心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護人員未合理使用阿片藥物的重要原因 大量國內(nèi)外臨床實踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見,WHO 1996,luturrist 1989,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033% -Porter J, Ji

7、ck H,1980 24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. -Friedman DP, 1990,為什么癌癥患者按三階梯原則治療不易成癮,循證醫(yī)學(xué)的實證 患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄” 口服控緩釋片劑或其他無創(chuàng)性給藥可避免瞬間血液濃度高峰的形成 適時的劑量調(diào)整和嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)監(jiān)護,阿片類藥物的不良反應(yīng),綜上所述 阿片類藥不良反應(yīng)除便秘外，大多是暫時可耐受的 避免阿片類藥血藥峰值濃度過高可預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng) 不良反應(yīng)嚴(yán)重時，可考慮換藥或改變給藥途徑,NSAIDs的不良反應(yīng),NSAIDs的不良反應(yīng),NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱

8、，有劑量封頂效應(yīng) 長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應(yīng) 常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性,NSAIDs的不良反應(yīng),高?；颊撸?老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量、肝腎功能不全、長期大劑量使用NSAIDs FDA統(tǒng)計NSAIDs發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險 長期用藥3個月：1%-2% 1年：2%-5%,NSAIDs的不良反應(yīng),預(yù)防措施 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锓N類 長期用藥控制用藥劑量 聯(lián)合用藥預(yù)防消化道潰瘍 抗酸劑、H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑等藥物 注意合并癥對用藥的影響 低血容量、低白蛋白血癥,NSAIDs的不良反應(yīng),對血小板功能的影響,NSAIDs的不良反應(yīng),胃、十二指腸

9、毒性,NSAIDs的不良反應(yīng),濫用問題 NSAIDs常用，容易非處方獲取，因此濫用相對較多 占藥物濫用人數(shù)的8.6%（阿片類藥物濫用占3.8%）,輔助藥物的不良反應(yīng),輔助藥物的不良反應(yīng),抗抑郁藥 不良反應(yīng)：口干、便秘、視物模糊、排尿困難、尿潴留、 震顫或癲癇發(fā)作等 禁 忌：嚴(yán)重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、 前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦 禁與單胺氧化酶抑制劑合用,輔助藥物的不良反應(yīng),抗驚厥藥 不良反應(yīng)：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共計失調(diào)、 嗜睡、疲勞、復(fù)視、眩暈、失眠、精神異常、 低鈉血癥、皮疹、白細(xì)胞減少及肝損害等 禁 忌：孕婦、嚴(yán)重心血管功能異常、糖尿病及過敏 注 意：長期用藥定期檢查血象及電解質(zhì),輔助藥物的不良反應(yīng),皮質(zhì)激素類藥 不良反應(yīng)：醫(yī)源性庫欣綜合征、出血傾向、痤瘡、骨質(zhì)疏松 肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、激動 欣快感、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁等 禁 忌：消化道潰瘍、血栓性靜脈炎、嚴(yán)重精神病、 活動性TB，嚴(yán)重高血壓，病毒、細(xì)菌、真菌感染 未控，妊娠或哺乳期,輔助藥物的不良反應(yīng),雙磷酸鹽類 不良反應(yīng)：輕度惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、感冒樣發(fā) 熱、腎功能損傷 慎 用：腎功能不全，妊娠和哺乳期 注 意：靜脈用藥量過高或速度過快可能損傷腎功 用藥劑量過高可能導(dǎo)致低鈣血癥，與牛奶、抗酸 藥和二價陽離子藥同時使用會減低藥效，